基于健康信念模式為框架的護(hù)理干預(yù)對Ponseti治療 先天性馬蹄內(nèi)翻足的影響

黃曉婷，陳嘉輝，徐連芳

(東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)，廣東 東莞 523000)

0 引言

足部畸形屬于兒童發(fā)育期的常見疾病，常見的類型之一先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital talipes equinovarus，CTEV)約有1‰-4‰的發(fā)病率[1]。先天性馬蹄內(nèi)翻足出生一周開始采用方法Ponseti治療，其臨床效果已得到肯定[2]。①手法矯正和石膏固定。對畸形部位通過科學(xué)的手法進(jìn)行矯正，五分鐘后對矯正部位進(jìn)行固定，固定材料為石膏。每周對石膏進(jìn)行一次更換。②經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。對于患足背未超過15°者，需對其應(yīng)用經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)治療。患肢背屈15°，外展70°，再通過石膏進(jìn)行持21天的固定。21天后將石膏拆除，更換為Dennis-Brown支佩戴具，佩戴期間應(yīng)預(yù)防患足發(fā)生內(nèi)翻或內(nèi)收。前3個(gè)月應(yīng)除了洗澡的時(shí)間保障全天佩戴，后3個(gè)月每天至少佩戴16h，最多佩戴18h，最佳佩戴時(shí)間為夜間。并保持每3個(gè)月進(jìn)行一次門診復(fù)查，保持佩戴至3-4歲[3]而近期有研究報(bào)道，Ponseti方法治療后的復(fù)發(fā)率為26%-48%[4]。而造成該疾病復(fù)發(fā)的主要因素為患兒未能遵醫(yī)囑正確佩戴器具或完成固定。故為了改善此情況，提高患兒的遵醫(yī)行為尤為重要。健康信念模式是近年來推出的通過分析患兒心理，給予相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)而提高其遵醫(yī)行為。2016年1月至2017年3月在我科應(yīng)用Ponseti治療的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒采取健康信念模式的干預(yù)取得滿意的效果，并做此總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月至2017年3月在我科門診就診的CTEV患兒，共80例(103足)，男52例，女28例，左側(cè)43例(43足)，右側(cè)14例(14足)，雙側(cè)23例(46足)。隨機(jī)分成觀察組43例(57足)，對照組37例(46足)，其中觀察組男29例，女14例，開始治療年齡在1個(gè)月-5.5個(gè)月之間，平均年齡是(0.23±0.07)歲；對照組男23例，女14例，開始治療年齡在1個(gè)月-5個(gè)月之間，平均年齡(0.22±0.05)歲。兩組患兒家長的一般資料(年齡、學(xué)歷和護(hù)理時(shí)間)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者家長一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 治療方法

Ponseti技術(shù)包括支具矯形、經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)、手法矯正及石膏固定。治療時(shí)間多為新生兒出生一周內(nèi)，根據(jù)畸形程度給予相應(yīng)的矯正治療。經(jīng)臨床研究表明，首次對該疾病的初步矯正，成功率可高達(dá)95%。治療后給予長期的支具佩戴，降低復(fù)發(fā)發(fā)生率[5]。

1.2.2 干預(yù)方法

對照組：患兒就診時(shí)由醫(yī)生及護(hù)士告知其CTEV相關(guān)知識及治療護(hù)理指導(dǎo)，包括石膏的護(hù)理，更換石膏的時(shí)間，按摩的手法，支具的佩戴，以及復(fù)查的時(shí)間等，并告知其不適隨診。觀察組：應(yīng)用健康信念模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下①成立微信平臺，由小兒骨科醫(yī)生及小兒骨科高年資護(hù)理人員組成，成員6名，包括醫(yī)生3名，護(hù)士4名，其中?？谱o(hù)士即組長1名，6名組員，入組需要符合：對工作安排認(rèn)真服從，積極參與各項(xiàng)工作；自愿入組；身體健康；為護(hù)師職稱；從事小兒骨科臨床護(hù)理工作。所有成員均接受CTEV知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括對健康信念模式的講解，如何進(jìn)行線上平臺溝通，CTEV的基本知識；②制作健康教育手冊，關(guān)于CTEV相關(guān)知識，包括石膏護(hù)理、佩戴支具的護(hù)理、手法按摩、以及康復(fù)指導(dǎo)，就診當(dāng)天發(fā)給家屬，引導(dǎo)其認(rèn)真細(xì)讀；③讓患者在就診當(dāng)天加入微信公共群，如有疑問可提出，工作人群會針對問題作出回答；④微信公共平臺上推出相關(guān)護(hù)理的文章：心理護(hù)理，詳細(xì)介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)，舉例真實(shí)成功案例，圖文并茂，消除家屬的顧慮和疑問；石膏及支具的護(hù)理，保持石膏清潔干燥，指導(dǎo)家屬勿對石膏進(jìn)行敲打或撞擊，并保障石膏的干燥干凈度，以防有尖銳物體伸入石膏內(nèi)，并通過伸入一指測定石膏的松緊度，定期觀察石膏有無斷裂、變形、污染、潮濕等情況出現(xiàn)，指導(dǎo)防壓瘡措施；通過對肢體進(jìn)行手法按摩，放松攣縮的軟組織，使細(xì)胞的生長得以促進(jìn)，并有助于肌肉、肌腱的延長，進(jìn)而使患兒的術(shù)后康復(fù)得以提高[6-7]，按摩手法在患足跟腱、跨腱膜內(nèi)側(cè)副韌帶處通過拇指指腹進(jìn)行十分鐘的輕揉，再背伸、外展、外翻腳底，由小到大調(diào)整活動范圍，循序漸進(jìn)，將此按摩手法制作成視頻，在微信公眾號上推出?？祻?fù)指導(dǎo)：石膏固定后以及支具固定階段指導(dǎo)患兒家屬協(xié)助進(jìn)行各足趾的功能鍛煉，拆除外固定后對患兒進(jìn)行足背伸展和外旋活動訓(xùn)練；⑤出院隨訪，出院后定期電話隨訪，指導(dǎo)三周后返院拆石膏，使用支具維持矯正位，另外可以通過微信群獲取患者的情況進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患兒家屬必須堅(jiān)持佩戴支具，以防復(fù)發(fā)，告知其復(fù)發(fā)率，引起重視。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)健康知識掌握程度評分采用自制的健康知識水平調(diào)查問卷，該卷共10道題，每道題1分，得分越高，說明患者對健康知識了解越多。

(2)自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，該卷共10道題，每道題1分，得分越高，說明患者滿意度越高。

(3)并發(fā)癥的發(fā)生(包括殘留畸形、高弓足、搖椅足的發(fā)生、石膏壓瘡、石膏松動)，通過3個(gè)月的隨訪獲取患兒有無發(fā)生并發(fā)癥。

(4)馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)率，通過患兒兩歲時(shí)的隨訪獲取患兒馬蹄內(nèi)翻足有無復(fù)發(fā)內(nèi)翻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒家長對疾病相關(guān)知識掌握程度比較

患兒家長對Ponseti疾病相關(guān)知識的掌握程度上，結(jié)果顯示，實(shí)施健康教育前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)施健康教育后觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患兒家長對疾病相關(guān)知識掌握情況比較(±s，分)

表2 兩組患兒家長對疾病相關(guān)知識掌握情況比較(±s，分)

組別 例數(shù) 健康教育前 健康教育后觀察組 43 3.93±1.03 6.89±1.11對照組 37 3.79±1.11 5.21±1.04 t 0.699 5.602 P 0.489 0.000

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

問卷結(jié)果顯示，觀察組滿意43例(100%)，對照組滿意30例(73%)，不滿意7例(27%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.033，P=0.046)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組及對照組均無發(fā)生殘留畸形、高弓足、搖椅足。觀察組沒發(fā)生石膏壓瘡，石膏松動1足(1.8%)，對照組發(fā)生石膏壓瘡2足(4.3%)，石膏松動4例(8.7%)，兩組石膏壓瘡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.306，P=0.002)；兩組石膏松動比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.806，P=0.005)，見表3。

表3 兩組患兒治療后3個(gè)月并發(fā)癥情況比較(例)

2.4 復(fù)發(fā)率比較

觀察組無復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)7例(15.21%)，復(fù)發(fā)原因患兒家屬依從性差，沒按要求堅(jiān)持佩戴支具。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.306，P=0.002)。

3 討論

CTEV治療后的絕大部分時(shí)間是在家中進(jìn)行自我康復(fù)與護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員不能每日對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，因此定期給予自我護(hù)理管理指導(dǎo)十分重要[8-10]。Morcuende等[11]學(xué)者早在2003年就發(fā)現(xiàn)，如果能夠正確佩戴支具，則畸形復(fù)發(fā)率僅為6%，但有80%的患兒會因支具佩戴不當(dāng)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。該疾病治療指南指出，如在治療過程中未能遵醫(yī)囑使用支具，會造成疾病復(fù)發(fā)[12]。本研究采用健康信念模式，將關(guān)于CTEV護(hù)理的健康教育、各階段的護(hù)理方法、手法按摩的方法、支具佩戴的時(shí)間，用微信公眾號文章以及健康教育小冊子圖文并茂詳細(xì)說明表達(dá)出來，并定期隨訪，了解患兒情況，進(jìn)行更好地觀察及護(hù)理指導(dǎo)，家屬也可通過微信或電話隨訪將困惑疑問進(jìn)行提問，給予專業(yè)性回答，為之解除困惑。這種模式通過向患兒家屬說明遵醫(yī)治療的必要性，并采用不同途徑對患者的信念造成潛移默化的影響，患兒家屬對堅(jiān)持佩戴支具的重要性得以逐漸強(qiáng)化，使患者治療依從性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。從研究結(jié)果顯示，對Ponseti治療先天性馬蹄內(nèi)翻足予以健康信念模式為框架的護(hù)理干預(yù)，能更利于全面掌握健康知識，提高患者家屬的依從性，減少復(fù)發(fā)率，提高滿意度。

綜上所述，對Ponseti治療先天性馬蹄內(nèi)翻足予以健康信念模式為框架的護(hù)理干預(yù)，對治療康復(fù)有積極作用，能更利于掌握健康知識，有效提高患者家屬的依從性，降低復(fù)發(fā)率，提高滿意度，改善護(hù)理結(jié)局，值得臨床推廣。