甲狀腺相關(guān)性眼病21例分析

羅春紅，邱俊霖

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院，廣西 北海 536000)

0 引言

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associatedophthalmopathy，TAO)常見的原因為甲亢，是眼科臨床常見的眼眶病，患病率在眼眶疾病中排第一[1]。其臨床特點多變，治療受影響因素較多，無理想的治療路徑。現(xiàn)對我院2018年至2020年收治的21例TAO患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討TAO的發(fā)生和影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年12月在我院就診的TAO病歷材料。TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)如有眼瞼退縮，只要合并下列客觀檢查證據(jù)之一即可確診：①甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常；②眼球突出；③視神經(jīng)功能障礙；④眼外肌受累。(2)如無眼瞼退縮，則必須有甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常并合并以下臨床體征之一： ①眼球突出；②視功能障礙；③眼外肌受累。并排除其他原因引起類似的眼部體征。

1.2 研究方法

登記TAO患者的年齡、性別等一般資料，并注意分析患者眼部癥狀、體查結(jié)果、實驗室檢查、輔助檢查、治療措施等結(jié)果。將兩個及兩個以上抗體陽性分為抗體陽性組，抗體陰性組為一個或者無抗體陽性分為陰性組，比較兩組的眼肌異常情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將資料輸入電腦，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2018年至2020年間，我院共住院21例TAO患者，其中男11例，女10例；年齡l8～68歲，平均48.7歲。單眼發(fā)病者6例(28.6%)，雙眼發(fā)病者15例(71.4%)。8例為初診患者，占到總病例數(shù)的38.1%。21例患者出現(xiàn)突眼，19例患者出現(xiàn)甲狀腺腫大，5例患者出現(xiàn)結(jié)膜充血。14例患者出現(xiàn)眼瞼攣縮(66.7%)，13例患者出現(xiàn)眼球運動障礙。

實驗室檢查：17例患者甲功提示甲亢，2例患者甲功正常，2例患者甲功提示甲減(碘131治療后甲減及亞急性甲狀腺炎后甲減各一例)。TM-Ab抗體陽性7例，TG-Ab抗體陽性7例，16例TR-Ab抗體陽性，10例TPO-Ab陽性。其中21例患者中有8例患者出現(xiàn)1種抗體陽性，3例患者出現(xiàn)2種抗體陽性，2例患者出現(xiàn)3種抗體陽性，5例患者出現(xiàn)四種抗體陽性，3例患者的抗體陰性。

CT或MRI結(jié)果：10例患者的眼肌異常。其中2條及以上肌肉改變者9例。35條肌肉發(fā)生改變，其中下直肌13條，外直肌10條，內(nèi)直肌10條，上直肌，7條，上直肌5條。不同組別的眼肌比較發(fā)現(xiàn)，不同性別、是否初診、不同抗體組的比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

治療措施及預(yù)后。21例均采用藥物治療，患者病情好轉(zhuǎn)。患者眼睛局部抗生素滴眼液及護眼滴眼液，以減輕眼部不適及預(yù)防感染?？诜谞钕偎仄委熂诇p，予他巴唑及丙硫氧抗甲亢治療。6例患者予大劑量激素沖擊治療。

3 討論

TAO的發(fā)病特點有性別偏向性，女性多發(fā)，這和甲亢的患病分布是一致的，臨床研究及流行病學(xué)還提示，男性、發(fā)病年齡大易并發(fā)更為嚴(yán)重的TAO[3]。本研究中，男性的例數(shù)多于女性，考慮與住院的TAO患者為嚴(yán)重患者有關(guān)。國內(nèi)一項研究[4]顯示TAO患者多發(fā)生于40歲以上的中年人(70.5%)，本研究與此類似。TAO多見于40歲以上的患者，未發(fā)現(xiàn)與甲亢的病程有必然的聯(lián)系，本研究中初次就診為甲亢的患者占到38.1%。不少患者因為眼部癥狀才發(fā)現(xiàn)甲亢的[5,6]。這提醒我們在甲亢患者中篩查TAO，在眼病患者中，注意甲狀腺疾病的存在。

表1 10例患者的眼肌異常情況

表2 不同組別的眼肌情況比較

TAO病理變化影響眶周結(jié)締組織、眼外肌和眶脂肪組織，引起從輕度眼部刺激到顯著毀容和永久性視力喪失的癥狀。雖然大多數(shù)TED患者有輕微的眼部癥狀，但3%-5%的患者會出現(xiàn)視覺威脅性并發(fā)癥[7]。TAO常見于甲亢患者[8]，但是甲狀腺功能正常及甲狀腺功能減退患者也可見TAO.在一項399例TAO患者研究[4]中，甲狀腺功能正常者93例。本研究中，甲亢患者占大多數(shù)，也存在甲狀腺功能正常的TAO患者，所以不要漏診此類患者。此外本研究中也發(fā)現(xiàn)甲減患者，這并不罕見，有研究也報道過類似的病例[9]，治療上需要同時治療甲減和TAO。

超過80%的TAO患者為雙側(cè)發(fā)病，主要表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視、眼表及眶周的充血水腫等炎癥癥狀，通過甲狀腺功能檢查結(jié)合眼部癥狀體征基本可以明確診斷。但是，也有一小部分患者就診時甲功正?；騼H有單側(cè)眼部癥狀，這部分患者的診斷需謹(jǐn)慎[10]。本研究中，所有患者都出現(xiàn)了眼球突出，有28.6%患者為單側(cè)突眼，顯然單側(cè)突眼的TAO不少見，當(dāng)然碰到單側(cè)突眼的TAO，需要排除眼部腫瘤。

本研究中，61.9%(13/21)患者出現(xiàn)眼球運動障礙，47.6% (10/21)患者出現(xiàn)眼肌異常，其中下直肌、外直肌最多。這與中山大學(xué)的研究[4]有所不同，70%以上的患者有眼征和眼外肌受累，其中以下直肌、內(nèi)直肌多見。此外本研究還顯示，不同性別、是否初診、不同抗體組的眼肌比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

目前還沒有阻止TAO的發(fā)生的有效手段，且治療效果不佳。盡管TAO的治療還包括手術(shù)治療、放射治療、免疫抑制劑治療，但本研究的患者并沒有采用此類治療，6例使用了激素治療，其他只是輕微的保護治療方案，但患者癥狀也好轉(zhuǎn)。TAO的激素治療，仍是目前的治療首選。歐洲研究者對比了不同劑量糖皮質(zhì)激素的療效及其安全性，結(jié)果顯示隨著糖皮質(zhì)激素劑量的增大，治療有效率增加，副反應(yīng)也隨之增多[11]。由我國的一份隨機對照研究，保持總劑量不變的前提下，對比了每月連續(xù)沖擊3天及12周序貫治療的有效性和安全性，結(jié)果提示12周方案療效更佳[12]。此外針對TAO已知的發(fā)病機制，Smith等[3]完成了一項IGF-IR(胰島素樣生長因子I受體)單克隆抗體治療TAO的臨床二期研究，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，Teprotumumab治療有效率可達79%，可有效降低眼球突出度及改善復(fù)視情況。這是TAO治療針對發(fā)病環(huán)節(jié)的首個單克隆抗體治療方案，且效果較好，期待其能夠更快在中國人群上進行研究，以了解中國的TAO患者的適用情況。

TAO患者的甲功包含甲亢、甲功正常、甲減，且單側(cè)突眼患者不少見，TAO多累及下直肌，注意重視。治療需根據(jù)患者的甲功及眼部狀況進行針對性治療。