老年患者胸腔鏡手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留影響因素分析

萬小卿

(1.南京市胸科醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇南京 210029)

胸腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野寬闊、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得一定進(jìn)展[1]。研究顯示，無論是傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，均可能使機(jī)體處于應(yīng)激水平，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，降低患者胃儲(chǔ)備功能，進(jìn)而降低其營養(yǎng)攝入能力[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡術(shù)后營養(yǎng)攝入能力下降常導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，故對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者給予有效腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)改善機(jī)體營養(yǎng)、促進(jìn)患者胃腸功能、改善其免疫力具有重要意義[3]。但術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以胃潴留最為常見，且對(duì)老年患者身心健康更易造成嚴(yán)重影響，故探尋腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素至關(guān)重要。基于此，本研究對(duì)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素進(jìn)行分析，以期在臨床中針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行有效干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并回顧性分析2017年6月至2019年6月在我院行胸腔鏡手術(shù)的98例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；②臨床資料均完整且影像學(xué)資料清晰；③患者年齡60～75歲；④患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并血液系統(tǒng)疾??；③伴嚴(yán)重感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；④合并凝血功能障礙；⑤伴甲狀腺功能異常者；⑥惡性腫瘤的患者。共98例患者納入本研究，其中男55例，女43例，年齡60～75歲，體重45～79 kg。原發(fā)疾病：食管破裂35例，食管穿孔28例，食道閉鎖21例，乳糜胸14例。所有患者行胸腔鏡手術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)方法

所有患者均給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)，主要為水、植物油、維生素、礦物質(zhì)、麥芽糊精及微量元素等。術(shù)后第1 d即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者取平臥位，清潔一側(cè)鼻腔，鼻飼前將患者床頭抬高30°～45°，并將營養(yǎng)液進(jìn)行預(yù)熱，溫度為38°～40℃，避免發(fā)生嗆咳及反流。初始劑量為500 ml，輸注速度設(shè)為40 ml/h，根據(jù)患者具體耐受情況調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度，后期可將營養(yǎng)液調(diào)整至1000～1500 ml，輸注速度為50～75 ml/h。危重癥患者每4 h回抽胃內(nèi)容物，并用20 ml溫開水進(jìn)行沖洗。

1.2.2 資料采集

設(shè)計(jì)基線資料表格，仔細(xì)查閱并記錄患者相關(guān)基線資料，主要包括：①患者基本信息；②疾病史及合并癥，包括高血壓[4]、糖尿病[5]、冠心病[6]、便秘病史、肺部感染等； ③住院治療情況： 是否接受機(jī)械通氣、 肌松劑、 相關(guān)受體拮抗劑治療，期間是否出現(xiàn)腸鳴音減弱(腸鳴音<4次/min)、亞低溫(體溫<34℃)、 電解質(zhì)紊亂等； ④實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)： 采集患者清晨空腹靜脈血3～4 ml，檢測(cè)患者是否存在低血鉀 (血清鉀<3.5 mmol/L)、 低血鈉(血清鈉<135 mmol/L)。

1.3 胃潴留標(biāo)準(zhǔn)[7]

予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中密切檢查其胃殘余量，當(dāng)鼻飼SP 4～6 h后，經(jīng)胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)殘留量超過200 ml或見上腹膨隆，以及營養(yǎng)液出現(xiàn)反流情況，聽診可聞及腸鳴音減弱或者亢進(jìn)，觸診中上腹壓疼痛，且伴有飽脹感，提示胃潴留存在。一旦確診胃潴留，應(yīng)立即調(diào)整營養(yǎng)液輸注的量及輸注速度，必要時(shí)停止輸液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后胃潴留

術(shù)后發(fā)生胃潴留28例(胃潴留組)，其中男性15例，女性13例；年齡60～75歲，體重47～78 kg；其原發(fā)病為： 食管破裂11例， 食管穿孔7例， 食道閉鎖6例，乳糜胸4例。無潴留組70例，其中男性40例，女性30例； 年齡61～75歲， 體重45～79 kg；其原發(fā)病為：食管破裂24例，食管穿孔21例， 食道閉鎖15例，乳糜胸10例。兩組患者性別、年齡、體重、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 老年患者胸腔鏡術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留單因素分析

2.2 單因素分析

術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留單因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、肺部感染、是否接受機(jī)械通氣治療、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂及低血鉀均是老年患者胸腔鏡手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析顯示的影響因素納為自變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值(糖尿病：1=有，0=無；肺部感染：1=有，0=無；機(jī)械通氣治療：1=是，0=否；期間腸鳴音減弱：1=有，0=無；電解質(zhì)紊亂：1=有，0=無；低血鉀：1=有，0=無)，并將是否并發(fā)胃潴留作為因變量，經(jīng)多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、肺部感染、行機(jī)械通氣治療、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂、低血鉀均是引起老年患者胸腔鏡手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 老年患者胸腔鏡術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留多因素分析

3 討 論

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用[8]。但術(shù)后患者常發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，處于高代謝狀態(tài)，對(duì)能量及營養(yǎng)需求量增加，常規(guī)營養(yǎng)方式并不能滿足患者需求，故給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持十分重要。研究顯示，給予老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少患者蛋白質(zhì)丟失，滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)需求，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸激素的釋放，利于改善患者腸黏膜屏障功能，進(jìn)而提高生存率，改善患者生活質(zhì)量[9]。但腸內(nèi)營養(yǎng)患者常常存在腹瀉、腹痛、反流及胃潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中胃潴留最為常見，對(duì)老年患者生存質(zhì)量造成影響[10]。故探究老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素至關(guān)重要。

以往有研究顯示，患者年齡、基礎(chǔ)疾病及低血壓等均可能是誘發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素，隨著患者年齡越大，其代謝能力減弱，且疾病較多，胃腸功能受到一定損害，故老年患者并發(fā)胃潴留的可能性更大[11]。低血壓或者休克患者的胃腸局部血流量相對(duì)于全身血流量變化較為明顯，使得患者腸缺血或缺氧，導(dǎo)致其再灌注性損傷嚴(yán)重，增加胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)論仍需臨床進(jìn)一步證實(shí)[12]。本研究結(jié)果中，98例患者胃潴留發(fā)生率為28.57%，提示胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)均存在一定程度消化道障礙，常表現(xiàn)為胃潴留、胃排空時(shí)間延長等。本研究中患者胃潴留發(fā)生率略高于王翠娥等[13]相關(guān)研究，分析其原因可能與納入樣本量及疾病種類、發(fā)展程度等有關(guān)。

本研究采用單因素與非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析對(duì)多項(xiàng)可能因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，糖尿病、肺部感染、行機(jī)械通氣、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂及低血鉀均可能是誘發(fā)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素。分析其原因可能為：①糖尿?。禾悄虿』颊叱４嬖谝葝u素抵抗，當(dāng)血糖水平升高，可以通過松弛胃近端，損傷迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)，降低患者胃竇動(dòng)力，增加其獨(dú)立的幽門活動(dòng)，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，延遲胃排空時(shí)間，進(jìn)而加大胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，臨床針對(duì)該類患者需采用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，控制輸注速度，嚴(yán)格控制患者血糖水平。②合并肺部感染：合并肺部感染患者經(jīng)長期抗感染及激素治療，加之長期營養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫力下降，術(shù)后容易增加肺部感染的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致胃腸功能障礙，進(jìn)而引起胃潴留，因此臨床對(duì)于合并肺部感染患者可考慮24 h后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。③行機(jī)械通氣治療：機(jī)械通氣氣囊不存在完全封閉氣道，部分氣體可能會(huì)漏入患者胃部，進(jìn)而出現(xiàn)胃脹氣，降低胃張力；此外，在呼吸末正壓通氣時(shí)會(huì)增加胸腔壓力，減少患者心排出量，導(dǎo)致低血壓，進(jìn)而引起胃潴留[16]。④期間腸鳴音減弱：腸鳴音是預(yù)測(cè)患者胃腸功能良好的重要標(biāo)志，期間腸鳴音減弱提示患者胃運(yùn)動(dòng)功能下降，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)胃潴留，故護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，給予充分評(píng)估，降低胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。⑤電解質(zhì)紊亂、低血鉀：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)低血鉀時(shí)，平滑肌細(xì)胞內(nèi)外離子的濃度差可能會(huì)導(dǎo)致平滑肌遞質(zhì)傳遞受到阻礙，降低胃腸蠕動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)胃潴留[18]，臨床需重點(diǎn)關(guān)注并給予相應(yīng)干預(yù)措施。電解質(zhì)紊亂患者一般保持應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體外周血內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，容易產(chǎn)生尿潴留，故臨床需時(shí)刻關(guān)注患者病情，做到精準(zhǔn)治療及護(hù)理。此外，對(duì)于年齡超過60歲的老年患者，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)需減慢輸注速度，必要時(shí)給予低壓灌腸，避免負(fù)荷過大；同時(shí)對(duì)患者心理進(jìn)行輔導(dǎo)，盡快恢復(fù)其胃腸功能，降低胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，有部分胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)后易發(fā)生便秘、腸脹氣等并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定影響，但本研究受樣本量、病歷資料納入及排除標(biāo)準(zhǔn)等影響，未將其作為主要因素分析，考慮未來可進(jìn)一步探究胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)便秘、腸脹氣等的影響因素，為提高胸腔鏡手術(shù)患者生活質(zhì)量提供參考。

綜上所述，糖尿病、肺部感染、行機(jī)械通氣治療、期間腸鳴音減弱、電解質(zhì)紊亂以及低血鉀均可能是誘發(fā)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留的影響因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注并予以相應(yīng)干預(yù)措施。