老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式康復(fù)策略研究

張君宏，沈谷豐，崔婷，毛媛雯，王玲玲，俞蕾，朱月月，劉堅(jiān)林

老年髖臼骨折正在逐年增加，劉澤民等［1］研究顯示，在2 342例髖部骨折人群中，60歲以上人群占比高達(dá)78.05%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是目前臨床上用于治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的最佳方式［2］，但該技術(shù)的應(yīng)用需要很好的配套康復(fù)措施才能切實(shí)發(fā)揮手術(shù)療效，一般THR患者術(shù)后7～10 d即可出院，而術(shù)后康復(fù)則需要花費(fèi)6～12個(gè)月的時(shí)間［3-6］。進(jìn)一步估算老年THR患者數(shù)量，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)共進(jìn)行THR 698 583臺(tái)［7］，按前述60歲以上人群占比，假設(shè)其均接受THR，則全國(guó)每年有545 244例60歲以上THR患者需要接受術(shù)后康復(fù)。而由于綜合醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)問(wèn)題和功能定位問(wèn)題［8］，術(shù)后康復(fù)更準(zhǔn)確地說(shuō)應(yīng)該是老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)。如此大量且不斷攀升的老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)需求應(yīng)如何妥善落實(shí)和完成，從而保障手術(shù)效果、提升關(guān)節(jié)功能、縮短康復(fù)時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等，亟須探索。傳統(tǒng)的健康教育技術(shù)必不可少，且已積累大量成功經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵在于如何做好院內(nèi)、院外的銜接，確保康復(fù)治療被切實(shí)落實(shí)、取得成效，這是老年THR患者術(shù)后康復(fù)的重中之重。

在當(dāng)前新型醫(yī)療格局下，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式康復(fù)模式具有可行性［9］。老年THR術(shù)后患者因年齡偏大、記憶力較差、經(jīng)濟(jì)相對(duì)受限、對(duì)現(xiàn)代技術(shù)和設(shè)備設(shè)施不敏感，是各年齡段康復(fù)人群中難度最大、數(shù)量最多、需求最大的群體。如能形成簡(jiǎn)易的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式康復(fù)模式，使得綜合醫(yī)院樂(lè)于為更佳的手術(shù)預(yù)后投入技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)樂(lè)于參與健康管理和控費(fèi)管理乃至管理患者的康復(fù)過(guò)程，患者家庭樂(lè)于為患者康復(fù)投入可負(fù)擔(dān)的時(shí)間、精力和費(fèi)用，該模式將具有較強(qiáng)的實(shí)踐價(jià)值和推廣價(jià)值。基于此，本研究嘗試探索和回答規(guī)范的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術(shù)后康復(fù)流程、醫(yī)院環(huán)節(jié)的“技術(shù)信息源”構(gòu)成與成效、社區(qū)環(huán)節(jié)的“家醫(yī)驛站”標(biāo)準(zhǔn)流程與成本估計(jì)、家庭環(huán)節(jié)的“康復(fù)空間”簡(jiǎn)易設(shè)備與支持要素，為下一步驗(yàn)證該模式的可行性和量化投入產(chǎn)出打下基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 流程開(kāi)發(fā)階段

1.1.1 組建項(xiàng)目小組 由本院骨科牽頭成立服務(wù)體系開(kāi)發(fā)項(xiàng)目小組，由10名成員構(gòu)成，其中包括本院骨科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、康復(fù)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名，本院合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)副主任1名、全科醫(yī)生1名、患者家屬代表1名，參與方案的開(kāi)發(fā)。相關(guān)成員納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床工作者為從事該工作5年及以上，且在本研究可及范圍內(nèi)挑選；患者家屬為對(duì)本項(xiàng)目有強(qiáng)烈參與意愿、文化程度在高中及以上、能準(zhǔn)確表達(dá)自身觀點(diǎn)者。

1.1.2 制定“老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程” 于2018年8—10月，由成立的服務(wù)體系開(kāi)發(fā)項(xiàng)目小組10名成員使用焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談確定假設(shè)（醫(yī)院、社區(qū)、家庭共同協(xié)作，確保患者從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)移至家中并全程接受標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)護(hù)理）的可行性，并基于討論結(jié)果，繪制“老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程”，流程具體由主管護(hù)師負(fù)責(zé)繪制，完成后進(jìn)一步開(kāi)展焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談，修訂流程并定稿。

1.2 臨床試驗(yàn)階段

1.2.1 研究對(duì)象 抽取本院于2019年1—8月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例THR患者及其家屬或陪護(hù)參與臨床試驗(yàn)方案。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，各30例。每組30例是基于隨機(jī)抽樣樣本數(shù)量超過(guò)30及以上時(shí)，其分布接近于總體分布的原則確定［10］?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60歲≤年齡≤80歲；（2）接受THR；（3）患者自身無(wú)明顯的視力障礙，有家屬或陪護(hù)能持續(xù)指導(dǎo)患者康復(fù)；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）阿爾茨海默病患者，臥床或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；（2）意識(shí)障礙及精神性疾病患者。家屬或陪護(hù)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）會(huì)使用智能手機(jī)；（2）對(duì)本研究知情同意；（3）能持續(xù)參與患者出院后3個(gè)月以上的康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)方法 （1）對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，即由責(zé)任護(hù)士在患者床旁對(duì)照資料講解、示范，每日訓(xùn)練1～2次，護(hù)士隨時(shí)糾正其不正確的姿勢(shì)并解答患者及其家屬或陪護(hù)的疑問(wèn)，發(fā)放出院后健康宣教手冊(cè)，于患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月分別進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者出院后功能鍛煉的情況并加以指導(dǎo)和督促［11］。（2）干預(yù)組采用視頻回授法分階段實(shí)施健康教育，初步評(píng)價(jià)分階段視頻回授法的應(yīng)用效果。

1.3 流程優(yōu)化階段 于2020年6—8月，根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，服務(wù)體系開(kāi)發(fā)項(xiàng)目小組再次使用焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談針對(duì)運(yùn)行過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行分析，主要目標(biāo)是細(xì)化“老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程”，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術(shù)后康復(fù)流程”，得出醫(yī)院環(huán)節(jié)“技術(shù)信息源”、社區(qū)環(huán)節(jié)“家醫(yī)驛站”及家庭環(huán)節(jié)“康復(fù)空間”的具體方案。并對(duì)社區(qū)環(huán)節(jié)所需投入的人力成本進(jìn)行初步估算，具體按照“價(jià)格=標(biāo)化值×單價(jià)”公式計(jì)算，其中，標(biāo)化值根據(jù)上海市《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》的項(xiàng)目定義選?。?2］，單價(jià)按照《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編（2017）》中基準(zhǔn)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格除以基準(zhǔn)項(xiàng)目的標(biāo)化值獲得［13］，數(shù)量根據(jù)流程中社區(qū)環(huán)節(jié)介入的次數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Visio軟件進(jìn)行協(xié)作流程圖和康復(fù)流程圖繪制；采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程 經(jīng)過(guò)兩輪焦點(diǎn)小組研討，形成初步協(xié)作流程。（1）三個(gè)環(huán)節(jié)利益關(guān)聯(lián)者的定位分別是：醫(yī)院形成“技術(shù)信息源”，完成康復(fù)期間所需知識(shí)、技能、技巧的全部技術(shù)信息儲(chǔ)備并實(shí)現(xiàn)可隨時(shí)調(diào)用；社區(qū)構(gòu)建“家醫(yī)驛站”，即家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠延續(xù)、統(tǒng)籌、參與執(zhí)行、全程隨訪(fǎng)老年THR患者術(shù)后的康復(fù)治療；家庭構(gòu)建“康復(fù)空間”，即患者家庭為其配置相應(yīng)的空間設(shè)備設(shè)施，保證患者康復(fù)任務(wù)可被執(zhí)行。（2）協(xié)作流程共包括兩個(gè)階段：第一階段為出院后3個(gè)月內(nèi)，第二階段為出院后第4個(gè)月至第12個(gè)月。由于社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)整個(gè)康復(fù)過(guò)程需要構(gòu)建實(shí)踐認(rèn)知，原計(jì)劃由其負(fù)責(zé)主導(dǎo)的第二階段的康復(fù)方案暫時(shí)無(wú)法明確，后期將由社區(qū)團(tuán)隊(duì)結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行開(kāi)發(fā)，本協(xié)作流程重點(diǎn)關(guān)注前3個(gè)月的關(guān)鍵康復(fù)期各方具體執(zhí)行與分工，最終形成協(xié)作流程見(jiàn)圖1。

圖1 老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程圖Figure 1 Flow chart of out-of-hospital hospital-community-home rehabilitation for elderly patients after total hip arthroplasty

2.2 醫(yī)院環(huán)節(jié)的“技術(shù)信息源”構(gòu)成與成效

2.2.1 醫(yī)院環(huán)節(jié)“技術(shù)信息源”開(kāi)發(fā)結(jié)果 采取分階段視頻回授法進(jìn)行康復(fù)方案開(kāi)發(fā)，具體包括技術(shù)（流程）和信息（方案）及相關(guān)效果或性能參數(shù)的測(cè)量，來(lái)確保患者及其家屬在院外康復(fù)期間所需的知識(shí)、技能、技巧等全部技術(shù)信息被儲(chǔ)存并可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)調(diào)用。最終形成老年THR患者術(shù)后康復(fù)分階段視頻回授法具體方案：（1）技術(shù)方案。①成立研究小組。研究小組由7名成員組成，其中主任醫(yī)師1名（56歲，博士，負(fù)責(zé)視頻質(zhì)量審核），副主任醫(yī)師2名（45～54歲，1名本科、1名博士，提供康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)），康復(fù)師1名（42歲，本科，提供康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)），主管護(hù)師1名（37歲，本科，負(fù)責(zé)總策劃和配音），護(hù)師2名（30～31歲，本科，作為視頻演員，分別飾演患者和責(zé)任護(hù)士）。②制作健康教育視頻。由2名骨科病房副主任醫(yī)師和1名康復(fù)師提供康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)，確認(rèn)康復(fù)技術(shù)要點(diǎn)后，由3名病房護(hù)士制作健康教育視頻，并最終由病房主任醫(yī)師審核后定稿。③分階段視頻回授。采用傳遞信息—復(fù)述信息—修正信息—再?gòu)?fù)述信息的步驟對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。首先，建立患者家屬/陪護(hù)微信群，將健康教育視頻分享至微信群；其次，由患者及患者家屬/陪護(hù)按照當(dāng)前康復(fù)階段學(xué)習(xí)對(duì)應(yīng)視頻，并由責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者及其家屬/陪護(hù)學(xué)習(xí)情況，在現(xiàn)場(chǎng)（出院前）或微信群（出院后）中對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。再次，定期評(píng)估患者康復(fù)目標(biāo)達(dá)成情況，各項(xiàng)細(xì)分目標(biāo)表現(xiàn)分為好、一般、差，分別計(jì)為5、3、1分，確認(rèn)患者康復(fù)目標(biāo)完成80%及以上（各階段細(xì)分目標(biāo)評(píng)分和達(dá)到滿(mǎn)分的80%及以上）時(shí)，發(fā)送下一階段健康教育視頻。對(duì)在微信互動(dòng)中不能解決的問(wèn)題，預(yù)約患者及其家屬/陪護(hù)來(lái)專(zhuān)科門(mén)診復(fù)診。（2）信息方案。健康教育視頻分為三部分：第一部分包含踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)，術(shù)后臥位、翻身，用于患者術(shù)后1周內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)目標(biāo)為最大限度地減輕疼痛及腫脹、獨(dú)立轉(zhuǎn)移，具體包含6項(xiàng)細(xì)分目標(biāo)；第二部分包括如何上、下床，如何用助步器，如何如廁，如何上、下樓梯，如何撿物品、穿衣服，用于患者術(shù)后2～4周康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)目標(biāo)為無(wú)輔助裝置下獨(dú)立步行，步態(tài)正常，獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，具體包含10項(xiàng)細(xì)分目標(biāo)；第三部分包括如何進(jìn)行平衡訓(xùn)練、步態(tài)鍛煉，用于患者術(shù)后6～12周康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)目標(biāo)為可獨(dú)立上、下臺(tái)階，獨(dú)立完成穿脫褲子及鞋襪，定時(shí)起立行走、單腿站立等功能測(cè)試結(jié)果達(dá)到相應(yīng)年齡組參考范圍，具體包含4項(xiàng)細(xì)分目標(biāo)。視頻采用普通話(huà)配音，每部分視頻時(shí)長(zhǎng)為3～5 min。（3）下沉準(zhǔn)備方案。于患者入組時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月分別評(píng)估髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。其中，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（100分），得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力越好［11］；生活質(zhì)量采用Barthel指數(shù)評(píng)分（100分），得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越好［11］。詳細(xì)記錄干預(yù)方案的執(zhí)行過(guò)程，提煉其對(duì)操作者的資質(zhì)要求、全程操作所需花費(fèi)的時(shí)間和技術(shù)難度，評(píng)估其在基層推廣的可行性及需要改進(jìn)的地方。

2.2.2 老年THR患者術(shù)后分階段視頻回授法康復(fù)方案應(yīng)用成效分析 兩組患者入組時(shí)的主要一般情況見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組不同時(shí)間預(yù)后比較見(jiàn)表2，結(jié)果顯示：兩組患者入組時(shí)Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組THR患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions of two groups of elderly patients after total hip arthroplasty

表2 兩組THR患者不同時(shí)間Harris評(píng)分和Barthel指數(shù)比較〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of the prognosis of two groups of elderly patients after total hip arthroplasty at discharge，1 and 3 months after discharge

2.3 老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程 基于有效的老年THR患者術(shù)后分階段視頻回授法康復(fù)方案驗(yàn)證結(jié)果，進(jìn)一步完善繪制第一階段的康復(fù)流程見(jiàn)圖2，并重點(diǎn)梳理社區(qū)醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)所需開(kāi)展的服務(wù)內(nèi)容與相應(yīng)成本，見(jiàn)表3。

圖2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術(shù)后康復(fù)流程Figure 2 Hospital-community-home three-stage rehabilitation process for elderly patients after total hip arthroplasty

表3 社區(qū)環(huán)節(jié)的“家醫(yī)驛站”服務(wù)內(nèi)容與成本估計(jì)Table 3 Service content and cost estimation of "family doctor station" in community

3 討論

3.1 老年THR患者術(shù)后院外康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協(xié)作流程分析 在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)院一方面是技術(shù)規(guī)范的制定者，對(duì)整個(gè)康復(fù)過(guò)程能否取得好的效果起到?jīng)Q定作用，但同時(shí)從能監(jiān)管的時(shí)間和空間上看，醫(yī)院又是發(fā)揮空間最為受限的一方；而患者家屬作為整個(gè)過(guò)程中的責(zé)任樞紐，需要對(duì)醫(yī)療資源的供應(yīng)體系有一定了解，才能做好整個(gè)過(guò)程中的資源尋找、對(duì)接與管理角色，這對(duì)家屬的社會(huì)溝通能力、資源獲取能力、資源協(xié)調(diào)能力提出了挑戰(zhàn)，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有子女的介入，將難以完成上述任務(wù)；而家庭環(huán)境內(nèi)的一些居家改造則是既價(jià)廉又容易實(shí)現(xiàn)的，甚至可以由出院前的護(hù)送環(huán)節(jié)供應(yīng)體系來(lái)延伸完成。

社區(qū)環(huán)節(jié)則是整個(gè)過(guò)程中服務(wù)彈性最大、最能作為第一管理人角色的一方。首先，社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療背景，能夠完成幾乎所有的專(zhuān)業(yè)康復(fù)執(zhí)行和指導(dǎo)工作；其次，在新型醫(yī)療格局中，社區(qū)全科醫(yī)生有意愿和動(dòng)力從綜合醫(yī)院專(zhuān)科手中承接轄區(qū)內(nèi)的患者延伸管理工作；再次，全科醫(yī)生手中有若干可用于與家屬溝通、協(xié)調(diào)雙方配合程度的醫(yī)療資源，包括社區(qū)醫(yī)院延伸在外的長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)、家庭病床、居家上門(mén)訪(fǎng)視、家庭簽約、長(zhǎng)處方、延伸處方［14］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的社區(qū)康復(fù)門(mén)診、社區(qū)康復(fù)病房均有較為明確的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)體系，而占據(jù)較大工作量的溝通、協(xié)調(diào)、管理、咨詢(xún)工作屬于健康咨詢(xún)服務(wù)，不在目前的醫(yī)療收費(fèi)體系內(nèi)。如前所述，如果開(kāi)發(fā)好相應(yīng)的銜接流程，家屬的某些工作量可以交給全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，然而當(dāng)前針對(duì)這一最被需要、最有價(jià)值、最耗費(fèi)時(shí)間的服務(wù)內(nèi)容，并沒(méi)有明確的支付方式和方法。在此背景下，一味要求全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)免費(fèi)提供，則不可持續(xù)。因此，這一環(huán)節(jié)的政策配套缺失對(duì)該協(xié)作流程的落地構(gòu)成了挑戰(zhàn)。有研究報(bào)道

當(dāng)前線(xiàn)上輕問(wèn)診服務(wù)平臺(tái)可以讓患者向醫(yī)生支付健康咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)［15］，這或許是本研究后期落地可以考慮的方向。此外，全科團(tuán)隊(duì)也提到，如果未來(lái)政府能夠?qū)θ漆t(yī)生管理的對(duì)象實(shí)現(xiàn)控費(fèi)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)［16］，上述問(wèn)題也可以在一定程度上被解決，因?yàn)樵摬糠值闹Ц痘蚩稍诤笃谫M(fèi)用的節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)中有所體現(xiàn)，但這一假設(shè)目前還沒(méi)有清晰的信號(hào)表明何時(shí)可以真正落實(shí)。此外，還有綜合醫(yī)院專(zhuān)科與社區(qū)全科之間完成患者信息互通和共享的問(wèn)題，當(dāng)前也沒(méi)有完全解決，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的平臺(tái)用以實(shí)現(xiàn)信息的即時(shí)共享，但政府相關(guān)方正在推進(jìn)該工作。

綜上，三方協(xié)作環(huán)節(jié)的繪制和分析結(jié)果表明，技術(shù)和工具不是難題，相配套的信息共享和支付體系是限制因素，需要政府相關(guān)方為該環(huán)節(jié)提供可參考的方案。

3.2 醫(yī)院環(huán)節(jié)的技術(shù)信息源開(kāi)發(fā)結(jié)果與應(yīng)用成效分析

依據(jù)前期協(xié)作分工結(jié)果，醫(yī)院環(huán)節(jié)主要負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)患者康復(fù)期間所需知識(shí)、技能、技巧的全部技術(shù)信息儲(chǔ)備并實(shí)現(xiàn)可隨時(shí)調(diào)用。結(jié)果顯示，本研究采用的分階段視頻回授法標(biāo)準(zhǔn)化程度高，可用于開(kāi)發(fā)其他病種康復(fù)內(nèi)容，且分階段視頻回授法的康復(fù)方案開(kāi)發(fā)與后期應(yīng)用指導(dǎo)僅需要接受過(guò)康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練的初級(jí)護(hù)士即可完成，而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方式則需要在骨科病房工作3年以上的專(zhuān)科護(hù)士才能保障質(zhì)量，這無(wú)疑為后期社區(qū)康復(fù)的盡早介入提供了可能。即綜合醫(yī)院可以通過(guò)短期培訓(xùn)將THR后的康復(fù)訓(xùn)練視頻及各階段突發(fā)狀況處理要點(diǎn)講授給社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)，社區(qū)可以在患者完成手術(shù)后承擔(dān)和接管相應(yīng)方案的開(kāi)發(fā)與落地執(zhí)行工作，更利于醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)體系形成［17-18］和患者出院后的延續(xù)性康復(fù)方案執(zhí)行落地。且如患者有進(jìn)一步非手術(shù)的住院需求，也可由社區(qū)康復(fù)病房進(jìn)一步接管，這在目前上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已有探索［19］。此外，相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，視頻回授法可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員的操作時(shí)間、降低醫(yī)療資源投入、提高康復(fù)訓(xùn)練效率。

基于分階段視頻回授法的老年THR患者術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)用結(jié)果顯示，無(wú)論是干預(yù)組還是對(duì)照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)。這表明，無(wú)論是常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，還是分階段視頻回授形式的康復(fù)指導(dǎo)，均能改善患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)功能康復(fù)［20］。本研究實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)時(shí)，結(jié)合患者及其家屬/陪護(hù)的文化背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言特色，盡可能采用通俗、可接受的（如患者及其家屬/陪護(hù)熟悉的方言）方式進(jìn)行講解，減少了患者文化、認(rèn)知水平、語(yǔ)言背景差異等因素對(duì)依從性的影響［21］。

此外，研究結(jié)果也顯示，雖然入組時(shí)兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月，干預(yù)組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。這表明，相比于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，分階段視頻回授法、及時(shí)的康復(fù)目標(biāo)完成情況評(píng)估、下一步康復(fù)方案?jìng)€(gè)性化選擇，更能促進(jìn)THR患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活能力的改善。分階段康復(fù)訓(xùn)練因減少了各階段所需掌握的知識(shí)或技能量，有助于改善患者及其家屬/陪護(hù)掌握效果，從而保障患者出院后的疾病康復(fù)。且與傳統(tǒng)的以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式相比，視頻回授的方式是在患者及其家屬/陪護(hù)觀看視頻后進(jìn)行自我掌握情況的評(píng)估和補(bǔ)充修正，能有效鞏固康復(fù)效果［22］。

然而，雖然與傳統(tǒng)一次性灌輸式（發(fā)放健康手冊(cè)）健康教育方式相比，分階段視頻回授法對(duì)THR患者康復(fù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但也受到諸多條件限制。首要限制條件是長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者陪護(hù)人員。本研究在篩選患者入組時(shí)，較多地面臨患者陪護(hù)人員變動(dòng)，致使7例患者無(wú)法入組或在康復(fù)過(guò)程中脫落。相關(guān)研究也證實(shí)了患者出院后陪護(hù)人員對(duì)功能恢復(fù)和生活能力的影響［23］。其次是患者及陪護(hù)人員的依從性。本研究所采用的視頻回授法及定期的跟蹤和分享視頻多需要通過(guò)微信群實(shí)現(xiàn)，而目前老年人多不用或不會(huì)用智能手機(jī)［24］，無(wú)法自己接收視頻，只能依靠陪護(hù)人員，而陪護(hù)人員的依從性又受到其自身文化程度、心理狀態(tài)等的影響［25］，最終進(jìn)一步影響患者康復(fù)效果。這提示，綜合醫(yī)院專(zhuān)科亟須與更為接近患者家庭的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，探索住院治療和出院后社區(qū)康復(fù)無(wú)縫銜接的協(xié)作模式，以擴(kuò)大視頻回授法的適用范圍，進(jìn)一步改善術(shù)后患者的整體康復(fù)水平。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術(shù)后康復(fù)流程分析 結(jié)合康復(fù)方案實(shí)施效果和運(yùn)行過(guò)程中所反映出來(lái)的問(wèn)題，本研究進(jìn)一步在初始開(kāi)發(fā)協(xié)作流程的基礎(chǔ)上繪制醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術(shù)后康復(fù)流程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，要想獲得較好的康復(fù)效果，必須將全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為核心管理者，由其負(fù)責(zé)出院后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)進(jìn)程跟蹤隨訪(fǎng)，包括：首先，監(jiān)管患者及其家屬按照綜合醫(yī)院康復(fù)處方定時(shí)、定點(diǎn)、定量完成相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，并在整個(gè)過(guò)程中提供技術(shù)指導(dǎo)，以及負(fù)責(zé)整個(gè)康復(fù)期間患者各種慢性病的用藥調(diào)整；其次，患者及其家屬遇到任何問(wèn)題也可以第一時(shí)間咨詢(xún)自己的家庭醫(yī)生（全科團(tuán)隊(duì)）；再次，全科醫(yī)生監(jiān)督患者及其家屬準(zhǔn)時(shí)前往綜合醫(yī)院骨科復(fù)診，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練的成效與問(wèn)題，專(zhuān)科醫(yī)生將評(píng)估結(jié)果第一時(shí)間共享給全科醫(yī)生，并共同協(xié)商后續(xù)的康復(fù)方案。此外，出院后康復(fù)的前3個(gè)月是決定康復(fù)成效的重中之重，但是后續(xù)第4到第12個(gè)月的持續(xù)訓(xùn)練也至關(guān)重要。經(jīng)分析，本研究認(rèn)為該階段的康復(fù)可以全權(quán)交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處理，遇到疑難問(wèn)題時(shí)再由專(zhuān)科介入或者直接轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院專(zhuān)科。

患者家庭仍然提供支持和配合的工作，以精力、時(shí)間、財(cái)力投入為主，同時(shí)，如果有全科團(tuán)隊(duì)的全面介入，依托其地理位置優(yōu)勢(shì)、服務(wù)形式優(yōu)勢(shì)、服務(wù)內(nèi)容優(yōu)勢(shì)、醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，患者家庭或可省去幾乎全部工作內(nèi)容，只需要提供財(cái)力支持即可。但如前文所述，該環(huán)節(jié)支付問(wèn)題需要解決，也即大量的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)、管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、咨詢(xún)的服務(wù)，需要有合理的支付，來(lái)支持該體系的運(yùn)行。本文進(jìn)一步嘗試計(jì)算該環(huán)節(jié)的服務(wù)內(nèi)容和對(duì)應(yīng)的人力投入及支付，一律按照最大值進(jìn)行測(cè)算，共計(jì)3個(gè)月內(nèi)需支付2 280元，平均每個(gè)月為760元，每天為25.3元，在上海地區(qū)是可以接受的范圍，患者家屬如愿意支付該筆費(fèi)用，則無(wú)須在后期康復(fù)上投入常規(guī)關(guān)懷以外的精力，對(duì)患者家屬來(lái)說(shuō)也是一種資源上的節(jié)約［26］。按照該單價(jià)，后續(xù)第4～12個(gè)月因需求頻率大幅減少，總體費(fèi)用不會(huì)超出第一階段，如此一來(lái)，日均花費(fèi)將進(jìn)一步下降（2 280×2/365=12.5元/d），患者承受能力進(jìn)一步提升。如能解決該環(huán)節(jié)的支付問(wèn)題，本研究所繪制的流程將能夠落地，遠(yuǎn)期改善患者手術(shù)效果的同時(shí)，提高患者康復(fù)效果和運(yùn)動(dòng)功能，并可能降低再次入院率、降低遠(yuǎn)期費(fèi)用，這需要方案運(yùn)行后進(jìn)行進(jìn)一步的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

綜上所述，基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式的老年THR患者術(shù)后康復(fù)流程中的醫(yī)院環(huán)節(jié)康復(fù)方案采用分階段視頻回授法是一種值得實(shí)踐且可能行之有效的術(shù)后康復(fù)運(yùn)行方案，有望提高老年THR患者的康復(fù)結(jié)局、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，但需要解決其中社區(qū)環(huán)節(jié)的支付問(wèn)題。本研究的局限性在于：僅完成了方案開(kāi)發(fā)的階段，未來(lái)是否可真正落地尚需在進(jìn)一步的研究中回答；此外，本研究所在科室是區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，其社區(qū)合作基礎(chǔ)和患者協(xié)作基礎(chǔ)相對(duì)較成熟，可能不具有廣泛的代表性，不能代表一般的區(qū)域醫(yī)療中心社區(qū)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)發(fā)展水平。在開(kāi)展同類(lèi)研究前，需要首先加強(qiáng)對(duì)社區(qū)和全科的了解及深入互動(dòng)，才可能協(xié)作，進(jìn)而得出可行的方案。

作者貢獻(xiàn)：張君宏、沈谷豐負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)淮捩秘?fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；毛媛雯、王玲玲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；王玲玲、俞蕾、朱月月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；劉堅(jiān)林負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張君宏負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)、英文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；沈谷豐負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。