基于原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南的社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)研究

宋徽江，劉懷磊，莊康璐

骨質(zhì)疏松社區(qū)規(guī)范化診療于2014-12-15被上海地區(qū)列為社區(qū)重點(diǎn)建設(shè)工作［1］，迄今已5年。5年中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)骨質(zhì)疏松社區(qū)防治的落實(shí)從一開(kāi)始的多角度項(xiàng)目研究、基礎(chǔ)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、科室基礎(chǔ)建設(shè)，到人員專項(xiàng)培養(yǎng)、社區(qū)防治流程開(kāi)發(fā)、社區(qū)篩查體系建設(shè)、社區(qū)健康教育體系建設(shè)、社區(qū)防治流程運(yùn)行、社區(qū)防治流程信息化，基本經(jīng)歷了“基礎(chǔ)建設(shè)—學(xué)科建設(shè)—人才培養(yǎng)”的第一個(gè)回合。在此期間，骨質(zhì)疏松的臨床診療指南，從診斷到鑒別診斷、到臨床治療、再到人群細(xì)分，也經(jīng)歷了從結(jié)構(gòu)性、框架性、建議性的初期版本到細(xì)分人群、細(xì)化診斷、細(xì)化操作的新版本的升級(jí)［2］。2015年1月至2017年6月，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點(diǎn)單位，完成了第一輪的骨質(zhì)疏松社區(qū)診療體系建設(shè)，形成了較為清晰的“醫(yī)務(wù)人員版骨質(zhì)疏松社區(qū)診療路徑”和“醫(yī)患共用版骨質(zhì)疏松社區(qū)診療流程”，并利用信息化手段將該流程納入三林全科醫(yī)生APP［3］，使得全科團(tuán)隊(duì)和患者能夠線上和線下連續(xù)溝通、無(wú)縫銜接，實(shí)現(xiàn)了高效服務(wù)和管理。但當(dāng)時(shí)可用的完整版指南為《中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》［4］，且沒(méi)有基層版，同期關(guān)于骨質(zhì)疏松診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、防治環(huán)節(jié)的更細(xì)化文件也在零散和陸續(xù)生成中，總體上可用的臨床循證證據(jù)并不多。另外，社區(qū)防治路徑開(kāi)發(fā)過(guò)程中涉及的開(kāi)發(fā)過(guò)程的研究設(shè)計(jì)、專家咨詢的流程和方式、整合基層意見(jiàn)的流程和方式、納入咨詢方（第三方）輔助開(kāi)發(fā)路徑的方式、納入信息開(kāi)發(fā)方（第三方）完成信息化實(shí)現(xiàn)的方式等，均涉及多方、多人員、多階段的項(xiàng)目管理，項(xiàng)目組成員為首次參與，沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。因此，無(wú)論是從基于更多循證證據(jù)開(kāi)發(fā)更細(xì)化的防治路徑角度，還是從優(yōu)化防治路徑開(kāi)發(fā)流程、既確保效率又確保質(zhì)量的角度，社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑均有較大的提升空間?；诖?，筆者結(jié)合近期發(fā)布指南和前期積累經(jīng)驗(yàn)，在新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了第二期社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)工作。本文旨在完成并匯報(bào)新版防治路徑的同時(shí)，盤(pán)點(diǎn)開(kāi)發(fā)過(guò)程，形成優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗(yàn)，以供同行參考。

1 資料與方法

第二期社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的開(kāi)發(fā)包括4個(gè)階段，分別為：開(kāi)發(fā)前籌備階段、開(kāi)發(fā)階段、信息化實(shí)現(xiàn)階段、下線使用前驗(yàn)收階段。因各階段研究對(duì)象和研究目標(biāo)不同，各階段所采用的研究方法也不同。其中，前兩階段已于2018年5月至2019年12月完成，后兩階段涉及的工作內(nèi)容已在開(kāi)發(fā)前籌備階段完成部署。

1.1 開(kāi)發(fā)前籌備階段 （1）文獻(xiàn)回顧法：基于三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開(kāi)發(fā)過(guò)程中檢索到的文獻(xiàn)，進(jìn)一步檢索近5年更新的關(guān)于骨質(zhì)疏松的國(guó)內(nèi)和國(guó)外基層版防治指南、專家共識(shí)、規(guī)范、管理方案、指導(dǎo)原則等［5-16］，形成文獻(xiàn)庫(kù)。比對(duì)更新版本較之前版本的變化之處，并進(jìn)行標(biāo)記和解讀，以供下一步開(kāi)發(fā)使用。（2）小組討論法：基于對(duì)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)發(fā)過(guò)程的回顧，與機(jī)構(gòu)內(nèi)項(xiàng)目組成員開(kāi)展2次小組會(huì)議，以制定項(xiàng)目管理方案，特別是明確整個(gè)開(kāi)發(fā)過(guò)程的階段性事宜和各階段所需外援、角色分工，以供質(zhì)控使用。

1.2 開(kāi)發(fā)階段 （1）文獻(xiàn)分析：結(jié)合開(kāi)發(fā)前籌備階段形成的文獻(xiàn)庫(kù)，對(duì)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)發(fā)的第一版社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑進(jìn)行第一次修訂和重構(gòu)，并標(biāo)注變更之處和變更原因。（2）專家咨詢：咨詢對(duì)象為綜合醫(yī)院骨科醫(yī)生1名（博士研究生）、社區(qū)全科醫(yī)生2名（本科，主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名）。提前將擬咨詢問(wèn)題通過(guò)郵件發(fā)送給受邀專家，并附相應(yīng)參考資料；于2019-09-04邀請(qǐng)前期接收郵件的專家至筆者所在機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)研討，主持人由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、咨詢方項(xiàng)目經(jīng)理（輔助進(jìn)行流程開(kāi)發(fā)的咨詢方）共同擔(dān)任，先向受邀專家介紹項(xiàng)目背景、咨詢內(nèi)容和咨詢目標(biāo)、提供意見(jiàn)時(shí)的流程和意見(jiàn)必須涉及的幾個(gè)問(wèn)題，在征得專家同意后現(xiàn)場(chǎng)錄音，咨詢過(guò)程持續(xù)1 h；會(huì)后，由數(shù)據(jù)專員轉(zhuǎn)錄完整的專家意見(jiàn)，由項(xiàng)目專員基于專家意見(jiàn)對(duì)第一次修訂版防治路徑進(jìn)行修改，同時(shí)將專家意見(jiàn)和修訂版本一并發(fā)送給專家，并通過(guò)電話/微信跟蹤確認(rèn)過(guò)程，直至意見(jiàn)全部被確認(rèn)，形成社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑第二次修訂版。（3）小組討論：召集4家社區(qū)合作單位的全科代表組成社區(qū)專家組〔共6名，均為男性，年齡為（43±10）歲，職稱為副高級(jí)及以上3名、中級(jí)2名、初級(jí)1名〕，開(kāi)展小組會(huì)議，針對(duì)第二次修訂版中專家提供的意見(jiàn)，確定不一致的、社區(qū)無(wú)法廣泛開(kāi)展的環(huán)節(jié)和內(nèi)容，并提出解決預(yù)案，進(jìn)而形成第三次修訂版。（4）專家咨詢：針對(duì)第三次修訂版，邀請(qǐng)全部專家組成員，按照第二步的專家咨詢流程推進(jìn)，形成第四次修訂版。（5）小組討論：針對(duì)第四次修訂版，再次召集第三步中的社區(qū)專家組、信息化開(kāi)發(fā)公司代表1名開(kāi)展小組會(huì)議，進(jìn)行最后確認(rèn)和整理，針對(duì)部分因機(jī)構(gòu)條件差異而造成的措施差異，插入雙路徑（條件“有”“無(wú)”）說(shuō)明，形成第五次修訂版。（6）專家咨詢：針對(duì)第五次修訂版，邀請(qǐng)綜合醫(yī)院專家進(jìn)行再次論證，生成第六次修訂版，即社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑（第二版）。（7）循環(huán)改進(jìn)：當(dāng)修改意見(jiàn)較多、需要更多輪次的修訂時(shí)，循環(huán)以上流程，直至差異縮小到可接受范圍。

1.3 信息化實(shí)現(xiàn)階段 （1）行業(yè)語(yǔ)言翻譯：由項(xiàng)目咨詢方擔(dān)任信息化開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)的信息輸入方，首先將社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑（第二版）翻譯成信息化開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)可理解的邏輯和語(yǔ)言，即采用Visio軟件的BPMN 2.0功能將社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑（第二版）邏輯圖轉(zhuǎn)變成角色、事件按照泳道圖分解的防治路徑流程圖。（2）咨詢方與信息開(kāi)發(fā)方確認(rèn)：由信息開(kāi)發(fā)方針對(duì)項(xiàng)目咨詢方提供的防治路徑流程圖進(jìn)行演示程序（demo）制作，特別是使用者角色與權(quán)限設(shè)定、數(shù)據(jù)庫(kù)層級(jí)設(shè)定、信息存儲(chǔ)方案、數(shù)據(jù)保密方案、開(kāi)發(fā)進(jìn)度方案、純學(xué)科技術(shù)層面的流程跳轉(zhuǎn)邏輯判定和“或”“并”關(guān)系確認(rèn)，完成后交給項(xiàng)目咨詢方審核，項(xiàng)目咨詢方審核通過(guò)后再交由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)，形成終版信息化開(kāi)發(fā)演示程序。

1.4 下線使用前驗(yàn)收階段 （1）一線工作者試用信息反饋：信息化開(kāi)發(fā)完成后，由曹路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一線醫(yī)務(wù)人員試用，提出修改意見(jiàn)和建議。（2）專家試用信息收集：信息化開(kāi)發(fā)完成后，邀請(qǐng)參與開(kāi)發(fā)階段的專家試用信息化平臺(tái)，提出修改意見(jiàn)和建議。（3）小組會(huì)議：由機(jī)構(gòu)內(nèi)項(xiàng)目組成員、項(xiàng)目咨詢方、信息化開(kāi)發(fā)方對(duì)一線工作者和專家在試用過(guò)程中提出的修改意見(jiàn)和建議進(jìn)行分析，并給出具體修改措施，由信息化開(kāi)發(fā)方進(jìn)行初次修改。（4）多家社區(qū)一線工作者試用信息反饋：由參與開(kāi)發(fā)階段的4家社區(qū)合作單位的一線工作者試用，提出修改意見(jiàn)和建議，由信息化開(kāi)發(fā)方進(jìn)行二次修改。（5）循環(huán)改進(jìn)：當(dāng)修改意見(jiàn)較多、需要更多輪次修訂時(shí)，循環(huán)以上流程，直至差異縮小到可接受范圍。

2 結(jié)果

目前，本研究項(xiàng)目已完成開(kāi)發(fā)前籌備階段、開(kāi)發(fā)階段，故本文僅對(duì)該兩階段所得成果進(jìn)行匯報(bào)。信息化實(shí)現(xiàn)階段、下線使用前驗(yàn)收階段的研究成果將與路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)一并匯報(bào)。

2.1 開(kāi)發(fā)前籌備階段研究成果 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)參考的指南、共識(shí)、原則等文獻(xiàn)見(jiàn)表1，項(xiàng)目管理方案見(jiàn)圖1。

圖1 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑項(xiàng)目管理流程圖Figure 1 Project management flow chart of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

表1 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)參考文獻(xiàn)Table 1 List of documents used in the development of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

2.2 開(kāi)發(fā)階段研究成果 針對(duì)社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑第一次修訂版的專家咨詢和小組討論意見(jiàn)見(jiàn)表2，最終形成的社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑（第二版）見(jiàn)圖2。

圖2 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑（第二版）Figure 2 The second edition of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

表2 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑專家意見(jiàn)匯總Table 2 Expert opinions on osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

3 討論

3.1 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)過(guò)程管理 本研究基于2015—2017年三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前期社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)的關(guān)鍵，并將其應(yīng)用于第二期社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的開(kāi)發(fā)。

首個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容為：回顧截至項(xiàng)目啟動(dòng)日為止，公開(kāi)且可供檢索的、與骨質(zhì)疏松防治相關(guān)（包括原發(fā)性、繼發(fā)性）的、國(guó)內(nèi)和國(guó)外的、綜合版和基層版的防治指南、專家共識(shí)、診療規(guī)范、管理方案、指導(dǎo)原則等循證證據(jù)，結(jié)合前期開(kāi)發(fā)的第一版防治路徑，構(gòu)成后續(xù)方案的基礎(chǔ)素材。根據(jù)開(kāi)發(fā)前籌備階段形成的文獻(xiàn)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)2017年以來(lái)我國(guó)骨質(zhì)疏松防治指南更新速度加快，尤其是增加了基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟、硬件設(shè)施配置情況的社區(qū)實(shí)踐指導(dǎo)證據(jù)，但是證據(jù)級(jí)別不高。亟須解決的問(wèn)題是：社區(qū)方案停留在指導(dǎo)原則、管理方案級(jí)別，尤為重要的康復(fù)干預(yù)方案也只是專家共識(shí)級(jí)別?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)圍繞骨質(zhì)疏松相關(guān)人群的管理依舊面臨缺乏診斷工具〔雙能X線吸收測(cè)量?jī)x（DXA）〕、僅監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（指標(biāo)亦無(wú)法達(dá)到指南要求，僅限于部分社區(qū)可開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目）和跟骨超聲骨密度的問(wèn)題，既不足以指導(dǎo)社區(qū)干預(yù)方案的制定，亦不足以合理評(píng)價(jià)社區(qū)預(yù)防性干預(yù)措施（如健康教育等）的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，致使多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或未開(kāi)展骨質(zhì)疏松人群的管理，或僅限于骨質(zhì)疏松篩查等工作，抑或?qū)琴|(zhì)疏松性骨折患者開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)等［17-18］。

從上述關(guān)鍵點(diǎn)所發(fā)現(xiàn)的不足之處可知，社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的開(kāi)發(fā)除科學(xué)循證外，更重要的是可行性和可推廣性。為保障這兩點(diǎn)，本研究除總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)外，還聯(lián)合了上海市浦東新區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科管理和執(zhí)行代表（包括有、無(wú)DXA的機(jī)構(gòu)）、綜合醫(yī)院骨科專家、信息開(kāi)發(fā)公司等，設(shè)計(jì)了從第一版防治路徑到第二版防治路徑、再到信息化實(shí)現(xiàn)全過(guò)程的管理辦法，進(jìn)一步保障了防治路徑的質(zhì)量。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科管理和執(zhí)行代表作為防治路徑最終的使用者，亦是深知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的一方，需要梳理出社區(qū)開(kāi)展實(shí)踐與指南等描述有區(qū)別之處，找出指南中無(wú)法在社區(qū)落地的內(nèi)容；綜合醫(yī)院骨科專家作為對(duì)骨質(zhì)疏松防治醫(yī)療技術(shù)最為熟悉的一方，需要結(jié)合社區(qū)情景提供無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷或鑒別診斷工具時(shí)社區(qū)可以采用的替代方案；信息化開(kāi)發(fā)方作為深諳信息整合和事件排序的一方，需要從避免信息“孤島”和信息冗余、判定邏輯可視化等方面給予技術(shù)支持，以促進(jìn)社區(qū)骨質(zhì)疏松防治工作效率的提升。然而，各方代表的有效互動(dòng)需要一個(gè)強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)者和翻譯者，即本研究中引入的熟悉醫(yī)療行業(yè)、了解社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展、具有扎實(shí)科研能力和項(xiàng)目管理能力的第三方咨詢公司。第三方咨詢公司參與數(shù)據(jù)采集和處理、防治路徑的轉(zhuǎn)錄和翻譯，以及整個(gè)過(guò)程中專家的協(xié)調(diào)和信息化公司的溝通，從第三方視角助力社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的開(kāi)發(fā)。

上述關(guān)鍵點(diǎn)，從不同層面、不同維度保證了本研究成果的權(quán)威性和代表性。

3.2 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑開(kāi)發(fā)成果 整個(gè)防治路徑的改進(jìn)主要體現(xiàn)在：（1）對(duì)社區(qū)各類人群的骨質(zhì)疏松篩查診斷流程做進(jìn)一步精細(xì)化處理，尤其是得益于老年骨質(zhì)疏松診療指南的發(fā)布，對(duì)社區(qū)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象——老年人群的篩查診斷流程做了精簡(jiǎn)，同時(shí)考慮到醫(yī)療資源的有限性、實(shí)踐中亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）和國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)1 min測(cè)試陽(yáng)性人群轉(zhuǎn)診的低依從性，結(jié)合費(fèi)用較低的跟骨超聲篩查，為進(jìn)一步DXA骨密度檢測(cè)提供更多證據(jù)，以期提高響應(yīng)率；（2）得益于信息公司代表的參與，本研究對(duì)骨質(zhì)疏松防治路徑中篩查診斷環(huán)節(jié)的判斷邏輯進(jìn)行了重新排序，以盡可能避免信息冗余和陷入循環(huán)檢查（DXA和X線檢查）的怪圈；（3）轉(zhuǎn)診細(xì)節(jié)更加明確，其中轉(zhuǎn)診指征得益于與上海市第六人民醫(yī)院的全-專互動(dòng)協(xié)作經(jīng)驗(yàn)，非藥物處方雖多數(shù)為患者自行操作，但精細(xì)程度已可以指導(dǎo)行動(dòng)。這為下一步的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“守健康、守費(fèi)用”奠定了基礎(chǔ)［19］。

3.3 本研究的局限性 （1）圍繞社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的信息化開(kāi)發(fā)仍在進(jìn)行中，尚未最終完成，但基于前期三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，已對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行了詳細(xì)部署；（2）關(guān)于社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，有待在信息化完成并投入運(yùn)行一段時(shí)間后開(kāi)展。因此，雖然從路徑開(kāi)發(fā)過(guò)程和開(kāi)發(fā)結(jié)果來(lái)看，本研究的社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑質(zhì)量從邏輯層面得到一定程度的保障，但應(yīng)用效果仍有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。

綜上，本研究以筆者所在機(jī)構(gòu)為代表，詳細(xì)介紹了社區(qū)骨質(zhì)疏松防治路徑的探索過(guò)程和開(kāi)發(fā)結(jié)果，呈現(xiàn)了社區(qū)開(kāi)發(fā)新業(yè)務(wù)單元的科學(xué)流程，展示了當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)骨質(zhì)疏松管理的深度和寬度，同時(shí)也為社區(qū)骨質(zhì)疏松防治工作的落地指明了方向，可為同行開(kāi)展新業(yè)務(wù)探索和骨質(zhì)疏松人群管理提供借鑒。

作者貢獻(xiàn)：宋徽江負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋及論文的撰寫(xiě)、修訂、審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；莊康璐負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制；劉懷磊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、處理。

本文無(wú)利益沖突。