車禍復(fù)合傷并低鈉血癥致可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征一例報道并文獻復(fù)習(xí)

毛振林，楊燦洪，蔡梓博，謝文藝，呂田明

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）又稱可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），是一組臨床少見的神經(jīng)影像學(xué)綜合征。RPLS由HINCHEY于1996年提出，為急性或亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙及精神行為異常等，典型影像學(xué)表現(xiàn)為可逆的對稱性大腦后部白質(zhì)病變［1］。RPLS病因多種多樣，常見病因包括高血壓、嚴(yán)重腎臟疾病、使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物等。本文報道了1例車禍復(fù)合傷并低鈉血癥所致RPLS患者，并進行了文獻復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，女，56歲，因“車禍復(fù)合傷術(shù)后22 d”而于2018-04-29由他院轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科。患者于2018-04-07因“車禍致腹部空腔臟器損傷”而于他院行“剖腹探查+回盲部切除+回腸、升結(jié)腸、空腸破裂修補+腸系膜破裂修補+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后經(jīng)抗感染、護胃、禁食、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但訴腰背部及腹部脹痛，考慮“腸瘺？”，遂于2018-04-29轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院以求進一步治療。

本次入院主要診斷：（1）腹部空腔臟器損傷（術(shù)后），腹腔感染；（2）失血性休克；（3）多發(fā)性肋骨骨折；（4）肺挫傷（雙側(cè)）；（5）創(chuàng)傷性胸腔積液（胸腔引流術(shù)后）；（6）腰椎骨折；（7）左側(cè)肱骨骨折切開復(fù)位固定術(shù)后。予以抗感染、抑酸護胃、腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療；經(jīng)治療后患者腹部感染逐漸好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少，可進食流質(zhì)食物，并于2018-05-28拔除雙側(cè)腹腔引流管。2018-06-04患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，行全腹CT檢查示左中腹部腸系膜脂膜炎，同時腹部雙側(cè)引流管皮膚出口處可見膿性分泌物滲出，遂予以抗感染、切開引流、換藥、禁食、灌腸、營養(yǎng)支持等治療，但治療后患者腹部雙側(cè)引流管皮膚出口處仍見膿性分泌物滲出，因此于2018-06-20予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇進行腸道準(zhǔn)備并復(fù)查全腹部CT平掃+增強掃描，完成檢查后患者出現(xiàn)食欲不振。2018-06-21患者晨起突發(fā)雙眼視物模糊，伴頭痛、頭暈、全身乏力，無復(fù)視、視野缺損、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肢體麻木。

患者否認(rèn)高血壓病史，遂請神經(jīng)內(nèi)科及眼科醫(yī)師會診。查閱護理記錄發(fā)現(xiàn)，患者近1周內(nèi)血壓在參考范圍內(nèi)且較平穩(wěn)（圖1）。查體：生命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)較差，意識清楚，能簡單作答，查體合作；右眼視力：眼前指數(shù)；左眼視力：眼前指數(shù)；視野檢查不配合；眼壓：指測正常；雙眼前節(jié)及眼底未見明顯異常；雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏；雙眼球各向運動正常，未見眼震；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；腦膜刺激征（-）；四肢肌張力、肌力正常；四肢腱反射對稱、正常；雙側(cè)病理征未引出?；颊哂?018-06-21 17：00行生化檢查，結(jié)果示血鉀為3.7 mmol/L，血鈉為129 mmol/L，血氯為97 mmol/L，血鈣為1.96 mmol/L，滲透壓為278 MoSM/L，白蛋白為29.8 g/L，尿素氮為0.92 mmol/L，肌酐為27 μmol/L；急行顱腦CT檢查提示：（1）左側(cè)大腦半球腦腫脹，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)下、放射冠及基底核區(qū)異常密度影（圖2）。綜合查體、生化檢查及顱腦CT檢查結(jié)果，考慮患者雙眼視物模糊伴頭痛為低鈉血癥所致RPLS可能性大，遂予以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡及一般對癥支持處理。患者于2018-06-23復(fù)查血鈉、滲透壓均恢復(fù)正常（表1），2018-06-25行顱腦MRI檢查提示：（1）胼胝體壓部、雙側(cè)內(nèi)囊后肢、外囊、基底核區(qū)、雙側(cè)額頂枕葉腦白質(zhì)變性，腦血管增強成像未見明顯異常。經(jīng)治療后患者視物模糊、頭痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，2018-06-30視力恢復(fù)正常且無視物模糊、頭痛等癥狀；2018-07-09復(fù)查顱腦MRI示雙側(cè)側(cè)腦室后角旁白質(zhì)、頂枕葉異常信號，雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下及基底核區(qū)白質(zhì)病變范圍較前縮小，符合RPLS影像學(xué)變化規(guī)律（圖2）。

圖1 患者出現(xiàn)RPLS癥狀前后2周血壓變化Figure 1 Blood pressure change of the patient before and after 2 weeks of onset of RPLS

圖2 患者顱腦CT及MRI檢查結(jié)果Figure 2 Craniocerebral CT and MRI imaging findings of the patient

本文要點：

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS）臨床少見，但多數(shù)患者經(jīng)及時、積極、正確治療后可恢復(fù)，因此早期診斷和治療至關(guān)重要。本例患者主要表現(xiàn)為突發(fā)視覺障礙，伴頭痛、頭暈、全身乏力，多學(xué)科及時會診及早期顱腦影像學(xué)檢查在準(zhǔn)確識別本病過程中具有關(guān)鍵作用。RPLS病因眾多，本文通過對各種可能誘發(fā)RPLS的常見病因進行仔細鑒別，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)推斷低鈉血癥是導(dǎo)致本例患者RPLS的主要原因，為RPLS的罕見病因之一。臨床上遇到各種原因誘發(fā)的低鈉血癥患者并伴有惡心、嘔吐、頭痛、視覺障礙、精神行為異常等癥狀時，需警惕RPLS的發(fā)生。

2 討論

目前，關(guān)于RPLS發(fā)病機制的研究主要涉及腦血管自動調(diào)節(jié)功能崩潰學(xué)說［2］、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說［3］、腦血管痙攣學(xué)說［2］，其中腦血管自動調(diào)節(jié)功能崩潰學(xué)說和血管內(nèi)皮損傷學(xué)說在臨床接受程度較高，二者的核心機制為：血壓驟升突破腦血管自動調(diào)節(jié)能力或細胞毒性藥物引起血管內(nèi)皮細胞損傷均可造成血-腦脊液屏障破壞、血管通透性升高及血管源性水腫；腦血管痙攣學(xué)說認(rèn)為，腦血管收縮造成血-腦脊液屏障破壞產(chǎn)生的細胞毒性水腫為不同于血管源性水腫的不典型表現(xiàn)［4］。

RPLS的病因眾多，以高血壓最為常見，包括惡性高血壓、妊娠期高血壓（如子癇或子癇前期）等。除高血壓外，嚴(yán)重腎臟疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂（如高鈉血癥、高鈣血癥、低鎂血癥等）及使用免疫抑制劑、細胞毒性藥物也可導(dǎo)致RPLS。本例患者雖為車禍復(fù)合傷術(shù)后，但血壓正常，因此考慮其RPLS系低鈉血癥所致，臨床較為少見。復(fù)習(xí)既往文獻發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)關(guān)于低鈉血癥引起RPLS的病例報道：OHTONARI等［5］報道了1例9歲男童于顱咽管瘤切除術(shù)后24 d因腦耗鹽綜合征導(dǎo)致低鈉血癥而引起RPLS；魏瑞理等［6］報道1例患者因使用血管升壓素導(dǎo)致低鈉血癥而引起RPLS；JEON等［7］報道1例血壓正?；颊咝熊浌乔谐g(shù)后出現(xiàn)持續(xù)惡心、嘔吐導(dǎo)致低鈉血癥而引起RPLS；EROGLU等［8］報道1例血壓正常的急性淋巴細胞白血病患兒在化療期間因低鈉血癥而引起RPLS。由上述病例報道可知，RPLS可繼發(fā)于多種原因?qū)е碌牡外c血癥，考慮本例患者低鈉血癥的原因為腸道準(zhǔn)備過程中體液丟失及全腹部CT平掃+增強掃描完成后攝入不足。

需要指出的是，也有文獻并未明確低鈉血癥與RPLS的關(guān)系，或者說低鈉血癥可能并不是PRLS的主要病因：AULAKH等［9］報道1例表現(xiàn)為高血壓急癥伴卒中癥狀的78歲患者有高血壓病史但無癲癇病史，而實驗室檢查發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，影像學(xué)檢查證實為RPLS；高海鳳等［10］報道了1例表現(xiàn)為RPLS的急性間歇性卟啉病并低鈉血癥患者。此外，還有文獻報道了1例18歲女性（孕1產(chǎn)0、孕40周）產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、行子宮動脈栓塞術(shù)后2 h發(fā)生RPLS，其原因主要與對比劑神經(jīng)毒性作用有關(guān)［11］。本例患者行全腹部CT平掃+增強掃描，RPLS癥狀在注射對比劑第2天后才出現(xiàn)，后續(xù)檢查過程中注射對比劑未再出現(xiàn)類似癥狀，故不考慮對比劑神經(jīng)毒性作用；同時，有文獻報道1例患者使用利奈唑胺后發(fā)生RPLS［12］，本例患者恰在發(fā)病當(dāng)天開始使用利奈唑胺進行抗感染治療，但患者出現(xiàn)RPLS癥狀后仍繼續(xù)使用利奈唑胺至視物模糊等癥狀恢復(fù)后而無再發(fā)，因此亦不考慮利奈唑胺所致RPLS。

LEE等［13］研究表明，低鈉血癥是接受化療的噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥患者發(fā)生RPLS的獨立危險因素，但低鈉血癥導(dǎo)致RPLS的具體機制尚不明確，可能與腦血管調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)［9］。另有研究表明，低鈉血癥可抑制依賴內(nèi)皮細胞和一氧化氮產(chǎn)生的乙酰膽堿的腦血管擴張功能［14］，而腦血管收縮造成的缺氧狀態(tài)則可導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性下降并影響膠質(zhì)細胞離子交換［15］。此外，低鈉血癥患者血管升壓素分泌增多［9］，而血管升壓素會降低大腦細胞對氧的利用率并促進組織間隙水分子進入腦細胞［16］，繼而加重腦水腫。上述研究從一定角度闡釋了低鈉血癥導(dǎo)致腦水腫的可能機制，至于本例患者，筆者分析認(rèn)為其是因血鈉迅速改變引起腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂而最終導(dǎo)致RPLS。

除了病因?qū)W方面的鑒別診斷外，RPLS的典型影像學(xué)表現(xiàn)——可逆的對稱性大腦后部白質(zhì)病變還需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、急性腦梗死（如基底動脈尖綜合征）、其他代謝性腦病、急性播散性腦脊髓炎、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等腦白質(zhì)病變相鑒別，并需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病情演變規(guī)律等進行綜合判斷。在臨床上，RPLS最容易與急性腦梗死相混淆，顱腦MRI彌散加權(quán)成像（DWI）、表觀彌散系數(shù)（ADC）序列有助于二者的鑒別診斷：急性腦梗死患者為細胞毒性水腫，MRI表現(xiàn)為DWI高信號、ADC低信號，而RPLS患者為血管源性水腫，MRI多表現(xiàn)為DWI等信號或低信號、ADC高信號。本例患者顱腦MRI表現(xiàn)及演變提示雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下及基底核區(qū)白質(zhì)病變呈可逆性的血管源性水腫表現(xiàn)，符合RPLS影像學(xué)表現(xiàn)及變化規(guī)律。

由于RPLS通常是可逆的且大多數(shù)患者經(jīng)積極正確治療后即可在數(shù)周內(nèi)獲得臨床癥狀和影像學(xué)上的恢復(fù)，因此RPLS的治療主要強調(diào)早診斷、早治療，并避免其進展為不可逆性神經(jīng)元壞死或遺留后遺癥，造成永久性損傷。RPLS的治療關(guān)鍵在于控制腦水腫及針對病因的治療，治療措施包括脫水、積極控制血壓、糾正電解質(zhì)紊亂、停用免疫抑制劑及細胞毒性藥物、控制癲癇及對癥支持處理等［1］。本例患者經(jīng)治療后視物模糊、頭痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)、消失，視力逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查顱腦MRI示雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下及基底核區(qū)白質(zhì)病變范圍較前縮小，符合RPLS影像學(xué)變化規(guī)律。

綜上所述，低鈉血癥是導(dǎo)致RPLS的少見原因，臨床上遇到各種原因?qū)е碌牡外c血癥患者時應(yīng)警惕RPLS的發(fā)生，而由于RPLS通常是可逆的，因此其早期識別和治療對防止永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要。

作者貢獻：毛振林負責(zé)文獻/資料收集、整理，撰寫并修改論文；楊燦洪負責(zé)文章構(gòu)思，指導(dǎo)論文修改并對文章整體負責(zé)；蔡梓博、謝文藝負責(zé)患者臨床資料收集并協(xié)助論文修改；呂田明指導(dǎo)論文撰寫與修改，負責(zé)文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。