社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化防治流程開發(fā)：以顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例

許成燕，陳國蓉，李言，陳軍香，王教明，李麗秋

骨關(guān)節(jié)炎是社區(qū)老年人的常見慢性病之一，目前針對(duì)其規(guī)范化診療的中醫(yī)、西醫(yī)臨床研究已有一定數(shù)量發(fā)表，但相較于其嚴(yán)重的患病形勢，其關(guān)注度仍有不足［1］。另外，雖然骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的指南較多［2-11］，但很少有關(guān)注到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情境下骨關(guān)節(jié)炎規(guī)范化診療的基層指南發(fā)布?，F(xiàn)有骨關(guān)節(jié)炎指南中，也多側(cè)重介紹膝骨關(guān)節(jié)炎，其他部位骨關(guān)節(jié)炎的介紹內(nèi)容較少。由于現(xiàn)有骨關(guān)節(jié)炎指南中的內(nèi)容與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作間存在差異，導(dǎo)致社區(qū)開展相應(yīng)服務(wù)時(shí)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，使得骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)防治工作較為零散、無序，難以長期、有效開展。標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展單病種專病診療路徑建設(shè)的重中之重。此外，社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎潛在人群基數(shù)龐大，而社區(qū)居民對(duì)該病的重視度不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心若能夠及時(shí)篩查出高危人群并開展針對(duì)性健康教育和干預(yù)，則可大大降低骨關(guān)節(jié)炎的患病率，同時(shí)減輕上級(jí)醫(yī)院的接診壓力。從另一個(gè)角度來看，若社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以從動(dòng)員篩查階段即形成較為完整、有效的防治流程，并從機(jī)構(gòu)內(nèi)部培養(yǎng)出可提供有效服務(wù)的能力，那么這也有利于提高社區(qū)全科醫(yī)生的簽約率，進(jìn)而增強(qiáng)社區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的黏性。這不僅對(duì)社區(qū)自身發(fā)展有益，也有利于構(gòu)建健康、和諧的全-專聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)體系。陳慶奇等［12］針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎管理流程的研究已經(jīng)考慮到家庭醫(yī)學(xué)科的特殊性，但遺憾的是，其僅涉及對(duì)臨床服務(wù)內(nèi)容的梳理，尚未涉及在實(shí)際場景中的應(yīng)用、機(jī)構(gòu)內(nèi)各學(xué)科間的配合、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作。本研究以上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱顓橋社區(qū)）為例，以顓橋社區(qū)-復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院（簡稱市五醫(yī)院）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診模式為基礎(chǔ)，分析“社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化防治流程”（簡稱“防治流程”）在設(shè)計(jì)過程中的技術(shù)要點(diǎn)和難點(diǎn)，并形成一套完整、可實(shí)際應(yīng)用的“防治流程”，從而為顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎單病種專病診療路徑建設(shè)奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，也將其歸納為社區(qū)單病種防治流程開發(fā)的通用流程，以期為同行提供參考。

1 成立顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療服務(wù)流程研究項(xiàng)目小組

項(xiàng)目小組由顓橋社區(qū)的管理人員、骨關(guān)節(jié)炎專病業(yè)務(wù)帶頭人、專業(yè)醫(yī)療科技咨詢團(tuán)隊(duì)成員共7人組成。小組成員年齡為37～54歲，平均年齡為（41.6±5.7）歲；工作年限為10～32年，平均工作年限為（17.0±7.3）年；學(xué)歷為碩士研究生3人，本科生4人；專業(yè)為中醫(yī)學(xué)2人，全科醫(yī)學(xué)2人，預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)各1人；職稱為高級(jí)2人，中級(jí)5人。

2 “防治流程”的開發(fā)過程與成果

“防治流程”的開發(fā)包括3個(gè)階段，分別為：籌備階段、開發(fā)階段、信息化階段。各階段使用的研究方法和成果介紹如下。

2.1 籌備階段

2.1.1 方法 （1）文獻(xiàn)回顧法：于2020年3月，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、谷歌學(xué)術(shù)、PubMed、Science Direct數(shù)據(jù)庫，以獲得與社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)化防治有關(guān)的文獻(xiàn)。中文檢索策略為：“骨關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“國際”O(jiān)R“國內(nèi)”O(jiān)R“基層版”AND“防治指南”O(jiān)R“專家共識(shí)”O(jiān)R“規(guī)范”O(jiān)R“管理方案”O(jiān)R“指導(dǎo)原則”；英文檢索策略為："Osteoarthritis"AND "Guidelines" OR "Expert Consensus" OR "Standards" OR"Management Programs" OR "Guiding Principles"。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間設(shè)定為2008—2020年。形成文獻(xiàn)庫，作為項(xiàng)目小組在開發(fā)階段的參考依據(jù)。（2）調(diào)查法：通過現(xiàn)場模擬患者就診、收集機(jī)構(gòu)目前人員配置資料，梳理出標(biāo)準(zhǔn)化防治流程中各環(huán)節(jié)涉及的現(xiàn)有業(yè)務(wù)崗位與對(duì)應(yīng)在崗人員清單，并框定本次社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑覆蓋的服務(wù)范圍。（3）小組討論法：基于對(duì)顓橋社區(qū)基本人員情況的梳理和對(duì)目標(biāo)的清晰界定，開展項(xiàng)目小組會(huì)議，制定項(xiàng)目進(jìn)度安排，特別是要清晰界定整個(gè)開發(fā)過程的階段性事宜和各階段所需外援、角色分工，以供開發(fā)質(zhì)控使用。

2.1.2 結(jié)果 （1）初步檢索獲得文獻(xiàn)57篇，經(jīng)閱讀后最終納入符合要求的文獻(xiàn)10篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。其中，中文文獻(xiàn)7篇［2-8］、英文文獻(xiàn)3篇［9-11］，見表1。（2）籌備階段結(jié)束后，項(xiàng)目小組成員及相關(guān)人員清單已確定，服務(wù)范圍已框定，包括：社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預(yù)環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)。其中，根據(jù)決策層的意見和顓橋社區(qū)的簽約需求，社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)和跟蹤隨訪環(huán)節(jié)為本次顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治流程開發(fā)的重點(diǎn)。

表1 “防治流程”籌備階段形成的參考文獻(xiàn)庫Table 1 List of documents used in the development of community-based osteoarthritis prevention and treatment pathways

圖1 骨關(guān)節(jié)炎防治指南/標(biāo)準(zhǔn)類文獻(xiàn)的檢索流程圖Figure 1 Flow chart of screening for osteoarthritis prevention and control criteria，and relevant studies

2.2 開發(fā)階段

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）1.0的開發(fā)

2.2.1.1 方法 于2020年4月，采用小組討論法確定首先要完成的開發(fā)內(nèi)涵，包括診療環(huán)節(jié)及各環(huán)節(jié)所需技能、人員、場所、工具，定義為SOP 1.0。具體實(shí)施過程為：（1）通過2次小組會(huì)議，以顓橋社區(qū)-市五醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診模式為基礎(chǔ)，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，參考籌備階段形成的文獻(xiàn)庫，由項(xiàng)目小組成員梳理出骨關(guān)節(jié)炎SOP涉及的診療服務(wù)環(huán)節(jié)及各環(huán)節(jié)涉及的技能、人員、場所、工具、供方角色。（2）梳理完成后，分析顓橋社區(qū)現(xiàn)狀與待開發(fā)SOP需配備的資源之間的差距，整理成需求清單，并開始籌備相關(guān)資源，包括工具的開發(fā)、場所的準(zhǔn)備、設(shè)備或藥物的采買、技能的學(xué)習(xí)。

2.2.1.2 結(jié)果 （1）SOP 1.0：根據(jù)籌備階段整理的文獻(xiàn)庫，結(jié)合顓橋社區(qū)的實(shí)際情況和項(xiàng)目小組成員的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用SOP 1.0清單采集表（圖2）梳理出社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預(yù)環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)的必備技能、人員、場所及工具（圖3）。（2）需求清單：結(jié)合SOP 1.0和顓橋社區(qū)實(shí)際配置現(xiàn)狀，梳理出需求清單（圖4）。于2020年5月上旬，針對(duì)需求清單內(nèi)標(biāo)注為“暫未配置相關(guān)資源”的具體內(nèi)容，由項(xiàng)目小組自主開發(fā)骨關(guān)節(jié)炎高危篩查表、骨關(guān)節(jié)炎篩查表、A類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（一般人群）、B類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（高危人群）、C類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（骨關(guān)節(jié)炎患者）、D類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（醫(yī)護(hù)專業(yè)版）、骨關(guān)節(jié)炎跟蹤隨訪內(nèi)容，以完善診療路徑中的必備工具。

圖2 SOP 1.0清單采集表Figure 2 An example of SOP 1.0 collection list with part of the contents displayed

圖3 SOP 1.0 清單Figure 3 SOP 1.0 list of

圖4 顓橋社區(qū)“防治流程”開發(fā)對(duì)應(yīng)需求清單及相關(guān)資源配置情況Figure 4 The demand list and the allocation of related resources for the development of osteoarthritis prevention and treatment process by Zhuanqiao Community Health Center

2.2.2 SOP 2.0的繪制及改良 于2020年5月下旬，完成技能補(bǔ)充和資源配置。總結(jié)專病門診運(yùn)行3個(gè)月（2020年7—9月）的臨床經(jīng)驗(yàn)，并開展項(xiàng)目小組討論。運(yùn)用Visio軟件在SOP 1.0基礎(chǔ)上增加服務(wù)對(duì)象信息，以服務(wù)對(duì)象為線索，重新梳理并繪制服務(wù)環(huán)節(jié)、各環(huán)節(jié)可提供服務(wù)的場所、相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容、信息決策判斷、下一步處置等，形成SOP 2.0。SOP 2.0初稿由項(xiàng)目小組負(fù)責(zé)人繪制，后經(jīng)項(xiàng)目小組反復(fù)討論、修訂，得到SOP 2.0終稿。

2.2.3 SOP 3.0的深化及改良 （1）于2020年10月，從顓橋社區(qū)現(xiàn)執(zhí)行的收費(fèi)服務(wù)清單中整理出與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)的項(xiàng)目，并與國家基層醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目中與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)的項(xiàng)目合并，得到完整的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治診療服務(wù)包服務(wù)項(xiàng)目清單。（2）運(yùn)用Visio軟件，結(jié)合顓橋社區(qū)現(xiàn)開展的骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目和國家規(guī)定的骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)基層醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)清單，在SOP 2.0的基礎(chǔ)上，添加各環(huán)節(jié)的服務(wù)場所、服務(wù)人員、服務(wù)項(xiàng)目，并通過項(xiàng)目小組討論繪制出SOP 3.0，經(jīng)項(xiàng)目小組反復(fù)討論、修訂后，得到SOP 3.0終稿。

2.2.4 SOP 4.0定稿 于 2020年 11月，召集 SOP 3.0中各環(huán)節(jié)涉及的所有業(yè)務(wù)人員（包括社區(qū)衛(wèi)生中心內(nèi)部和外部的全部成員）、運(yùn)營層及管理層，開展焦點(diǎn)小組訪談。參訪人員包括市五醫(yī)院骨科專家、顓橋社區(qū)管理人員、顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療服務(wù)各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人共21人。參訪人員年齡為30～62歲，平均年齡為（39.6±7.5）歲；工作年限為3～40年，平均工作年限為（15.7±9.1）年；學(xué)歷為博士研究生1人，碩士研究生4人，本科生16人；專業(yè)為中醫(yī)學(xué)3人，全科醫(yī)學(xué)10人，預(yù)防醫(yī)學(xué)2人，康復(fù)醫(yī)學(xué)2人，護(hù)理學(xué)3人，臨床醫(yī)學(xué)1人。訪談?dòng)删哂休^強(qiáng)專業(yè)性和訪談經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療科技咨詢團(tuán)隊(duì)主持。訪談目標(biāo)為：（1）所有成員認(rèn)可自己在防治環(huán)節(jié)中的服務(wù)角色和服務(wù)內(nèi)容；（2）認(rèn)可其他人員在防治環(huán)節(jié)中的服務(wù)角色和服務(wù)內(nèi)容；（3）確認(rèn)銜接環(huán)節(jié)的人員與信息對(duì)接細(xì)節(jié)；（4）對(duì)整個(gè)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎“防治流程”達(dá)成共識(shí)并確認(rèn)合作關(guān)系，為“防治流程”的實(shí)際運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。焦點(diǎn)小組訪談的核心訪談結(jié)果見表2。

表2 焦點(diǎn)小組訪談專家意見Table 2 A summary of experts' opinions on osteoarthritis prevention and treatment collected using focus group interviews

根據(jù)訪談結(jié)果，對(duì)SOP 3.0進(jìn)行修訂，形成SOP 4.0。SOP 4.0包括10項(xiàng)內(nèi)容，分別為：（1）服務(wù)對(duì)象；（2）服務(wù)時(shí)間；（3）服務(wù)地點(diǎn)，包括線上、線下；（4）服務(wù)所需工具，包括診斷和治療工具、主觀和客觀診斷工具、定性和定量工具；（5）服務(wù)人員；（6）服務(wù)所需技能；（7）對(duì)應(yīng)服務(wù)內(nèi)容（清單）；（8）所涉服務(wù)費(fèi)用（成本）；（9）生成數(shù)據(jù)清單；（10）本條操作循證依據(jù)。進(jìn)一步根據(jù)焦點(diǎn)小組訪談意見進(jìn)行修訂，得到SOP 4.0終版，即“顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑”（圖5）。

圖5 顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑Figure 5 The diagnosis and treatment process of osteoarthritis developed by Zhuanqiao Community Health Center

2.3 信息化階段 以籌備階段檢索到的文獻(xiàn)庫和開發(fā)完成的SOP 4.0具體內(nèi)容為依據(jù)，挖掘并梳理出社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑中涉及的所有指標(biāo)，形成覆蓋動(dòng)員、篩查、診斷、干預(yù)、跟蹤隨訪5個(gè)環(huán)節(jié)的基本信息、評(píng)估信息、干預(yù)信息等全口徑數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表，為進(jìn)一步信息化開發(fā)做好準(zhǔn)備。同時(shí)也為實(shí)際運(yùn)行時(shí)的數(shù)據(jù)采集和儲(chǔ)存，遠(yuǎn)期的科學(xué)研究和數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)。

3 討論

3.1 籌備階段 籌備階段的任務(wù)為確定組織架構(gòu)、學(xué)習(xí)相關(guān)指南及文件、確定服務(wù)范圍。

第一，確定組織架構(gòu)。先確定業(yè)務(wù)層的帶頭人、運(yùn)營層和決策層負(fù)責(zé)人，有利于項(xiàng)目的逐步推進(jìn)。本機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目小組成員確定后，每一步驟均責(zé)任到人，每位成員均有明確的責(zé)任與任務(wù)，以清晰指導(dǎo)各方配合。（1）決策層做好頂層設(shè)計(jì)、確定帶頭人及服務(wù)范圍等重大方向性決策；（2）運(yùn)營層在項(xiàng)目開發(fā)過程中負(fù)責(zé)資源的合理配置，支持業(yè)務(wù)層開發(fā)所需的資源配給，協(xié)助統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室，甚至機(jī)構(gòu)外部人員（如上級(jí)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人）；（3）業(yè)務(wù)層帶頭人負(fù)責(zé)研究具體的技術(shù)、知識(shí)難點(diǎn)，落實(shí)開發(fā)SOP。業(yè)務(wù)層帶頭人的專業(yè)背景及所處科室十分重要，即使為同一病種的SOP，業(yè)務(wù)層帶頭人的不同背景也會(huì)賦予其主導(dǎo)開發(fā)的SOP不同形態(tài)。本研究的業(yè)務(wù)層主負(fù)責(zé)人為中醫(yī)全科醫(yī)生，因此本社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)化防治流程的亮點(diǎn)之一是初步探索中西醫(yī)結(jié)合的防治體系，將中醫(yī)更全面地運(yùn)用到骨關(guān)節(jié)炎防治的各個(gè)環(huán)節(jié)。

第二，學(xué)習(xí)相關(guān)指南和文件。在籌備階段，由項(xiàng)目業(yè)務(wù)層負(fù)責(zé)人檢索相關(guān)指南及文件，此階段需尤為注意的點(diǎn)在于檢索到的指南需全面、權(quán)威。本研究檢索到7篇國內(nèi)指南和3篇國外指南，在學(xué)習(xí)指南的過程中，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）指南對(duì)于發(fā)病率較高的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷、治療介紹較為詳細(xì)，而針對(duì)其他部位骨關(guān)節(jié)炎則為簡要描述，但本研究開發(fā)的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治流程擬將所有部位骨關(guān)節(jié)炎納入管理，因此髖骨關(guān)節(jié)炎、指間骨關(guān)節(jié)炎及其他部位骨關(guān)節(jié)炎的相應(yīng)內(nèi)容需要在以后的研究中通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、文獻(xiàn)檢索、專家咨詢等方式補(bǔ)充完整。（2）本研究檢索到的指南文獻(xiàn)不包括“基層版”指南，故當(dāng)前文獻(xiàn)庫中的指南內(nèi)容需由項(xiàng)目小組成員結(jié)合本社區(qū)實(shí)際條件和功能定位進(jìn)行必要篩選。

第三，確定服務(wù)范圍。在確定了組織架構(gòu)并對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行學(xué)習(xí)后，項(xiàng)目小組決策層結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向及階段，確定了本次開發(fā)防治路徑的服務(wù)范圍，包括社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預(yù)環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)及供需雙方的需求不同，框定的服務(wù)范圍也大不相同。以本研究的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療服務(wù)流程項(xiàng)目為例，顓橋社區(qū)有提升機(jī)構(gòu)本身簽約服務(wù)的需求，居民層面的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率、患病率較高，但關(guān)注度不夠，且高危人群比例較高，具有較高的健康管理需求［13］。因此，本防治流程的服務(wù)范圍囊括了社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預(yù)環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)。但是，通過前期文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，并未有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的資料可以指導(dǎo)社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)的工作，因此結(jié)合決策層的意見和顓橋社區(qū)的簽約需求，社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、篩查環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)為本次開發(fā)的重點(diǎn)，且所用工具也需要顓橋社區(qū)自行開發(fā)。

至此，依據(jù)單病種“患者納入”應(yīng)遵循的3項(xiàng)原則（供方角度的覆蓋能力、需方角度的可及性、診療方案上的科學(xué)性［14］），入口應(yīng)輸入的信息（包括單病種臨床實(shí)踐指南、社區(qū)劃定的防治服務(wù)范圍、社區(qū)需要配置的資源清單）已全部備齊。

3.2 開發(fā)階段 籌備階段完成后，進(jìn)入開發(fā)階段，通過 SOP 1.0至SOP 4.0的不斷完善，最終開發(fā)出“顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑”。首先，正如籌備階段學(xué)習(xí)現(xiàn)有指南文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的，文獻(xiàn)中的相關(guān)技能和方法不能直接應(yīng)用于社區(qū)，因此SOP 1.0采集清單的填寫是在學(xué)習(xí)指南后，結(jié)合社區(qū)實(shí)際條件和功能定位，進(jìn)而對(duì)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治體系中涉及人員、場所、工具、技能進(jìn)行清晰界定。此處，SOP并非將機(jī)構(gòu)現(xiàn)有相關(guān)技術(shù)列出，而是需要列出所有社區(qū)可開展的技術(shù)與知識(shí)，與機(jī)構(gòu)本身目前的發(fā)展階段無關(guān)。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無條件開展但在防治過程中屬于必不可少的環(huán)節(jié)，則需要借助醫(yī)聯(lián)體的資源，為患者提供完整、有效的診療服務(wù)，這些內(nèi)容也需要在此階段整理列出，并標(biāo)明相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院對(duì)接人。如本研究中的修復(fù)性治療和重建性治療的手術(shù)治療部分，是中、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者必不可少的治療手段，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法提供手術(shù)治療，故本研究在SOP 1.0清單中標(biāo)明負(fù)責(zé)人為上級(jí)醫(yī)院骨科專家。

接下來，根據(jù)SOP 1.0的內(nèi)容，結(jié)合社區(qū)資源現(xiàn)狀，得出一份需求清單。需求清單內(nèi)標(biāo)注為“暫未配置相關(guān)資源”的具體內(nèi)容包含了設(shè)備設(shè)施等一系列需要采購的類目，需要運(yùn)營層負(fù)責(zé)人籌集多方資源配備，同時(shí)仍需聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院或有經(jīng)驗(yàn)的同行派本機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)人員前往學(xué)習(xí)相應(yīng)診療技能和知識(shí)，或直接對(duì)外招募相關(guān)人才。需求清單中包含的技術(shù)和工具等均可成為本次SOP建設(shè)的特色，比如由項(xiàng)目小組自主開發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎高危篩查表、骨關(guān)節(jié)炎篩查表、A類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（一般人群）、B類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（高危人群）、C類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（骨關(guān)節(jié)炎患者）、D類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（醫(yī)護(hù)專業(yè)版）、骨關(guān)節(jié)炎跟蹤隨訪內(nèi)容。這些在社區(qū)動(dòng)員環(huán)節(jié)、評(píng)估（篩查）環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)起到了關(guān)鍵作用，開發(fā)完善且經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)后便可向同行推廣，甚至形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎指導(dǎo)手冊。

當(dāng)需求清單中的所有條目均配置齊全后，則進(jìn)入了SOP 2.0開發(fā)階段。在此階段應(yīng)先專注于單病種臨床診療路徑的完整性、科學(xué)性，可暫不考慮場所、人員等信息，當(dāng)診療路徑基本確認(rèn)后再加入場所、人員、服務(wù)清單等信息，從而使該診療路徑更具可行性，也即形成SOP 3.0。下一步，則是召開焦點(diǎn)小組訪談，需要注意的是，SOP內(nèi)涉及的所有相關(guān)業(yè)務(wù)人員和負(fù)責(zé)人均應(yīng)參與，不僅包括機(jī)構(gòu)內(nèi)部，還包括上級(jí)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人。本項(xiàng)目的焦點(diǎn)小組訪談一共召集21人，不僅包括顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎專病醫(yī)生、相關(guān)護(hù)士、家庭醫(yī)生助理、康復(fù)醫(yī)師、檢驗(yàn)科醫(yī)師等，還包括上級(jí)醫(yī)院的骨科主任。

焦點(diǎn)小組會(huì)議后各成員不僅對(duì)SOP提出了寶貴意見，而且均深入了解了自身崗位負(fù)責(zé)的環(huán)節(jié)和職責(zé)，熟悉了銜接環(huán)節(jié)的對(duì)接人，確定了溝通模型。上級(jí)醫(yī)院的專家主要針對(duì)臨床診療上的關(guān)鍵點(diǎn)提出技術(shù)支持，不僅補(bǔ)充了指南中不完整的部分，還提供了臨床多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如：髖骨關(guān)節(jié)炎需要在確診前與先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全進(jìn)行鑒別診斷，在運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療前需確認(rèn)患者是否患糖尿病、是否有活動(dòng)性感染等。機(jī)構(gòu)內(nèi)成員的所提意見，一方面主要涉及環(huán)節(jié)和場所是否準(zhǔn)確和合理，如本項(xiàng)目中顓橋社區(qū)體檢中心負(fù)責(zé)人提出社區(qū)動(dòng)員的地點(diǎn)可以在分中心增設(shè)，此條意見也為本骨關(guān)節(jié)炎服務(wù)包更好地開展提供了更多可能性；另一方面，由于項(xiàng)目業(yè)務(wù)主負(fù)責(zé)人為中醫(yī)全科醫(yī)生，其對(duì)其他專業(yè)領(lǐng)域的認(rèn)知可能有所不足，此時(shí)機(jī)構(gòu)內(nèi)成員的意見則可以幫助彌補(bǔ)這一點(diǎn)，如顓橋社區(qū)康復(fù)科醫(yī)生提出康復(fù)的概念不僅為術(shù)后康復(fù)，而應(yīng)在骨關(guān)節(jié)炎患者的全程甚至早期初篩時(shí)便開始介入，因此根據(jù)此條意見本診療路徑在診斷環(huán)節(jié)增設(shè)了康復(fù)隨診的場所和人員，使得流程更專業(yè)、科學(xué)，從而為患者提供更有效的服務(wù)。

3.3 信息化階段 SOP流程基本建設(shè)完成，后期將進(jìn)行SOP的信息化開發(fā)，為信息的留存及后續(xù)服務(wù)評(píng)價(jià)做好充分準(zhǔn)備。在信息化開發(fā)階段，由于醫(yī)療信息的特殊性，不能完全依賴信息化公司人員將SOP內(nèi)容充分、準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)庫信息，因此項(xiàng)目小組擬將專業(yè)醫(yī)療信息轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表，再由信息化公司轉(zhuǎn)化為信息化平臺(tái)、數(shù)據(jù)庫等形式。

4 對(duì)同行的建議與項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃

本研究為同行展示了完整的、從零到構(gòu)建一個(gè)新服務(wù)體系的全部過程，其中的基本流程和方法值得借鑒和參考。整個(gè)建設(shè)過程持續(xù)近一年，最終建設(shè)結(jié)果得到了機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)成員的認(rèn)可，開發(fā)的流程和工具已在臨床上付諸應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了成果的轉(zhuǎn)化。獲得此成效的關(guān)鍵在于：（1）引入專業(yè)項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)，在項(xiàng)目初始階段就輔助進(jìn)行比較完善的項(xiàng)目設(shè)計(jì)與計(jì)劃實(shí)施；（2）納入執(zhí)行力強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)成員，全程協(xié)同作戰(zhàn)、共同決策、共同建設(shè)，完成各個(gè)環(huán)節(jié)；（3）始終堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，將“以健康為中心、以患者為中心、閉環(huán)式管理”作為流程建設(shè)和評(píng)價(jià)的關(guān)鍵，建設(shè)覆蓋發(fā)現(xiàn)（動(dòng)員和評(píng)估/篩查）、管理（診斷和干預(yù)，含轉(zhuǎn)診）、隨訪3個(gè)階段的閉環(huán)管理流程，確保目標(biāo)對(duì)象不脫落，并能順利地從?？妻D(zhuǎn)回社區(qū)。SOP建設(shè)完成后及時(shí)有效的評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制十分必要，目前本研究仍處于運(yùn)行階段，將在運(yùn)行一段時(shí)間后做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)與優(yōu)化。

作者貢獻(xiàn)：李麗秋負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；許成燕負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫、結(jié)果的分析與解釋；陳軍香負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；陳國蓉、李言負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王教明負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。