肺康復知識在臨床及教學中的重要性及應用

梁曉鷹 廖軍

摘要：肺康復是一種基于對患者進行全面評估后的個體化綜合性干預，包括物理治療、心理治療、健康教育及營養(yǎng)支持等，其作為一種廣泛適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的非藥物性治療方式，可以有效地改善患者生理和心理狀況、提高運動耐量、增加社會活動參與度、減少醫(yī)療保健費用及改善生活質量。因此，肺康復在促進慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的康復中具有重要作用。在臨床教學及工作中的存在的問題、注意事項以及肺康復的發(fā)展歷史、核心組成部分進行了闡述，旨在為臨床工作和教學中加深對肺康復的理解和重視，為患者提供更好的治療策略。

關鍵詞：呼吸內科;肺康復;醫(yī)學教育

慢性呼吸系統(tǒng)疾病致殘率高、死亡率高，且發(fā)病率逐年上升，其所導致的各種功能障礙嚴重危害著人類的健康，也為家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔[1]。在呼吸內科學教學中，我們對疾病的病因、發(fā)病機理、診斷以及臨床治療的講解都非常細致，然而對于緩解期和穩(wěn)定期的康復治療卻常常一帶而過，對肺康復知識的臨床應用也不夠重視。這種狀況應當得到糾正。肺康復目前已成為一項日趨成熟的治療項目，其對許多慢性肺病的臨床價值甚至超越了任何一種藥物治療，肺康復和藥物治療的有機結合，可取得更好的治療效果[2]。因此，充分重視呼吸內科臨床治療中肺康復知識的應用，并將肺康復理念引入教學之中尤為必要。

肺康復是患有運動或功能受限的慢性肺病患者管理的核心組成部分。這些限制的原因是多方面的，但包括骨骼肌質量，力量和耐力的喪失，由于呼吸肌無力而導致的呼吸能力下降，氣體交換效率低下，呼吸功增加以及心血管功能受損。除了身體上的限制外，患有慢性肺病的患者還具有很高的抑郁和焦慮感，從而導致社會孤立和增加了醫(yī)療保健的使用。肺部康復采用了一種全面的綜合方法，已被證明可以減輕慢性肺部疾病的大多數影響[3]。

在對研究醫(yī)療機構醫(yī)務人員肺康復的實施情況和認識的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院水平較低，肺康復的實施和認知狀況較差。促進肺康復人員的培訓，加強肺康復的學術交流，是加強肺康復實施和增進對肺康復認識的良好途徑[4， 5]。呼吸再訓練計劃可改善哮喘控制不完全的患者的生活質量。在20年前發(fā)表在柳葉刀的一項隨機對照研究結果提示，對于患有阻塞性肺疾病的慢性殘疾患者，短期和長期的強化，多學科，門診康復方案是有效的干預措施，可減少對醫(yī)療服務的使用[6]?？傊?，肺康復是呼吸系統(tǒng)疾病患者最有效的循證療法之一[7]，引起人們的廣泛關注。

1 肺康復的發(fā)展

世界上第一個肺康復項目是由Thomas Petty醫(yī)生于1971年在美國丹佛創(chuàng)立;1974年，美國胸科醫(yī)師學會 （ACCP） 首次提出肺康復的概念;直到20世紀80年代，臨床醫(yī)師才逐漸開始意識到其價值，但也僅限于作為藥物治療的補充。1997年，美國ACCP和美國心血管肺康復學會 （ACCVP） 發(fā)表首個肺康復循證醫(yī)學指南，后續(xù)更新的指南中明確了肺康復的定義，即對伴隨癥狀和日常活動能力降低的慢性肺疾病患者采用多學科的個體化綜合干預，目的是減輕癥狀，維持理想功能狀態(tài)，使疾病穩(wěn)定和疾病逆轉，減少醫(yī)療保健費用。2013年，美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）更新了肺康復的定義[8]：肺康復是一種基于對患者進行全面評估后的個體化綜合性干預，包括物理治療、心理治療、健康教育及營養(yǎng)支持等。此外，任何時期的COPD患者均可以從肺康復中獲益，而其他結構性肺病如支氣管擴張癥患者也可以通過肺康復訓練減輕呼吸困難等癥狀。由此可見，肺康復在促進慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的康復中具有重要作用。

盡管肺康復的概念不斷演進， 但治療的核心組成內容包括： （1） 教育。包括合作式自我處理策略。 （2） 運動處方。包括四肢運動鍛煉、減輕或控制呼吸困難的呼吸鍛煉及增加運動強度和耐力的鍛煉。 （3） 精神和心理的康復。 （4） 呼吸治療和胸部物理治療。 （5） 日常生活能力鍛煉和職業(yè)康復等。

運動訓練和健康教育，治療過程中圍繞以下3個要素展開[9]： （1） 多學科。肺康復方案的制訂和實施需要醫(yī)療衛(wèi)生部門多學科專家參與，根據不同患者需要，制訂一個多方面有機結合的方案。 （2） 個體化。即對患者需求進行個體化評估、個別關注，并設計切合實際目標的個體化項目。 （3） 重視生理功能和社會功能。既要關心患者生理功能，也要關注其心理、情緒和社會問題，幫助優(yōu)化標準治療，以提高肺功能并鍛煉耐力。

2 肺康復治療的意義及現(xiàn)狀

肺康復治療是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴重肺疾病不可缺少的一部分。肺康復除作為一種治療手段外，也可對肺疾病進行主動預防。大量研究表明，肺康復治療有望降低患者的死亡率，改善生活質量。Ringbaek等][10]曾應用多項生活質量量表進行評估，結果顯示肺康復治療能改善生活質量、提高生存率。德國呼吸醫(yī)學會提出針對COVID-19 的肺康復治療重癥監(jiān)護室或者普通病房開始進行，從急診開始康復肺干預，肺康復盡早開始干預[11]。對慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 等疾病的患者進行肺康復治療干預的研究發(fā)現(xiàn)，通過改變導致死亡的可預測因素，可降低呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率，緩解或控制呼吸系統(tǒng)疾病的急性癥狀及并發(fā)癥，消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，提高呼吸效率以及運動和活動耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風險。有學者研究呼吸康復治療組各項指標優(yōu)于常規(guī)治療組，結論提示呼吸康復能夠有效改善穩(wěn)定期中重度COPD患者的肺功能、生活質量和呼吸困難情況，降低機體炎癥水平和氧化應激損傷，減少AECOPD發(fā)生風險[12]。COVID-19呼吸衰竭患者肺康復的有效性評價結果顯示肺康復后仍存在顯著的身體和社會心理障礙，但肺康復可顯著改善 COVID-19 患者的功能[13]。

近年來，康復醫(yī)學與許多臨床專業(yè)形成了交叉?？?，如骨科康復學、神經康復學等分支學科。國際及國內相繼建立的各種專科中心，國外的肺康復在該領域已取得一定的成果，而國內雖有部分醫(yī)院也建立了呼吸系統(tǒng)疾病康復中心、肺康復之家。

國內有關肺康復的研究也日益受到關注，總體呈上升趨勢，但肺康復在不同地域及不同醫(yī)療機構的發(fā)展程度仍不均衡，但整體發(fā)展仍相當滯后。肺康復在我國醫(yī)療二級及以上綜合醫(yī)療機構中的開展逐漸增加，需要進一步完善。

3 肺康復與臨床醫(yī)學的有機結合

長期以來，我國的臨床醫(yī)師很少受過系統(tǒng)的康復醫(yī)學教育，臨床教學側重于各種藥物、手術、介入等治療。近幾年，雖然康復醫(yī)學已逐漸被更多的臨床醫(yī)師所接受，但仍有部分臨床醫(yī)師對康復醫(yī)學認識模糊，觀念不成熟，認為康復就是療養(yǎng)及物理治療，是疾病的后續(xù)治療。大部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥時才接受康復治療，但已錯過了最佳時期。事實上，康復治療是疾病治療過程的一部分，臨床階段是疾病康復治療的最佳時期。部分臨床治愈的疾病從康復角度評價可能是失敗的[14]。藥物、手術不能替代康復治療，臨床醫(yī)師除具備臨床醫(yī)學知識外，還需掌握相關的?？瓶祻歪t(yī)學知識， 以提高醫(yī)療質量。因此，有必要將康復醫(yī)學中呼吸系統(tǒng)疾病的功能障礙評價、檢查法及康復治療與臨床呼吸病學相結合，藥物與康復治療并舉。早期康復介入，通過藥物改善功能形態(tài)障礙，康復訓練提高日常生活能力，從根本上改善患者的機能。為此，在臨床醫(yī)學教學中應注意加強康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學相互滲透、交叉融合，強調康復醫(yī)學在臨床醫(yī)學中的重要作用與地位。

健康是一個古老的話題，從古到今健康的概念、觀念隨著不同的時代背景和生產力水平的不同而有所不同。以前人們認為，健康就是不得病，就是活的時間長，當時的醫(yī)學模式是生物醫(yī)學模式。隨著生產力的改善、科技的進步，現(xiàn)代人追求的是健康的壽命，醫(yī)學模式也轉變?yōu)樯鐣?心理-生物醫(yī)學模式。

現(xiàn)代醫(yī)學新模式的出現(xiàn)以及人們健康觀念的轉變，對高等醫(yī)學教育和醫(yī)療工作者是新的挑戰(zhàn)， 康復醫(yī)學教學成了醫(yī)學教育體系重要的組成部分，教學模式必然要伴隨醫(yī)學模式的轉變而轉變。在本科基礎教育中，肺康復的理念應當融入教學中。然而，臨床醫(yī)學課程很少論及相關疾病的康復知識。因此，在臨床教學階段，有目的地講授肺康復醫(yī)學內容，提高學生的學習興趣，強化學生新的醫(yī)學治療理念，加深對肺康復的理解和重視，為患者提供更好的治療策略。

總之，盡管眾多案例已證實了肺康復治療的臨床價值，肺康復在臨床工作中也有一定應用，然而許多治療并未得到足夠重視和規(guī)范，在呼吸內科學教學中對肺康復知識也不夠重視。因此，在臨床帶教過程中應注意以下幾個方面：

（1）提高臨床帶教醫(yī)師及患者對肺康復重要性的認識，重視在臨床教學中肺康復相關知識的傳授和講解。

（2）加強肺康復治療價值及肺康復治療中關鍵措施、訓練強度、療程等相關研究，找到新的治療策略。

（3）加強家庭康復與機構康復的結合，做好臨床隨訪工作，指導患者進行合理及時的康復治療。

因此，在我們的教學過程中始終貫穿社會-心理-生物醫(yī)學-道德健康四位一體的新醫(yī)學模式，使學生對所學專業(yè)有了更深入的了解，為今后的康復專業(yè)學習起到了拋磚引玉的作用。同時更好的將臨床與理論相結合，使醫(yī)學教育發(fā)展的更好。

參考文獻

[1] Huang K.， T. Yang， J. Xu，et al. Prevalence， risk factors， and management of asthma in China： a national cross-sectional study [J]. Lancet， 2019， 394（10196）：407-418.

[2] Gloeckl R.， T. Schneeberger， I. Jarosch， et al. Pulmonary Rehabilitation and Exercise Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease [J]. Dtsch Arztebl Int， 2018， 115（8）：117-123.

[3] Cornelison S. D.， R. M. Pascual. Pulmonary Rehabilitation in the Management of Chronic Lung Disease [J]. Med Clin North Am， 2019， 103（3）：577-584.

[4] Gao L. J.， H. M. Zhao. [A nationwide online questionnaire survey of the understanding and implementation of pulmonary rehabilitation at all levels of medical institutions in China in 2017] [J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi， 2019， 42（4）：275-278.

[5] 李俊， 王黎銘， 余榮環(huán)， 等. 上海市徐匯區(qū)全科醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病及肺康復相關知識的認知調查 [J]. 上海醫(yī)藥， 2021， 42（06）：7-9+34.

[6] Griffiths T. L.， M. L. Burr， I. A. Campbell， et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation： a randomised controlled trial [J]. Lancet， 2000， 355（9201）：362-8.

[7] Troosters T.， A. Blondeel， W. Janssens， H. Demeyer. The past， present and future of pulmonary rehabilitation [J]. Respirology， 2019， 24（9）：830-837.

[8] Spruit M. A.， S. J. Singh， C. Garvey， et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement： key concepts and advances in pulmonary rehabilitation [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 188（8）：e13-64.

[9] 劉明. 重視呼吸內科臨床及教學中肺康復知識的應用和傳授 [J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育， 2013， 31（21）：81-82.

[10] Ringbaek T.， G. Martinez， P. Lange. A comparison of the assessment of quality of life with CAT， CCQ， and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation [J]. COPD， 2012， 9（1）：12-5.

[11] Gl?ckl R.， H. Buhr-Schinner， A. R. Koczulla， et al. [Recommendations from the German Respiratory Society for Pulmonary Rehabilitation in Patients with COVID-19] [J]. Pneumologie， 2020， 74（8）：496-504.

[12] 符晶， 陳興峰， 王秀川. 呼吸康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者的影響 [J]. 中華肺部疾病雜志（電子版）， 2021， 14（02）：208-211.

[13] Al Chikhanie Y.， D. Veale， M. Schoeffler， et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in COVID-19 respiratory failure patients post-ICU [J]. Respir Physiol Neurobiol， 2021， 287：103639.

[14] 孟申. 試論對臨床醫(yī)學教師進行臨床康復醫(yī)學繼續(xù)教育的必要性 [J]. 中國康復理論與實踐， 2004（08）：8.

△通訊作者：廖軍，副主任醫(yī)師，E-mail：xxxx@qq.com