長(zhǎng)期護(hù)理保障制度改革的成效、困境及路徑

李秭蒽

（湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

我國(guó)老年人的健康狀況不容樂觀，超過1.8億老年人患有慢性病，現(xiàn)階段老年人群照護(hù)服務(wù)需求總量持續(xù)增加，根據(jù)中國(guó)老齡協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)，到2035年我國(guó)需撫養(yǎng)的老年人比例可能達(dá)到50%，2050年甚至?xí)^67.9%。當(dāng)前我國(guó)面臨著家庭照護(hù)服務(wù)人員短缺，老年人群的照護(hù)需求難以得到滿足，并且長(zhǎng)期護(hù)理所需經(jīng)費(fèi)較高，個(gè)人很多情況下負(fù)擔(dān)不起所需費(fèi)用的困境。為保障老年人群享有長(zhǎng)期護(hù)理的權(quán)利，基于平等原則與補(bǔ)充性原則，在我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將成為下階段照護(hù)服務(wù)的強(qiáng)力支持，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及老年人群最實(shí)際的需要，對(duì)老年人給予基本生活、醫(yī)療、居住或者其他救助，依靠長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供有效的護(hù)理保障或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，將使得失能、半失能老年人家庭得以維系生活[1]。

1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革探索歷程及成效

1.1 制度的發(fā)端

我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的共識(shí)，最早形成于“十二五”時(shí)期，在此期間《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》進(jìn)行了修訂，從法律層面為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的正當(dāng)性與必要性提供了依據(jù)。到了“十三五”時(shí)期，相關(guān)政策明確指出我國(guó)需構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，如“十三五”規(guī)劃綱要中提出現(xiàn)階段我國(guó)可以探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，并可以開展相應(yīng)的試點(diǎn)工作；《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出我國(guó)可發(fā)展多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障；《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中指出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、重度殘疾護(hù)理補(bǔ)貼以及失能困難老人護(hù)理補(bǔ)貼等應(yīng)做到相互銜接，提高資源利用率；《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中提到保障老年人長(zhǎng)期護(hù)理的基本需求，探索更多形式的保險(xiǎn)籌資，鼓勵(lì)老年人群投保商業(yè)型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品[2]。

1.2 試點(diǎn)的探索

2016年我國(guó)在35個(gè)大中小城市開啟長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。一是制度體系方面。較為完善的制度體系是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的前提，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及服務(wù)供給、鑒定評(píng)估、經(jīng)辦管理等各專業(yè)領(lǐng)域，各領(lǐng)域間實(shí)際上千差萬(wàn)別，對(duì)此需分別制定相應(yīng)的專項(xiàng)管理制度，規(guī)范各專業(yè)領(lǐng)域的管理，才能使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度得以在各試點(diǎn)運(yùn)行，是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行的前提。第一批35個(gè)試點(diǎn)城市建立的制度體系基本上包括實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦管理辦法、失能評(píng)估管理辦法、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法、服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理辦法等方面，較為完善的囊括了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理應(yīng)有的各個(gè)方面[3]。二是運(yùn)營(yíng)內(nèi)容。較為翔實(shí)的運(yùn)營(yíng)內(nèi)容是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的基礎(chǔ)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)內(nèi)容主要涉及日常鑒定評(píng)估、服務(wù)管理以及費(fèi)用結(jié)算等方面，35個(gè)試點(diǎn)城市絕大多數(shù)采取的是由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)辦管理，負(fù)責(zé)日常運(yùn)營(yíng)，參保人提交申請(qǐng)后由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行受理、審核、評(píng)估，對(duì)符合要求的人群提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，并結(jié)算相應(yīng)的費(fèi)用。而主管機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)制度建立與監(jiān)督管理，真正實(shí)現(xiàn)了“政企結(jié)合，官辦分離”的合作模式[4]。

1.3 試點(diǎn)改革推進(jìn)及成效

2020年，國(guó)家在原有35個(gè)試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市范圍，在湘潭市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，湘潭市常住人口中，60歲以上人口為59.79萬(wàn)人，占比21.93%，65歲以上人口為46.04萬(wàn)人，占比16.89%，說明湘潭老齡化較為嚴(yán)重?！秶?guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》發(fā)布后，湘潭市迅速響應(yīng)，于2020年12月10日發(fā)布了《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）。湘潭試點(diǎn)在第一批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，旨在滿足重度失能人群的基本護(hù)理需求，建立與湘潭老齡化進(jìn)程以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展相互協(xié)調(diào)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

1.3.1 更為完善的制度體系加速長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)落地

湘潭于2020年發(fā)布《實(shí)施方案》后，2021年年初又發(fā)布了《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》，并在試點(diǎn)過程中不斷制定和完善相關(guān)配套的各專項(xiàng)管理辦法（如表1），現(xiàn)階段已制定包括失能評(píng)定管理辦法、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法、護(hù)理服務(wù)管理辦法。更為完善的管理制度加速了湘潭長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的落地，雖然結(jié)算管理、經(jīng)辦管理制度還未落地，但是湘潭試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的內(nèi)在體現(xiàn)較為完善。

表1 湘潭市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系

1.3.2 多元化籌資制度助推長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)持續(xù)運(yùn)行

雖然我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度還在初期探索階段，但是《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)中明確指出要建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，因此包括湘潭在內(nèi)的試點(diǎn)城市采用的籌資角度類似于國(guó)際上普遍采用的長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)保障形式，即地方政府制定政策，由個(gè)人、企業(yè)、政府共同籌資來分擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。而籌資渠道，前期啟動(dòng)階段湘潭采取單一籌資模式從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)一次性啟動(dòng)資金，后續(xù)則采用的是多元籌資模式。該種模式下，建立了以用人單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼和社會(huì)互助相結(jié)合的多元化籌資模式，為失能人群提供長(zhǎng)期護(hù)理保障[5]?；I資來源方面，湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按年度進(jìn)行籌資，由單位和個(gè)人按照比例進(jìn)行分擔(dān)，啟動(dòng)階段從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性劃撥500萬(wàn)元作為啟動(dòng)資金，不增加單位負(fù)擔(dān)，上述資金使用完畢后，將開始從單位繳納的職工醫(yī)療保障保險(xiǎn)中劃扣相應(yīng)比例費(fèi)用，個(gè)人部分也由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳?；I資標(biāo)準(zhǔn)方面，湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依據(jù)不同職工類型實(shí)行不同繳費(fèi)比例。在職職工：用人單位繳費(fèi)部分以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按0.12%的費(fèi)率繳納；個(gè)人部分以個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按0.12%的費(fèi)率由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳，無(wú)個(gè)人賬戶的，由其用人單位代扣代繳。退休人員：有個(gè)人賬戶的，以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù)，按0.24%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中代扣代繳；無(wú)個(gè)人賬戶的，以上年度湖南省企業(yè)職工平均養(yǎng)老金為基數(shù)，按0.24%的費(fèi)率由個(gè)人自行繳納。靈活就業(yè)人員：以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，按0.24%的費(fèi)率由個(gè)人自行繳納。對(duì)比其他試點(diǎn)城市，青島、廣州、長(zhǎng)春三個(gè)試點(diǎn)主要依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的單一籌資模式，其他各試點(diǎn)城市基本采用多元籌資模式，并且籌資標(biāo)準(zhǔn)也根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況有所不同（如表2）。通過與其他試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，湘潭試點(diǎn)在上述試點(diǎn)城市中的繳費(fèi)基數(shù)較低，這樣將導(dǎo)致其長(zhǎng)期護(hù)理保障程度有限。

表2 部分試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

1.3.3 因地制宜的參保制度進(jìn)一步優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)

一是參保范圍方面。從已開展試點(diǎn)工作地區(qū)可知，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保范圍一般分為四類：城鄉(xiāng)全覆蓋、城鎮(zhèn)全覆蓋、職工全覆蓋但居民部分覆蓋、職工全覆蓋[6]。湘潭采用的是第四種模式——職工全覆蓋，即為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員，在湘潭市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，后續(xù)可綜合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力等放寬至城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。二是保障范圍。保障范圍其實(shí)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付的條件，合理的保障范圍直接影響該政策能否得以持續(xù)，并產(chǎn)生效果?？上硎芟嫣堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的為重度失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的人員，截至2021年4月湘潭市共有151名參保人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇保障范圍。三是給付形式方面。目前，湘潭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，包括基本生活照料費(fèi)及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)。根據(jù)護(hù)理服務(wù)形式區(qū)分支付標(biāo)準(zhǔn)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為100元/（人·天），一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為80元/（人·天），由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，其限額為50元/（人·天），由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，其限額為40元/（人·天），由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人支付20%。待遇保障對(duì)象因特殊情況需要在異地長(zhǎng)期居住的，按規(guī)定給予20元/（人·天）的小額補(bǔ)助。

1.3.4 專業(yè)化評(píng)估制度彌補(bǔ)失能標(biāo)準(zhǔn)缺失的不足

由于我國(guó)尚未建立統(tǒng)一的失能評(píng)估鑒定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但湘潭根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定了《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），成立了由醫(yī)保局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)健委聯(lián)合組成的失能評(píng)定委員會(huì)，以便于對(duì)失能進(jìn)行評(píng)定管理?！掇k法》中指出按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》對(duì)申請(qǐng)人能力進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)低于40分即為重度失能。截至2021年2月，湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)申報(bào)共設(shè)6個(gè)網(wǎng)點(diǎn)線下申請(qǐng)，申請(qǐng)人也可通過線上進(jìn)行申請(qǐng)。同時(shí)，湘潭市已從臨床一線的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)專家和相關(guān)工作人員中，甄選出160余名專業(yè)能力突出的評(píng)估專家和評(píng)估員，建立了湘潭市失能評(píng)定評(píng)估專家?guī)旌驮u(píng)估員庫(kù)。其他部分試點(diǎn)地區(qū)涉及多部門管理，失能標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)劃分為不同等級(jí)，評(píng)定機(jī)構(gòu)多為醫(yī)療、司法鑒定機(jī)構(gòu)等（如表3）。對(duì)比其他試點(diǎn)城市，湘潭試點(diǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單，未進(jìn)一步細(xì)化，可能導(dǎo)致護(hù)理保險(xiǎn)保障門檻較高。

表3 部分試點(diǎn)地區(qū)失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)制度與需求評(píng)估認(rèn)定機(jī)構(gòu)

1.3.5 完善的服務(wù)制度擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)范圍

湘潭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)制度較為完善，具體分為服務(wù)機(jī)構(gòu)管理制度和護(hù)理服務(wù)管理制度。一是服務(wù)機(jī)構(gòu)管理制度。湘潭護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分為三類，分別為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、上門護(hù)理機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件為依法成立，正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月以上，全國(guó)連鎖機(jī)構(gòu)可放寬至1個(gè)月以上，服務(wù)對(duì)象不少于10人。二是護(hù)理服務(wù)管理制度。針對(duì)為待遇保障對(duì)象提供的護(hù)理服務(wù)，全市建立統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目范圍包括三大類共計(jì)48項(xiàng)，分別為基本生活照料25項(xiàng)、醫(yī)療護(hù)理15項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練8項(xiàng)，由具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員按規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理服務(wù)。截至4月，湘潭已確定14家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將為全市重度失能參保人員提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)8家、上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)2家。

1.3.6 “互聯(lián)網(wǎng)+”信息化管理便民利民

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)湘潭試點(diǎn)可在網(wǎng)上申報(bào)受理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和服務(wù)監(jiān)控等，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他政府職能部門的信息互通，滿足現(xiàn)代信息化發(fā)展的要求，也更加便民利民。

2 湘潭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要不足

2.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)法律法規(guī)保障不足——缺失專門法律法規(guī)

首先，我國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度無(wú)專門的法律法規(guī)。現(xiàn)階段，除開展試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見外，我國(guó)未就長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度制定專門的法律，這一缺陷使得該制度無(wú)法可依[7]。其次，我國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)內(nèi)容無(wú)專項(xiàng)法律法規(guī)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)的經(jīng)辦管理、失能評(píng)估管理、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理等內(nèi)容均尚無(wú)立法層面的規(guī)定，造成了一些亂象的出現(xiàn)，并且各試點(diǎn)城市在制定實(shí)施細(xì)則和專項(xiàng)管理制度時(shí)無(wú)法可依，易發(fā)生失能人員權(quán)益受到侵害卻無(wú)法得到有效救濟(jì)，也不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行[8]。

2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度內(nèi)在體系不足——缺失部分專項(xiàng)管理制度

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系一般包含實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則、經(jīng)辦管理、失能評(píng)估管理、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理等方面，各試點(diǎn)城市需要通過對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各專項(xiàng)領(lǐng)域在實(shí)施方案和實(shí)施細(xì)則的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確和規(guī)范，才能減少實(shí)施過程中可能產(chǎn)生的障礙。湘潭試點(diǎn)目前已制定了多項(xiàng)專項(xiàng)管理制度，制度體系較為健全，但專項(xiàng)管理制度仍有缺失，如經(jīng)辦管理、結(jié)算管理制度暫未完成制定[9]，易引起某些管理問題，例如保險(xiǎn)公司為商業(yè)性質(zhì)的營(yíng)利性企業(yè)，經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量等需要專門的經(jīng)辦管理辦法進(jìn)行約束，以避免出現(xiàn)經(jīng)辦亂象等情況。一是經(jīng)辦管理制度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式一般情況下分為政府機(jī)構(gòu)完全負(fù)責(zé)各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)、政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)辦兩種模式。政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)辦屬于“管辦分離”的模式，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)能力，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳、失能評(píng)定申請(qǐng)的受理、組織評(píng)估、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理等進(jìn)行經(jīng)辦，而政府機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)、效率、管理等方面，提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量[10]。湘潭試點(diǎn)目前具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)采用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公開招標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)的模式。二是結(jié)算制度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的保險(xiǎn)費(fèi)一般情況下分為兩種結(jié)算方式：一種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算費(fèi)用，另一種則是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人進(jìn)行直接補(bǔ)貼。湘潭目前采取的是由經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司直接與護(hù)理機(jī)構(gòu)定期結(jié)算費(fèi)用的方式。

2.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度內(nèi)容不足——評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)不健全

一是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較為單一。由于我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理工作正處于探索時(shí)期，在全國(guó)范圍內(nèi)未制定統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，各試點(diǎn)城市一般情況下采用的是國(guó)際上廣泛使用的《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定表）。該表評(píng)定指數(shù)等級(jí)較少，評(píng)定結(jié)果為15分和40分的人員服務(wù)待遇相同，這讓分?jǐn)?shù)較高本應(yīng)享受更好護(hù)理服務(wù)的人員未能獲得相應(yīng)的服務(wù)，而分?jǐn)?shù)較低的人員卻獲得了高于其失能情況的護(hù)理服務(wù)，造成了護(hù)理資源配置不當(dāng)[11]。根據(jù)《辦法》，“分?jǐn)?shù)低于40分即為重度失能”，未細(xì)化失能人員等級(jí)，并根據(jù)不同等級(jí)的失能人員情況提供不同類別的服務(wù)。二是參保范圍較窄。湘潭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)目前的參保人群為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員，未覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。并且城鎮(zhèn)參保人員僅適用于重度失能人員，而較重失能人員、輕度失能人員以及失智人群未參保。三是籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏細(xì)化。根據(jù)《實(shí)施方案》，湘潭市職工、退休人員、靈活就業(yè)人士長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率均為0.24%，未細(xì)化各類人員的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但上述人員的經(jīng)濟(jì)條件是各不相同的，以一類費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資不免造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的推廣應(yīng)用。

3 完善湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度具體路徑

3.1 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的法律體系

一是在國(guó)家層面建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度法律體系。以《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》為基礎(chǔ)，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中，在法律層面上明確其地位；制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度條例，將《中華人民共和國(guó)憲法》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)涵體現(xiàn)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度法律法規(guī)之中；并為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建立各類專項(xiàng)法律，就長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度體系內(nèi)的經(jīng)辦管理、失能評(píng)估管理等，建立專項(xiàng)法律，明確各項(xiàng)法律責(zé)任，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的法律體系[12]。二是在湘潭試點(diǎn)完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度內(nèi)在體系。出臺(tái)經(jīng)辦管理、結(jié)算管理制度，不斷完善湘潭長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度內(nèi)在體系。

3.2 完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容

首先應(yīng)規(guī)范失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的失能評(píng)定量表；然后細(xì)化籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)能力的人群，在其力所能及的范圍內(nèi)籌集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金；同時(shí)應(yīng)擴(kuò)大參保范圍，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍下沉至農(nóng)村，并且考慮將半失能、輕度失能以及失智人群納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍[13]。

3.3 逐步引入商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，為社會(huì)型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供補(bǔ)充

《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》中談到“把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用”“創(chuàng)新養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，為不同群體提供個(gè)性化、差異化的養(yǎng)老保障”；《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》也提到鼓勵(lì)開發(fā)商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)來滿足老年人群不同層次的長(zhǎng)期護(hù)理需求；同時(shí)，《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中提到鼓勵(lì)發(fā)展多種形式的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司深入?yún)⑴c各類醫(yī)保經(jīng)辦，擴(kuò)大經(jīng)辦服務(wù)覆蓋范圍，提升管理效率。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)歸根結(jié)底是與養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展相協(xié)同的，對(duì)此，為更好地帶動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，在現(xiàn)有社會(huì)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，引入商業(yè)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，作為社會(huì)型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的補(bǔ)充，以市場(chǎng)機(jī)制調(diào)解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的快速發(fā)展，使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)更滿足當(dāng)下智能化、信息化、個(gè)性化的需求。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司本身就是社會(huì)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其較為熟悉長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，商業(yè)型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的加入，能更好地釋放長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的潛力[14-15]。

全覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容需要逐步統(tǒng)一，但目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)還處于初級(jí)階段，國(guó)家在頂層設(shè)計(jì)層面為試點(diǎn)實(shí)踐預(yù)留了較多的空間，從不同試點(diǎn)城市的具體政策上可以看出各地區(qū)的制度內(nèi)容差別較大，各方面制度均未統(tǒng)一，為此我國(guó)需要對(duì)各地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上逐步建立統(tǒng)一的覆蓋全國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。