兩步吸除法在LASEK手術中的應用

尹智堅，李才銳，吳興林，孫若梅

(大理大學第一附屬醫(yī)院眼科，云南大理 671000)

目前屈光不正手術的主流仍然是激光角膜矯正手術，其中準分子激光上皮下角膜磨鑲術(laser subepithelial keratomileusis， LASEK)是臨床最經典的手術之一[1]，其優(yōu)點為無瓣并發(fā)癥，避免了LASIK術后醫(yī)源性角膜擴張的風險，但存在術后疼痛，視力恢復慢，容易引發(fā)HAZE等缺點而限制了手術的發(fā)展及推廣，如何減輕術后疼痛及減少HAZE形成是目前臨床上需要解決的關鍵問題[2]。屈光手術醫(yī)生為改進去除角膜上皮的方法進行了多種嘗試，但仍未取得理想的效果。為比較傳統(tǒng)直接吸除乙醇法和分步吸除乙醇制作上皮瓣的臨床效果，本文回顧性分析2018年1月至2020年1月在我科行LASEK手術患者的臨床資料，報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年1月在我院眼科行LASEK手術治療的屈光不正患者120例(240眼)，同一患者雙眼按術中吸除乙醇方式的不同分為兩組：直接吸除法組120例120眼， 等效球鏡-4.50±0.50D，角膜厚度(510±13.42)μm；兩步吸除法組120例120眼，等效球鏡-4.53±0.56D，角膜厚度(511±14.64)um?；颊哐鄄壳闆r均符合LASEK手術適應證。兩組等效球鏡度數(shù)、角膜厚度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經過本院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽訂患者知情同意書。

1.2 手術方法

應用滅菌注射用水將95%乙醇溶液稀釋至20%乙醇溶液，8.5#酒精罩以瞳孔中央為中心固定，將稀釋的乙醇溶液注入酒精罩。待乙醇溶液完全浸泡角膜后，直接吸除法組浸泡15 s后吸除乙醇溶液，兩步吸除法組完全浸泡角膜3 s后吸除角膜中央乙醇溶液，余液待15 s后完全吸除。沖洗殘余乙醇溶液后，用上皮刮刀制作一直徑約8.5 mm上皮瓣并去除，激光光區(qū)為6.5 mm，激光完成后沖洗角膜切削面并放置角膜繃帶鏡，5～7 d后裂隙燈檢查角膜上皮愈合后取出角膜繃帶鏡。所有手術均由同一醫(yī)師完成。

1.3 術后給藥

兩組患者均按照相同方案給藥： 左氧氟沙星眼液， 4次/d， 持續(xù)1周； 妥布霉素地塞米松眼液， 4次/d，持續(xù)1周；小牛血去蛋白眼用凝膠，4次/d，持續(xù)1周；術后第1周給予氟米龍眼液，4次/d，每月減量1次，持續(xù)4個月；術后1周給予聚乙二醇眼液，4次/d，持續(xù)6個月。

1.4 觀察指標

術后1、2、3天分別觀察患者眼部疼痛評分[3]： 0分為無疼痛， 1分為不適， 2分為輕度疼痛， 3分為中度疼痛，4分為嚴重疼痛，5分為疼痛無法忍受。術后5～7天裂隙燈下觀察角膜上皮愈合情況。術后1周、 1、 3個月分別觀察患者裸眼視力、 角膜HAZE情況。HAZE分級方法：0級為角膜透明；0.5級為斜照法可見輕度混濁；1級為裂隙燈顯微鏡下可見角膜混濁，不影響虹膜紋理觀察；2級為輕度影響虹膜紋理觀察；3級和4級為影響虹膜紋理及晶狀體觀察[4]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 眼部疼痛評分

兩組術后第1、 2、 3天眼部疼痛評分見表1。術后第1天及第2天眼部疼痛評分比較， 兩步吸除組均低于直接吸除組， 差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后第3 d兩組眼部疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后眼部疼痛評分比較分)

2.2 裸眼視力

術后兩組裸眼視力(UCVA)見表2。術后1周、1個月及3個月兩組裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表2 兩組術后UCVA比較

2.3 角膜上皮愈合時間及HAZE發(fā)生率

兩組術后上皮愈合時間及HAZE情況見表3。直接吸除組和兩步吸除組上皮愈合時間分別為(4.14±0.24) d和(3.84±0.43) d， 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

術后患者HAZE均控制在3級以下。兩組術后3個月角膜HAZE 0.5～1級發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而兩組HAZE 2級發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后上皮愈合時間及術后3月HAZE比較

3 討 論

角膜屈光手術可分為表層手術和基質手術兩個大類，表層手術因為沒有瓣的并發(fā)癥，對角膜生物力學影響較小，故而即使存在術后疼痛、視力恢復慢、HAZE影響術后效果等缺點，但仍在屈光手術中有著不可替代的地位[5]。為了減少表層手術這些缺點的影響，隨著技術及設備的不斷更新，去除角膜上皮的方法一直在不斷改進，包括機械法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(Epi-LASEK)，乙醇法準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)和近年來誕生的經上皮準分子激光角膜切削術(TPRK)[6]，但是表層手術術后疼痛仍未能完全解決，限制了其推廣和應用[7]。Korkmaz等[8]對12例患者一眼行TPRK，對側眼行LASEK手術，術后第1 d TPRK疼痛較LASEK明顯，之后平均疼痛評分無明顯差異。Epi-LASEK需要使用角膜刀，眼部負壓的使用增加了并發(fā)癥的風險，且上皮瓣制作失敗率高，與LASEK手術在術后疼痛、視力恢復及HAZE方面比較未見明顯差異[9]。因此，LASEK手術因角膜損傷小、設備要求簡單、術后視覺質量好、手術安全等優(yōu)點成為表層手術中的經典手術[10]。如何減輕LASEK手術術后疼痛，減少HAZE發(fā)生，提高患者滿意度成為臨床需要解決的一大難題。本研究改進了手術中乙醇溶液的吸除方法，與傳統(tǒng)方法就術后眼痛評分、上皮愈合時間、視力狀況及HAZE發(fā)生率進行觀察比較，結果顯示兩步法吸除乙醇溶液與傳統(tǒng)直接吸除法在術后上皮恢復時間上無明顯差別，視力恢復相似，但在減少術后疼痛，降低術后HAZE的發(fā)生方面具有優(yōu)勢，可以取得更為滿意的臨床效果。

LASEK手術是以20%的乙醇溶液松解角膜上皮，使基底膜與前彈力層自然分離，在前彈力層進行準分子激光切削。人眼角膜上皮的厚度在中央及周邊是不同的[11]，且在手術過程中往往中央?yún)^(qū)角膜上皮容易分離而周邊角膜上皮與前彈力層粘連緊密，為了使周邊上皮容易分離而延長乙醇溶液作用時間。LASEK術中乙醇溶液的使用時間可能影響術后疼痛、HAZE發(fā)生及術后的視力恢復。利用角膜自然的弧形結構及中央角膜上皮比較容易分離的特點，作者設計了術中先將角膜中央?yún)^(qū)乙醇溶液吸除，殘余乙醇溶液積聚于周邊角膜，延長周邊角膜上皮作用時間的兩步吸除法，以期達到減少乙醇溶液用量，從而減少刺激，減輕乙醇溶液對中央角膜的毒性，進而減少術后HAZE發(fā)生的目的。

表層手術角膜上皮去除后完全愈合一般需要3～6 d，在角膜上皮愈合之前，患者常會感受到中至重度的疼痛，其性質類似于電光性眼炎或嚴重角膜擦傷，疼痛以術后3～6 h顯著，24 h為高峰，一般持續(xù)36 h左右[12]。疼痛主要是由于角膜上皮丟失后豐富的高敏感性神經末梢的暴露及激光的切削暴露了角膜基質組織，術后淚液中炎癥因子的刺激并且增加了痛覺感受器對緩激肽等致痛物的敏感性從而加重了痛覺[13]。本研究顯示，傳統(tǒng)直接吸除法與兩步吸除法患者術后第1 d疼痛評分分別為(1.65±0.46)分和(1.24±0.57)分，術后第2 d分別為(0.82±0.51)分和(0.69±0.49)分，兩步吸除法疼痛評分均低于直接吸除法。有學者發(fā)現(xiàn)LASEK術后疼痛可能與乙醇接觸時間相關[14]，術中即使短時間作用仍不可避免乙醇溶液的殘留[15]。因此，推測兩步吸除法通過縮短中央上皮乙醇溶液接觸時間，減少乙醇溶液用量而減少殘留，減輕患者術后疼痛。本研究中兩組患者術后1周、1個月及3個月裸眼視力比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩步吸除法和直接吸除法在手術中具有相同的準確性、安全性及穩(wěn)定性。

HAZE是準分子激光表面切削手術后切削區(qū)出現(xiàn)的上皮和基質交界面下的混濁，目前認為其形成機制主要與角膜細胞凋亡和角膜的創(chuàng)傷修復有關[16]。本研究顯示，兩組患者術后1、3個月角膜HAZE 2級發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，可能原因為兩步吸除法使乙醇溶液對于切削最厚的中央?yún)^(qū)角膜刺激時間短，減少了角膜細胞的凋亡及創(chuàng)傷，與馮一帆等研究結果一致：在準分子切削深度相同的情況下，乙醇浸潤時間越久，角膜上皮細胞的活性喪失越明顯；乙醇浸潤時間短，減少上皮細胞凋亡，細胞活性好，愈合快[17]。

綜上所述，兩步吸除法在術后視力、手術準確性、安全性及穩(wěn)定性上與傳統(tǒng)吸除法相近，在術后疼痛感及HAZE發(fā)生方面優(yōu)于傳統(tǒng)吸除法，因此，其在LASEK手術中具有更高的患者滿意度，值得在臨床中推廣應用。但由于研究病例少，觀察時間短，仍然需要進一步進行多中心、長時間的臨床觀察。