超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用研究進(jìn)展

許魯琪　　趙璽　　王鵬飛　　李震　　張勇

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);腹橫肌平面阻滯;鎮(zhèn)痛;麻醉藥物

[中圖分類號(hào)] R614.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0187-06

Research progress of application of ultrasound-guided transversus abdominis plane block

XU Luqi? ?ZHAO Xi? ?WANG Pengfei? ?LI Zhen? ?ZHANG Yong

Department of Anesthesiology， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou? ?256600， China

[Abstract] Ultrasound-guided transversus abdominis plane block（TAPB） is considered to be an effective and safe method of nerve block，which can effectively relieve the perioperative pain caused by the abdominal surgery and be suitable for supplemental anesthesia and analgesia in a variety of abdominal operations. In recent years，TAPB has been an effective method in multimodal analgesia， which can reduce the stress reaction during the perioperative period， reduce the dose of anesthetics， shorten the length of hospital stay， and promote the rehabilitation of patients，so then it fit with the comfort medical treatment advocated at present. Through literature search and reading， the author reviews the anatomical characteristics， drug selection， clinical application and application prospect of TAPB， in order to provide reference and basis for the clinical application of TAPB.

[Key words] Ultrasound-guided; Transversus abdominis plane block; Analgesia; Anaesthetics

加速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是中國目前著力推進(jìn)的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)管理的新模式，側(cè)重于學(xué)科綜合性配合的圍術(shù)期一種管理方式，主要內(nèi)容就是將患者因手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)降低，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，降低重癥醫(yī)學(xué)科的入住率、醫(yī)源性消耗，明顯縮短住院時(shí)間和再入院率?？茖W(xué)有效的術(shù)后疼痛管理是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，是真正實(shí)現(xiàn)ERAS的必備條件。最近幾年，在麻醉與外科領(lǐng)域，人們愈發(fā)重視多模式鎮(zhèn)痛這一概念（Multimodal analgesia，MMA）。所謂多模式鎮(zhèn)痛是指同時(shí)使用不同的鎮(zhèn)痛方法與藥物進(jìn)而使鎮(zhèn)痛效果提升，同時(shí)減少使用的阿片類藥物劑量，減輕因使用阿片類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。近年來，隨著超聲技術(shù)的推廣，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）技術(shù)現(xiàn)已作為腹部手術(shù)常用的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的方法之一。超聲引導(dǎo)下的TAPB操作較簡單、效果確切、并發(fā)癥發(fā)生率低;能夠減少術(shù)中全麻藥物用量，提高鎮(zhèn)痛的評(píng)分指數(shù)，另外還可用于慢性疼痛、癌痛等治療。本文就TAPB實(shí)施過程中所涉及的解剖特點(diǎn)、藥物選擇、臨床應(yīng)用、應(yīng)用進(jìn)展等綜述如下。

1 腹橫肌平面阻滯

1.1腹橫肌平面的解剖特點(diǎn)

前腹壁包括四塊肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。前腹壁的壁層腹膜、肌肉組織、皮下組織與皮膚是通過第一腰神經(jīng)前支和6組下段胸神經(jīng)（T7～T12）進(jìn)行支配的，T7～L1神經(jīng)穿出椎間孔后，從側(cè)腹壁肌肉穿過，沿腹橫肌與腹內(nèi)斜肌的間隙中平行分布，在腋中線周圍反射出側(cè)腹壁被皮支支配的皮膚感覺。在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌這兩種不同的肌肉組織之間的孔隙稱為腹橫肌平面，即TAP，向其中注射局部麻醉藥，將在其分布的神經(jīng)阻滯麻醉方法稱為腹橫肌平面阻滯（TAPB）。按照此解剖理論的內(nèi)容，將局部麻醉藥注射至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間隙就能夠阻滯由L1與T7～T12進(jìn)行支配的前腹壁表皮、皮下組織、肌肉和壁腹膜的神經(jīng)傳入[1]。Rozen等[2]進(jìn)一步在尸體解剖基礎(chǔ)研究上證實(shí)，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌這二者間的確具有相應(yīng)的筋膜間隙，而其中就有神經(jīng)分布;T6從白線的外側(cè)周圍穿進(jìn)腹橫肌平面，T7～T9至白線的距離逐漸遞增，T9～L1神經(jīng)是從腋前線的外側(cè)穿進(jìn)腹橫肌平面。由此可知，就是因?yàn)榇朔N神經(jīng)分布的特征才得出多名研究學(xué)者的結(jié)論，即TAPB僅適合應(yīng)用于下腹部手術(shù);實(shí)際上，對(duì)于腹橫肌平面而言，即便神經(jīng)節(jié)段不同，它們也并非獨(dú)立存在，它們之間存在普遍的分支和交通，特別是在T9～L1之間組成的腹橫肌平面神經(jīng)叢，而且，當(dāng)注入的局麻藥達(dá)到合適的容積時(shí)，藥物可以在腹橫肌平面間隙內(nèi)上下擴(kuò)散，使阻滯范圍向上下神經(jīng)節(jié)段擴(kuò)散，所以單次注射局麻藥進(jìn)行TAPB可阻滯多個(gè)節(jié)段水平。

1.2傳統(tǒng)的TAPB

自2001年Rafi[3]首次描述經(jīng)Petit 三角（Trangle of petit）進(jìn)針將藥物送達(dá)TAP可產(chǎn)生腹壁鎮(zhèn)痛的效果，廣泛應(yīng)用于臨床。其提倡在Petit的腰三角處使用神經(jīng)阻滯，Rafi建議使用鈍針和單一的突破感識(shí)別腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的肌間平面，一個(gè)包含第7至第11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)以及髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的間隙。TAP阻滯具體步驟為：首先確定 Petit 三角，Petit三角的下邊為髂嵴，而腹外斜肌的邊緣則是前邊，背闊肌前沿作為后邊緣而形成的一種接近于三角形狀的一塊區(qū)域。髂嵴的上方，腋后線上面的Petit三角區(qū)域是與皮膚進(jìn)針的方向垂直，識(shí)別到落空感時(shí)就代表穿刺針已經(jīng)位于TAP層。首次落空感即為穿刺針將腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌間存在的筋膜層穿透時(shí)，再次感受到落空感就代表穿刺針成功將腹內(nèi)斜肌筋膜層穿透接觸到TAP層。對(duì)于肥胖患者而言，極易出現(xiàn)Petit三角定位不成功的情況，對(duì)于并不十分顯著的穿刺突破感，會(huì)造成這種盲穿法阻滯的失敗。此外，在17.5%的患者中，由于腹外斜肌覆蓋背闊肌，其可能不存在[4]。在阻滯的過程中極易出現(xiàn)感染、腹內(nèi)臟器受損、血管內(nèi)注射、腹腔內(nèi)注射及肌內(nèi)注射等一系列不良反應(yīng)，現(xiàn)因超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的盲穿法已極少使用。

1.3超聲引導(dǎo)下的TAPB

超聲引導(dǎo)下的TAPB能夠保證定位的準(zhǔn)確性、觀察藥物的擴(kuò)散情況及初步判斷鎮(zhèn)痛效果。Hebbard等[5]在2007年時(shí)第1次對(duì)超聲引導(dǎo)下的TAPB進(jìn)行闡明，在超聲的輔助下能夠?qū)⒏贡诮馄实那闆r清晰的顯示出來，使皮膚到腹腔的不同組織結(jié)構(gòu)清楚的顯現(xiàn)出來，同時(shí)在超聲圖像中，因組織成分的不同，脂肪、肌肉、神經(jīng)及血管等同樣能夠清楚的顯現(xiàn)，同時(shí)與穿刺針產(chǎn)生的圖像完全不同。所以，通過超聲的輔助，能夠使TAPB進(jìn)行可視化操作，可以隨時(shí)辨別出穿刺的深度與方向以及藥物注射之后的具體擴(kuò)散情況，能夠極大提升TAPB實(shí)施的成功率，進(jìn)而使鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最大化，能夠很大程度上降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。如今，超聲引導(dǎo)下的TAPB多使用兩種方法：包括肋緣下入路與Poterior后部入路。多項(xiàng)研究能夠證實(shí)，后入路TAPB多適用于下腹部的手術(shù)。斜肋下入路主要提供上腹部和下腹壁鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)可根據(jù)手術(shù)部位的不同選擇不同入路的TAPB，如：在開放闌尾切除術(shù)中，可選用后入路或側(cè)入路。

1.4 TAPB的藥物選擇及劑量

通常，TAPB使用的局麻藥物多采用的是布比卡因與羅哌卡因，不過羅哌卡因?qū)儆谝环N長效的酰胺類麻藥，其鎮(zhèn)痛和麻醉的效果較好，能夠產(chǎn)生較長時(shí)間的藥效。根據(jù)藥理學(xué)研究證實(shí)，對(duì)于心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而言，羅哌卡因能夠產(chǎn)生的毒性很小，同時(shí)對(duì)于感覺及運(yùn)動(dòng)功能的分離阻滯較為顯著[6]，目前普遍應(yīng)用于臨床。根據(jù)以往的研究顯示，TAP注射劑量為3 mg/kg的羅哌卡因，其在血漿中的濃度能夠達(dá)到2.2 μg/mL，存在一定的局麻藥中毒的危險(xiǎn)[7]。此外，還有研究顯示，超聲引導(dǎo)下的TAP能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行組織定位，具有極高的安全性，如果注射的羅哌卡因濃度為0.5%，即能夠有效減輕患者在腹部手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛[8]。對(duì)于局麻藥物產(chǎn)生的阻滯作用方面，容量與濃度對(duì)于阻滯效果較為重要。不過對(duì)于TAP技術(shù)而言，盡管皮神經(jīng)具有相對(duì)較大的分布面積，但神經(jīng)纖維較為纖細(xì)[9]，導(dǎo)致大部分手術(shù)均會(huì)進(jìn)行雙側(cè)的TAPB，行TAPB時(shí)，局麻藥與組織接觸面積大，難以把握藥物吸收時(shí)間與濃度，可能造成局麻藥血漿濃度過高導(dǎo)致局麻藥毒性反應(yīng)。所以，局部麻醉藥的容量與濃度一定要達(dá)到一個(gè)較為適當(dāng)?shù)钠胶鉅顟B(tài)才能使效果更加理想。此外，部分研究顯示，兒童在進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)通過注射濃度為0.15%的布比卡因進(jìn)行TAPB，基于安全劑量與有效劑量的條件下，布比卡因具有較大的容積，在手術(shù)后的1 h內(nèi)出現(xiàn)較少鎮(zhèn)痛不足情況，6 h內(nèi)具有較長的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，可有更好的鎮(zhèn)痛效果[10]。多項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了局部麻醉藥的血漿濃度，如羅哌卡因、左布比卡因和布比卡因。大量實(shí)驗(yàn)報(bào)道，達(dá)到最大血漿濃度平均時(shí)間范圍為10～35 min。然而，隨著局麻藥劑量的增加，最大血漿濃度呈現(xiàn)明顯的劑量依賴趨勢。但是，達(dá)到最大血漿濃度的時(shí)間是恒定的。盡管在許多病例中，局麻藥血漿水平常超過已知的毒性閾值，但似乎只有少數(shù)患者顯示出局麻藥毒性的跡象。這可以解釋為，在多項(xiàng)試驗(yàn)中，患者在血漿濃度達(dá)到最大時(shí)均處于全身麻醉狀態(tài)[11]。

由于要防止TAPB過程中因使用過高濃度的局麻藥而發(fā)生毒性反應(yīng)，臨床研究一直試圖將輔助藥物加入到局麻藥里進(jìn)而降低局麻藥在血液中的濃度，使其安全性提升、藥物的組織濃度提升、藥物的作用時(shí)間延長。右美托咪定[12]為一種具有高選擇性的新型的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用主要包括鎮(zhèn)痛、阻滯交感、抗焦慮、催眠及鎮(zhèn)靜等，使圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)得到有效緩解、保持更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)等，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)抑制呼吸的并發(fā)癥。有研究表明，在局麻藥中加入右美托咪定進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯[13]、椎管內(nèi)麻醉及椎旁阻滯[14]，能夠使阻滯效果提升，作用時(shí)間延長。另外，Singh等[15]研究了布比卡因復(fù)合可樂定TAP阻滯在延長剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果中的作用，結(jié)果顯示復(fù)合可樂定組的鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于單純布比卡因組，術(shù)后雙氯芬酸平均消耗量也顯著減少。地塞米松屬于一類作用時(shí)間較長的糖皮質(zhì)激素類藥物，在提升應(yīng)激反應(yīng)、抗休克、抗過敏、抗免疫、抑制內(nèi)毒素及抗炎方面均有較高的效果。Kartalov等[16]對(duì)行單側(cè)腹股溝疝手術(shù)的患者進(jìn)行TAPB的過程中，將4 mg地塞米松加入濃度為0.5%的羅哌卡因里，也得到了地塞米松的加入能夠?qū)㈡?zhèn)痛效果提升的結(jié)論，同時(shí)能夠使VAS評(píng)分降低、阿片類藥物使用量減少，并能降低手術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐發(fā)生率?？傊?，右美托咪定、可樂定、地塞米松等均可作為佐劑加入局麻藥中，從而起到延長神經(jīng)阻滯作用時(shí)間、提高安全性的作用，但佐劑的用量、作用時(shí)間仍需大量臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

1.5 TAPB的風(fēng)險(xiǎn)

TAPB的并發(fā)癥包括局部麻醉藥中毒、內(nèi)臟損傷、腹腔內(nèi)注射、神經(jīng)缺血、血管內(nèi)注射、感染、股神經(jīng)麻痹、阻滯失敗等[17]。盲穿法現(xiàn)已極少使用，在超聲引導(dǎo)下，由于操作不熟練等在TAP內(nèi)過度移動(dòng)穿刺針會(huì)增加神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在針頭相關(guān)的不良事件方面，如針頭外傷刺破腹壁血管。最近報(bào)道的一例HELLP綜合征的產(chǎn)科患者出現(xiàn)了腹壁血腫（自愈性）[18]。此外，在實(shí)施腹橫肌平面阻滯時(shí)，針尖會(huì)無意中穿過腹橫肌和腹膜，從而造成腹膜破裂和內(nèi)臟損傷。有趣的是，如果針尖恰好位于腹橫肌和腹橫筋膜之間（不刺穿腹膜），局麻藥注射可導(dǎo)致股神經(jīng)短暫阻滯，因髂筋膜構(gòu)成腹橫筋膜后外側(cè)延拓。上述并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)了在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯治療時(shí)，對(duì)整個(gè)針頭長度進(jìn)行可視化檢查的重要性[19]。由于腹橫肌平面阻滯需要較大的注射量，而且經(jīng)常是雙側(cè)進(jìn)行，局部麻醉的全身毒性仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問題，特別是對(duì)于老年患者或肌肉質(zhì)量下降的患者。有多篇報(bào)道稱，在腹橫肌平面阻滯中使用（左旋）布比卡因（2.7～2.9 mg/kg）和羅哌卡因（4.9～7.9 mg/kg）后，局麻藥的全身毒性發(fā)生率增加。在這些病例中，麻醉醫(yī)生沒有使用腎上腺素輔助減少局麻藥的血漿吸收[20]?，F(xiàn)如今，因手術(shù)需求，大多數(shù)手術(shù)麻醉方式需行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，需大量局麻藥，如何監(jiān)測行TAPB時(shí)大劑量應(yīng)用局麻藥后的血漿濃度，從而避免發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)仍需進(jìn)一步探討。

2 TAPB的臨床應(yīng)用

為了突出當(dāng)代證據(jù)，建議基于今年來發(fā)表的系統(tǒng)綜述或元分析。在近期沒有此類綜述的情況下，筆者從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的累積數(shù)據(jù)中得出結(jié)論。然而，只有發(fā)表在已出版索引期刊上的試驗(yàn)保留用于分析。采取這一預(yù)防措施是為了盡量減少在較低層次期刊上發(fā)表的較弱研究影響。

2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，或具有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)[21]。通常，因手術(shù)引發(fā)的疼痛會(huì)在麻醉藥作用或手術(shù)結(jié)束之后即可被感知，一般持續(xù)3～7 d，可將其定義為傷害性疼痛。一旦沒有很好控制急性疼痛，很有可能會(huì)變成慢性術(shù)后疼痛。較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠使患者體內(nèi)的平衡得到最大程度的維持，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而有效的鎮(zhèn)痛手段應(yīng)當(dāng)是有針對(duì)性的，同時(shí)與疼痛級(jí)別、創(chuàng)傷范圍及手術(shù)方法等有直接關(guān)系。在ERAS這一概念被提出后，術(shù)后鎮(zhèn)痛也就變成了ERAS的最重要的因素之一。TAPB能夠使阻滯區(qū)域的壁層腹膜、肌肉及皮膚的痛感減輕，不過對(duì)于內(nèi)臟與臟層腹膜引發(fā)的痛感卻不具備顯著效果[22]。所以，通常會(huì)將PCIA和TAPB聯(lián)合應(yīng)用，才能使阿片類藥品的使用量減少、鎮(zhèn)痛效果更明顯。

Khan等[23]研究表明，TAPB對(duì)于實(shí)行腹腔鏡膽囊手術(shù)后的患者具有很好的鎮(zhèn)痛效果，而相較于后部入路而言，肋下入路的鎮(zhèn)痛效果更好，兩組患者對(duì)于鎮(zhèn)痛效果都十分滿意。此外還有研究證實(shí)，相較于局麻藥切口浸潤阻滯而言，TAPB能夠顯著減輕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后的疼痛程度[24]，藥效時(shí)長延長超過2倍，同時(shí)提高患者滿意度。有報(bào)道指出，TAPB可應(yīng)用于兒童手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%，且非常輕微。另外，基于目前的知識(shí)，不建議在腹腔鏡子宮切除術(shù)中使用側(cè)入路腹橫肌平面阻滯，需要進(jìn)一步試驗(yàn)確定側(cè)入路腹橫肌平面阻滯對(duì)于行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的益處[25]。盡管目前的證據(jù)支持側(cè)入路腹橫肌平面阻滯用于開腹子宮切除術(shù)的優(yōu)勢，還需進(jìn)一步研究，以確定這些益處是否仍然存在于多模式鎮(zhèn)痛方案中?？傊?，TAPB可以作為一種術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較有優(yōu)勢的方法，已有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，特別是患者處于穿刺區(qū)域感染、凝血功能異常、循環(huán)不穩(wěn)定等無法進(jìn)行PCEA的條件下。

2.2與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用

將全身麻醉和TAPB聯(lián)合使用，在手術(shù)過程中麻醉藥品使用量減少，對(duì)于圍術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定十分有益，尤其是對(duì)于免疫力較低的老年人或危重患者。陳鷺等[26]將接受開腹肝切除術(shù)的老年患者50例隨機(jī)分成TAP組和對(duì)照組，所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)麻醉誘導(dǎo)，2%～3%七氟醚吸入維持麻醉，TAP組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)TAPB。結(jié)果顯示，TAP組阿片類藥物使用量減少，蘇醒時(shí)間縮短，獲得了更為滿意的麻醉效果。曹寅等[27]研究表明，實(shí)施腹橫肌平面阻滯會(huì)使行全麻腹腔鏡手術(shù)的高齡患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)降低。到目前為止，有三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，側(cè)入路腹橫肌平面阻滯對(duì)開放闌尾切除術(shù)的益處，還有三項(xiàng)研究對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行了相同的研究。總的來說，結(jié)論幾乎一致。在開放闌尾切除術(shù)中，腹橫肌平面阻滯已經(jīng)證實(shí)可減少靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的術(shù)后疼痛評(píng)分。相比之下，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，兩項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)論是腹橫肌平面阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中幾乎無優(yōu)勢。然而Tupper-Carey等[28]在第1個(gè)12 h內(nèi)，通過肋下腹橫肌平面，獲得了靜態(tài)和動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分減少的結(jié)論。由于側(cè)入路對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的益處極小，因此，其取得的結(jié)果可能要?dú)w功于肋下腹橫肌平面阻滯。但基于目前的知識(shí)與證據(jù)，不支持側(cè)入路腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的作用。需要進(jìn)一步的研究闡明在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中肋下或后入腹橫肌平面阻滯的潛在優(yōu)勢。另有研究通過三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和在接受下腹部手術(shù)（即輸尿管膀胱造瘺術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)、腦積水切除術(shù)、睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)）的兒童中的尾側(cè)阻滯。在兩項(xiàng)試驗(yàn)中，與尾側(cè)阻滯相比，腹橫肌平面阻滯有顯著優(yōu)勢[29]。

TAPB作為目前安全有效的、且使用較廣泛的一種神經(jīng)阻滯方式。但是，這種麻醉方式仍存在問題需要進(jìn)一步研究[30]，如何選擇針對(duì)不同手術(shù)局麻藥種類與劑量;如何監(jiān)測行TAPB時(shí)大劑量應(yīng)用局麻藥后的血漿濃度，從而避免發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng);如何管理持續(xù)性鎮(zhèn)痛的藥物維持劑量及導(dǎo)管的置入;可否與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用，從而提高神經(jīng)阻滯的精確性，減少局麻藥與組織接觸面積;對(duì)于相同手術(shù)，與硬膜外阻滯相比是否具有相同療效等。

在過去的十幾年里，腹橫肌平面阻滯一直是相當(dāng)多學(xué)者研究的主題。為了契合ERAS管理新模式，多模式鎮(zhèn)痛得到廣泛應(yīng)用。腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)疼痛使患者無法早期活動(dòng)，且誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)不利于術(shù)后康復(fù)，因此優(yōu)化麻醉方式對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自于T7～L1神經(jīng)，這些神經(jīng)經(jīng)腹壁外側(cè)，通過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，沿途分支支配腹前外側(cè)壁各肌肉，其皮支分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚。通過腹橫肌平面阻滯給予藥物能夠獲得效果較好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，且在全麻手術(shù)中聯(lián)合腹橫肌平面阻滯，可以緩解腹部手術(shù)術(shù)后疼痛，減輕皮膚、肌肉、壁層腹膜的疼痛。這種麻醉方式既能提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，同時(shí)與ERAS契合，踐行了舒適化醫(yī)療。

常見的TAPB局麻藥物是羅哌卡因與布比卡因，由于羅哌卡因?qū)τ谛难芟到y(tǒng)毒性較小，目前在臨床上應(yīng)用最廣泛。大量研究表明，局麻藥復(fù)合應(yīng)用佐劑能夠延長神經(jīng)阻滯時(shí)間、減少局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率，但佐劑用于延長腹橫肌平面阻滯的最佳劑量、給藥方式和聯(lián)合佐劑仍有待進(jìn)一步研究。傳統(tǒng)的TAPB技術(shù)存在局麻藥中毒、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)臟及腹膜損傷、神經(jīng)麻痹等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，超聲技術(shù)的引進(jìn)能夠準(zhǔn)確定位組織、肌肉、血管等解剖結(jié)構(gòu)，減少上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高操作的準(zhǔn)確性和安全性。

圍術(shù)期麻醉管理面臨巨大挑戰(zhàn)，阿片類藥物的使用會(huì)引起患者呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，全身麻醉聯(lián)合TAPB可減少麻醉藥物，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，疼痛評(píng)分明顯降低，且能夠減輕患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者康復(fù)。老年人腦內(nèi)阿片受體隨年齡增加而減少，肝腎對(duì)麻醉藥物的代謝和清除能力下降，直接導(dǎo)致老年患者對(duì)麻醉藥物的耐受性和需要量明顯降低，因此合適的麻醉方式顯得尤為重要。TAPB聯(lián)合全身麻醉，能夠提高老年人圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少阿片類藥物的代謝，減輕對(duì)肝腎功能的損害。隨著ERAS模式的發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛變成了其中重要的因素之一，TAPB能夠明顯減輕患者腹壁皮膚的疼痛，但術(shù)后TAPB鎮(zhèn)痛置入導(dǎo)管的管理問題仍需進(jìn)一步探討。除了術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類藥物消耗突破外，未來的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)考慮包括成本分析和住院時(shí)間等。

腹橫肌平面阻滯作為應(yīng)用較廣泛的神經(jīng)阻滯技術(shù)，大量研究證明了其優(yōu)勢，但與其他麻醉方式的比較，如：硬膜外麻醉、腰方肌阻滯、髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)阻滯、胸椎旁阻滯等，仍需大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)最適合手術(shù)的麻醉方式。

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（收稿日期：2020-12-30）