伴有焦慮抑郁狀態(tài)的功能性便秘中醫(yī)藥治療進(jìn)展

黃云 潘程宇 田耀洲 李慧

[摘要]功能性便秘（FC）是一種功能性胃腸病，近年來研究發(fā)現(xiàn) FC 發(fā)病率越來越高，且多伴有焦慮抑郁的心理障礙。本文簡述了西醫(yī)對(duì)伴有焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 的發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，可能與結(jié)腸內(nèi)5-羥色胺（5-HT）水平、腸道菌群變化及短鏈脂肪酸和膽汁酸含量改變相關(guān)，但目前西醫(yī)多采用瀉劑聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物治療，無較好的治療手段，存在停藥易反復(fù)的缺點(diǎn)。同時(shí)，本文從中醫(yī)角度詳述了七種不同證型便秘的病因病機(jī)、辨證論治及中醫(yī)外治法的研究進(jìn)展，為臨床上治療伴有焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 總結(jié)研究思路和方法。

[關(guān)鍵詞]功能性便秘;焦慮抑郁;中醫(yī)藥;治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R256.35; R-1? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）24-0048-05

Progress in treatment of functional constipation with traditional chinese medicine accompanied by anxiety and depression

HUANG? Yun1????? PAN? Chengyu2????? TIAN? Yaozhou2????? LI? Hui2

1.The Third Clinical Medical Academy， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210028， China;2.Jiangsu Province Academy ofTraditional Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210028， China

[Abstract] Functional constipation（FC） is a functional gastroenteropathy. In recent years， studies have found that the incidence of FC is increasing， and it is mostly accompanied by psychological disorders of anxiety and depression. This article briefly reviews the research progress in the pathogenesis of FC with anxiety and depression in western medicine， which may be related to the changes of 5-hydroxytryptamine （5-HT） level in colon， intestinal flora and short-chain fatty acid and bile acid. However， at present， laxatives combined with anxiolytic and depressive drugs are mostly used in western medicine， which has no better treatment and has the disadvantage that drug withdrawal is easy to repeat. At the same time， this paper details the research progress of etiology， dialectical treatment and external treatment of seven different types of constipation from the perspective of traditional Chinese medicine （TCM）. It summarizes the research ideas and methods for the clinical treatment of FC with anxiety and depression.

[Key words] Functional constipation; Anxiety depression; TCM; Treatment progress

功能性便秘（functional constipation， FC）是一種常見的功能性胃腸病，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)代社會(huì)壓力過大，臨床上伴焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 患者多見，2017年一項(xiàng)關(guān)于便秘在普通人群患病率的研究顯示：約24.5%人群患有便秘[2]。FC 患者焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale， SDS）評(píng)分比正常人高，表明 FC 患者更容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，且焦慮抑郁情緒可能加重便秘癥狀[3]。對(duì)于伴焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 患者西醫(yī)多采用單純?yōu)a劑治療，或聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物，無其他較好的治療手段，存在停藥易造成反復(fù)的缺點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)將伴焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 劃分為“便秘”“郁證”范疇，多為情志不舒，氣機(jī)不暢，使大腸傳導(dǎo)失司引起，中醫(yī)辨證治療有明確的療效。

1 FC流行病學(xué)研究

Nehra 等[4]研究報(bào)道，約65.0%的便秘患者伴有心理障礙。Li 等[5]研究證實(shí) FC 患者焦慮、抑郁更加明顯，強(qiáng)迫癥及精神病性人格相對(duì)突出。王敬齋等[6]關(guān)于消化科門診患者的研究結(jié)果顯示約27.8%的 FC 患者 SAS 自評(píng)量表得分比正常值高，在 SAS 評(píng)分高于正常的 FC 患者中分別有20.5%、6.0%、1.3%的患者可診斷為輕度、中度和重度焦慮;在 SDS 評(píng)分高于正常的28.9%FC 患者中分別有20.7%為輕度抑郁，7.0%為中度抑郁，1.3%為重度抑郁;約9.0%的 FC 患者既有焦慮又有抑郁等心理障礙;女性比男性更容易產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒。Ranasinghe 等[7]在針對(duì)一項(xiàng)青少年便秘的研究中發(fā)現(xiàn)，在1697名青少年中符合FC 的診斷的占比約為6.7%，其中又有33.3%的 FC 患者存在心理障礙，多表現(xiàn)為攻擊性強(qiáng)、情緒不穩(wěn)定、自卑及對(duì)自己和外界的看法消極。而對(duì)192例老年 FC 患者的調(diào)查結(jié)果顯示老年 FC 患者憂郁型人格行為突出，大約占總樣本量的62.5%，容易出現(xiàn)沉思、災(zāi)難化等情緒[8]。

2 FC西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì) FC 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮與結(jié)直腸運(yùn)動(dòng)功能障礙、腸道菌群異常、腸神經(jīng)系統(tǒng)異常、內(nèi)臟高敏感性、腸-腦相互作用障礙等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[9-11]FC 患者存在結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)延遲現(xiàn)象，與結(jié)腸內(nèi)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平、腸道菌群變化及短鏈脂肪酸和膽汁酸含量改變相關(guān)。5-HT[12]是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在腸-腦互動(dòng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，能調(diào)節(jié)人的情緒、認(rèn)知等多種生理功能。腸道菌群變化[13]可通過調(diào)節(jié)大腦胰島素變化及代謝物水平而導(dǎo)致神經(jīng)行為的改變。短鏈脂肪酸[14]是腸道微生物的代謝產(chǎn)物，通過神經(jīng)元參與控制宿主的代謝，因此推測5-HT 水平異常、腸道菌群變化及短鏈脂肪酸含量改變可能是 FC 患者產(chǎn)生心理障礙的原因。

3 FC中醫(yī)病機(jī)

FC 在祖國醫(yī)學(xué)屬“便秘”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范圍，雖然焦慮抑郁在祖國醫(yī)學(xué)中無具體病名，但根據(jù)其具體的臨床表現(xiàn)對(duì)應(yīng)為“郁證”這一疾病。中醫(yī)素有七情致病的說法，情志太過可內(nèi)傷五臟，在便秘的病程發(fā)展中會(huì)出現(xiàn)情志變化繼而影響病情變化?！端貑枴乎蝉氛摗吩疲骸熬癫贿M(jìn)，志意不治，故病不可愈。”說明情志影響在治療疾病的過程中尤為重要。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)在2017年將 FC 分為7個(gè)證型[1]，具體如下。

3.1熱積秘

劉完素提倡“火熱論”，提出六氣從火化，五志過極可引起熱病。便秘的主要發(fā)病原因?yàn)榉e熱?；颊哧柺ⅲ蚱剿睾染七^多，口味有偏嗜，喜歡吃辛辣刺激的食物，或者熱病之后，余熱未除，燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃，劫灼津液，致腸道津液枯燥，大便干結(jié)，排出困難，最終導(dǎo)致便秘?；馃醿?nèi)生，與燥屎相結(jié)，壅滯于腑，腑熱上沖擾神，因而出現(xiàn)焦慮、抑郁等異常情志。

3.2寒積秘

《金匱翼·便閉》提到：“冷閉者，寒冷之氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通。”患者因感受寒邪，或進(jìn)食生冷過多，陰寒凝結(jié)于內(nèi)，而寒主收引，寒氣客腸，與糟粕凝結(jié)，阻滯氣機(jī)，無力推動(dòng)糟粕排出體外而致便秘。

3.3氣滯秘

在 FC 的諸多證型中，氣滯秘不僅常見，也與伴焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 關(guān)系最為密切。憂郁、思郁在西醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)為焦慮抑郁等心理障礙。便秘的發(fā)生多與肝郁氣滯有關(guān)。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，能調(diào)暢氣機(jī)，舒暢情志，促進(jìn)津液輸布、脾胃運(yùn)化，患者如平素心里敏感，思慮過多，或長時(shí)間靜坐不動(dòng)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，津液失布，大腸干澀，傳導(dǎo)困難;或肝氣郁久化火，火熱傷津，大腸失潤;或木克土，肝病影響脾胃運(yùn)化，人體升降的樞紐在于脾胃，升降失常，大腸傳導(dǎo)無序，發(fā)為便秘。便秘的原因不僅是大腸的功能失常，還與肺的功能相關(guān)。五臟中與大腸相表里的是肺，肺能調(diào)節(jié)一身的氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢，并正常布散津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，排出糟粕。若肺氣壅塞無法肅降，則氣無法下行，津不能下達(dá)，導(dǎo)致腑氣不通，腸燥便秘。

3.4氣虛秘

宋代《諸病源候論》中言：“夫虛勞之人。脾肺損弱?！狈螢橹鳉庵畼校榉蔚纳鷼馓峁┰牧?，脾主運(yùn)化水谷精微，脾失健運(yùn)，肺無源生氣，導(dǎo)致一身之氣不足，從而使各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入失衡，水液不化，津液在體內(nèi)輸散失常，腸道無法被潤澤，大便秘結(jié)，最終排出困難。

3.5血虛秘

就如《經(jīng)效產(chǎn)寶》中所言：“產(chǎn)時(shí)水血俱下，腸胃虛竭，津液不足，故大便秘澀?！被颊呷舢a(chǎn)后失血過多，或病后氣血虧虛，或年老臟腑功能低下，則津血虧虛，無法濡養(yǎng)腸道，腸道內(nèi)干澀，大便干結(jié)難下。心可主導(dǎo)人的精神、意志、思維等心理活動(dòng)，人體氣血不足，則心失所養(yǎng)，可能出現(xiàn)失眠健忘，多思善疑等異常表現(xiàn)。

3.6陰虛秘

便秘的原因較多，陰虛也可導(dǎo)致便秘，就如《醫(yī)貫·瀉利并大便不通論》中所言“陰虛不能濡潤故耳”。五臟陰陽之本是腎，腎主藏精，在竅為耳及二陰。吳鞠通有言大腸“體陽用陰”，大腸賴陰潤下，患者或素體陰虛，腎精不足，或熱病津虧，腸液枯涸，則如無水舟停，難于進(jìn)退，糞屎結(jié)于腸中而致便秘。腎生髓，通腦，腦為元神之府，主管精神意識(shí)，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，多有失眠多夢(mèng)，情志異常等病證兼見。

3.7陽虛秘

《景岳全書》曰“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下。”若患者陽虛，內(nèi)里陰寒凝聚，無法履行溫煦之責(zé)，大腸欠于溫潤，失去氣力推動(dòng)糞屎行進(jìn)，從而發(fā)生陽虛便秘。腎在下焦，腎陽為命門之火、一身之元陽，元陽不足，患者病情恢復(fù)較慢，病程多較長，患者多過度思慮傷及心脾，而發(fā)焦慮抑郁。

4 FC中醫(yī)藥治療進(jìn)展

4.1 FC中醫(yī)藥辨證治療

目前多數(shù)研究[15-18]報(bào)道 FC 以腸道氣滯證多見，其中伴焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 主要與氣機(jī)郁滯證關(guān)系密切[19]。便秘主要責(zé)之肝脾這一觀點(diǎn)在古代就有醫(yī)家曾提出。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，七情與人類發(fā)病密切相關(guān)。肝為“將軍之官”，主疏泄及調(diào)暢情志，情志發(fā)生異常與肝的關(guān)系最為密切。元代朱丹溪言“凡郁皆在中焦”?！端仂`微蘊(yùn)·噎隔解》也指出：“飲食消腐，其權(quán)在脾;糞溺疏泄，其職在肝。”患者精神焦慮抑郁，在肝則失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，疏泄受阻，造成氣郁而大便秘結(jié)不下。在脾則肝氣橫逆，脾主運(yùn)化失職，最終導(dǎo)致大便秘結(jié)。便秘時(shí)間過久，可引起患者加重焦慮抑郁情緒，兩者之間相互影響，造成惡性循環(huán)。可見伴有心理障礙的 FC 與肝脾不調(diào)關(guān)系密切。劉紹能等[19]在對(duì)伴焦慮抑郁狀態(tài) FC 的相關(guān)研究中報(bào)道，按照出現(xiàn)頻率的高低將證型進(jìn)行排列：脾胃氣虛證、陰虛腸燥證、氣機(jī)郁滯證、脾腎陽虛證、腸胃積熱證;以焦慮抑郁嚴(yán)重程度從高到低排列：氣機(jī)郁滯證、腸胃積熱證、脾腎陽虛證、陰虛腸燥證、脾胃氣虛證。研究結(jié)果與從肝脾論治的古代治療思想相佐。

呂恩基等[20]自擬化郁通便湯治療肝郁氣滯型 FC 與中成藥逍遙丸聯(lián)合六味能消膠囊治療的觀察組相比，患者便秘、胸脅脹滿、煩躁易怒、噯氣等癥狀改善顯著，療效明顯，且患者的焦慮抑郁情緒能被有效緩解。胡苑坷[21]以柴胡疏肝散與對(duì)照組（聚乙二醇）治療肝郁氣滯型便秘相比，柴胡疏肝散治療便秘效果更佳，并且還能兼顧治療患者的焦慮抑郁情緒，考慮與方中柴胡、白芍通過參與調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，神經(jīng)遞質(zhì)、脂類代謝的作用來對(duì)抗抑郁機(jī)制有關(guān)[22]。

4.2 FC中醫(yī)外治治療

4.2.1針刺治療近年來Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of cajal， ICC）在 FC 中起到的作用受到廣泛關(guān)注。田宇等[23]研究發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘模型組大鼠因細(xì)胞自噬而導(dǎo)致 ICC 減少，且細(xì)胞形態(tài)變化劇烈，細(xì)胞間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)異常，針刺能通過促進(jìn) ICC 的恢復(fù)，進(jìn)而改善便秘[24]。王珺[25]在對(duì)針刺調(diào)節(jié)帶脈（采用針刺帶脈、五樞、維道、上巨虛、支溝）與常規(guī)針刺治療（選取天樞、大腸俞、照海、上巨虛、支溝作為治療穴位）進(jìn)行療效比較的研究中提到，便秘雖然都能被有效治療，但是針刺調(diào)節(jié)帶脈不僅改善便秘癥狀，還在治療情緒異常方面效果更為明顯。

4.2.2電針治療腸道內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子[26-27]（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）及其受體分布廣泛，BDNF 通過腸神經(jīng)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)腸動(dòng)力[28-29]，電針上巨虛可以促使 BDNF 表達(dá)明顯上調(diào)，促進(jìn)近端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，改善便秘[30]。多數(shù)研究[31-33]明確在治療 FC 時(shí)，采用電針的方法療效顯著。在電針刺激特定穴的研究中，電針刺激上巨虛可以激活內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和島葉，負(fù)激活中央前回、中央后回[34]。內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和島葉是重要的調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)的中樞[35]，還與情緒、記憶、認(rèn)知等功能密切相關(guān)，因此推斷電針可以有效治療伴有焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 患者。4.2.3穴位埋線古代醫(yī)家提出穴位刺激可改善便秘，如《靈樞·終始》所言“久病者，邪氣入深，刺此病者，深納而久留之”，穴位埋線留線于穴位內(nèi)，產(chǎn)生酸、脹等得氣感，形成長久刺激，疏其氣血，令其條達(dá)。劉洋等[36]采用穴位埋線的方法，選取天樞、關(guān)元、中脘三穴治療 FC，能使排便通暢，縮短排便時(shí)間，減輕患者的腹脹感，可能與此三穴對(duì)大腸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)作用有關(guān)，穴位埋線的療效比針刺更持久，且治療后患者的 SAS 評(píng)分比治療前降低[37]。? 4.2.4耳穴貼壓《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，內(nèi)臟病變時(shí)，在耳廓上有相對(duì)應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)。耳穴貼壓能夠?qū)⒋碳ねㄟ^神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)間接作用到相應(yīng)臟腑，從而達(dá)到治療便秘[38-39]的目的。刺激耳穴，可調(diào)控人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，包括調(diào)節(jié)激素、消化液等的分泌釋放，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸道的整體功能。王曉霞等[40]對(duì)60例 FC 伴有焦慮狀態(tài)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明在直腸穴、大腸穴的基礎(chǔ)上增加心穴、神門穴、交感，采用耳穴貼壓能有效改善便秘癥狀，包括減短排便間隔、減少排便不盡感及肛門阻塞感，緩解焦慮情緒，但在大多數(shù)情況下還是與湯劑、針刺、穴位埋線等上述方法聯(lián)用。

5展望

目前社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式中，對(duì)于功能性胃腸病的診斷和治療都需要考慮心身疾病的相關(guān)作用，尤其 FC 患者，情緒心理障礙所起的作用不可忽視。對(duì)于伴有焦慮抑郁狀態(tài)的 FC 患者，中醫(yī)藥治療有著巨大的優(yōu)勢和潛力。

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（收稿日期：2021-07-14）