宮內(nèi)灌注羧甲基殼聚糖膠體平衡液聯(lián)合留置水囊導(dǎo)尿管預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的臨床效果*

賀正蓉，劉傳永

重慶市萬州區(qū)婦幼保健院婦科，重慶 404000

宮腔粘連(IUA)多因人流刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷及感染所致，使IUA組織形成，引起宮腔變形，甚至形態(tài)消失[1-2]。IUA臨床表現(xiàn)為月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)和胎盤種植異常等[3]，近年來，隨著流產(chǎn)手術(shù)的增多，IUA的發(fā)病率明顯升高[4]，且有年輕、未婚、未孕化的發(fā)展趨勢，嚴(yán)重危害了育齡女性的身心健康和生育能力[5]。目前，宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)后，為了預(yù)防宮腔再粘連，國內(nèi)普遍采取的治療手段是在患者宮腔內(nèi)留置節(jié)育環(huán)3個(gè)月后取出。然而，臨床實(shí)踐表明，該方法仍容易導(dǎo)致宮腔再粘連，并可能因取環(huán)失敗導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，可見，TCRA后如何預(yù)防TCRA后再粘連是IUA臨床診治的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究對60例IUA患者進(jìn)行研究，詳細(xì)探討了TCRA后宮腔灌注防粘液聯(lián)合留置水囊導(dǎo)尿管的治療方法對預(yù)防宮腔再粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年9月在本院行TCRA的60例IUA患者為研究對象，年齡25～36歲；均有宮腔手術(shù)史，27例患者宮腔手術(shù)次數(shù)>3次，33例患者宮腔手術(shù)次數(shù)為1～3次；32例主訴月經(jīng)減少，25例出現(xiàn)閉經(jīng)，2例有周期性腹痛，1例繼發(fā)不孕。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)既往月經(jīng)正常；(3)無其他導(dǎo)致不孕的并發(fā)癥；(4)無卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)；(5)無心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等；(6)無雌孕激素及米索前列醇使用禁忌證。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照歐洲婦科內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)IUA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，Ⅰ度：宮腔內(nèi)有多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴa度：粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度：粘連帶疤痕化致宮腔完全消失。Ⅳ～Ⅴ度IUA為重度IUA。

1.3方法 手術(shù)時(shí)機(jī)為患者月經(jīng)干凈后3～7 d，閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)機(jī)不受限制。完善術(shù)前檢查：患者白帶正常，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前4～6 h于肛門塞米索前列醇以軟化宮頸?；颊呷“螂捉厥?，在靜脈麻醉下行TCRA，盡量分離宮腔至正常形態(tài)，且雙側(cè)輸卵管開口可見。

1.4分組治療 按隨機(jī)數(shù)字表法將60例研究對象分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組(其中重度粘連10例)：TCRA后宮腔內(nèi)留置水囊導(dǎo)尿管，然后經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢向?qū)m腔內(nèi)灌注羧甲基殼聚糖膠體平衡液(防粘液，杭州協(xié)和醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，每瓶20 mL)20 mL；隨后向水囊內(nèi)注入生理鹽水3～4 mL，使囊體均勻膨脹，形成適應(yīng)于宮腔形狀的全局支撐體；術(shù)后7 d緩慢釋放水囊內(nèi)液體的同時(shí)，經(jīng)陰道逐漸取出該水囊導(dǎo)尿管，殘留的水囊機(jī)械性分離宮腔內(nèi)可能存在的疏松粘連。對照組(其中重度粘連10例)：TCRA后根據(jù)患者宮腔形態(tài)留置不同型號金屬圓形節(jié)育環(huán)，3個(gè)月后取出。觀察組與對照組均給予抗菌藥物預(yù)防感染，并于手術(shù)當(dāng)天按照患者自身IUA程度給予戊酸雌二醇片(法國DELPHARM Lille S.A.S公司生產(chǎn)，每片1 mg)，每次2～3 mg，每天2～3次，口服21 d；并于服藥期最后6 d加服黃體酮膠丸(浙江愛生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每粒100 mg)，每次200 mg，每天1次，每晚睡前口服，口服6 d。停藥后，從月經(jīng)來潮的第5天開始下一周期治療，共服用3個(gè)月。對照組及觀察組年齡、臨床表現(xiàn)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般情況比較

1.5隨訪及療效評價(jià) 術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復(fù)情況，并詢問月經(jīng)恢復(fù)情況。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈，月經(jīng)量基本恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正?；蚧菊＃p側(cè)輸卵管開口可見；(2)好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量增多，但較既往月經(jīng)量少，IUA分級下降；(3)無效，月經(jīng)量無改變，IUA分級術(shù)前、術(shù)后無差別或加重；(4)有效，本研究中將“治愈”“好轉(zhuǎn)”定義為有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后3個(gè)月兩組宮腔恢復(fù)情況比較 觀察組與對照組患者TCRA均順利，術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查，IUA療效評價(jià)結(jié)果見表2。觀察組治療有效率為100.00%，明顯高于對照組的治療有效率[86.67%(26/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.113，P=0.023)。對照組中10例重度IUA有4例治療無效。

表2 術(shù)后3個(gè)月兩組宮腔恢復(fù)情況比較

2.2兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 月經(jīng)恢復(fù)情況評價(jià)結(jié)果見表3，觀察組月經(jīng)恢復(fù)有效率為100.00%，明顯高于對照組月經(jīng)恢復(fù)有效率[83.33%(25/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.975，P=0.021)。

表3 術(shù)后3個(gè)月兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較

3 討 論

近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，TCRA于直視下分離或切開IUA，成為IUA治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。但TCRA后IUA復(fù)發(fā)率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TCRA后總的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，其中重度粘連的復(fù)發(fā)率達(dá)50%以上[8]。目前，被臨床醫(yī)師普遍接受預(yù)防術(shù)后再粘連的治療方式為TCRA后于患者宮腔內(nèi)留置節(jié)育環(huán)，3個(gè)月后取出，由于宮內(nèi)節(jié)育環(huán)僅能在局部范圍內(nèi)支撐子宮，作用面積窄，不能完全隔離子宮創(chuàng)面，且在節(jié)育環(huán)與宮腔壁接觸點(diǎn)存在集中壓迫作用，容易損傷脆弱的宮腔壁及引起宮腔炎性反應(yīng)；3個(gè)月后對患者實(shí)施取環(huán)術(shù)，還未完全恢復(fù)的宮腔壁又將不可避免地再次受到損傷，該方法容易導(dǎo)致宮腔再粘連。本研究結(jié)果分析可見，TCRA后宮內(nèi)留置節(jié)育環(huán)，治愈21例，好轉(zhuǎn)5例，無效4例，有效率僅為86.67%(26/30)，月經(jīng)恢復(fù)有效率為83.33%(25/30)。另外，采用該方法時(shí)可能因取環(huán)失敗導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下TCRA后COOK球囊放置7～14 d后取出，可使月經(jīng)改善率達(dá)81.45%～95.00%；并與放置節(jié)育環(huán)相比,可明顯降低治療后的IUA評分，減少再粘連形成[9-11]。本研究采用TCRA后宮內(nèi)灌注防粘液聯(lián)合留置水囊導(dǎo)尿管，充分發(fā)揮二者之治療優(yōu)勢，由表2、表3可見觀察組術(shù)后治療有效率及月經(jīng)恢復(fù)有效率均為100.00%,主要是因?yàn)椋?1)向?qū)m腔內(nèi)灌注的防粘液為外科手術(shù)所用的羧甲基殼聚糖膠體平衡液，其代謝物可被機(jī)體完全吸收，具有一定的止血、抑菌效果。羧甲基殼聚糖能明顯抑制成纖維細(xì)胞的過度增殖及膠原合成，但不影響機(jī)體表皮細(xì)胞正常生長，且能促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，達(dá)到生理性修復(fù)的目的，進(jìn)一步加快宮腔壁生理功能的恢復(fù)進(jìn)程；(2)水囊能夠使子宮前后壁完全分離，確保子宮各側(cè)壁處于均勻受壓狀態(tài)，從而達(dá)到減少出血、加快子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)的目的；(3)導(dǎo)尿管能夠及時(shí)將宮腔內(nèi)的炎性物質(zhì)、積血引出體外，降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；(4)術(shù)后7 d經(jīng)陰道緩慢取出水囊，可再次機(jī)械性分離宮腔內(nèi)可能存在的疏松粘連，防止致密粘連的產(chǎn)生或緩解其進(jìn)展，并避免了放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)術(shù)后再次取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的宮腔內(nèi)操作[12]，避免宮腔受到二次損傷的可能。此方法能明顯降低患者宮腔再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，可見觀察組IUA治愈30例，有效率為100.00%，對照組有效率為86.67%，對照組IUA治療有效率明顯低于觀察組，主要是因?yàn)閷φ战M中10例重度IUA患者術(shù)后宮內(nèi)留置節(jié)育環(huán)有4例無效所致，由此可見特別是對于重度粘連的患者TCRA后宮內(nèi)灌注防粘液聯(lián)合留置水囊導(dǎo)尿管的效果更佳。

值得注意的是：(1)宮內(nèi)水囊不能注入太多，根據(jù)宮腔大小注入3～4 mL,太多容易壓迫子宮內(nèi)膜引起缺血、壞死，太少不能充分?jǐn)U張宮腔及隔離宮腔創(chuàng)面；(2)水囊必須在子宮創(chuàng)面恢復(fù)的第7天取出并給予抗感染治療，以免引起感染；如果5 d內(nèi)水囊脫出，可再次置入宮腔，仍在術(shù)后7 d取出，本研究有2例患者分別于術(shù)后2 d及3 d水囊脫出而再次置入水囊，術(shù)后7 d取出。2015年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》推薦：IUA術(shù)后放置宮腔支撐球囊，球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 mL，留置時(shí)間5～7 d(推薦等級C)[13]；2017年美國婦科腔鏡學(xué)會(huì)(AAGL)發(fā)布的IUA臨床指南也指出，IUA術(shù)后應(yīng)用性激素治療(雌激素單獨(dú)或聯(lián)合孕激素)可以減少IUA復(fù)發(fā)(推薦等級B)[14]。然而，現(xiàn)階段，雌孕激素治療IUA仍是以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)為主，雌激素的種類、劑量、用藥途徑、療程及聯(lián)合措施尚未達(dá)成一致。本研究術(shù)后應(yīng)用大劑量戊酸雌二醇，后6 d加上雌孕激素聯(lián)合用藥，與傳統(tǒng)方案一致，總之，術(shù)后均需輔以大劑量雌孕激素進(jìn)行周期性治療以修復(fù)子宮內(nèi)膜功能。

綜上所述，TCRA后宮內(nèi)灌注防粘液聯(lián)合留置水囊導(dǎo)尿管，并輔以人工激素周期修復(fù)子宮內(nèi)膜的綜合治療能有效預(yù)防宮腔再粘連，特別是對重度IUA有明顯的治療優(yōu)勢；術(shù)后服藥方案與傳統(tǒng)治療模式(宮內(nèi)安節(jié)育環(huán))保持一致，能夠較容易地為醫(yī)護(hù)人員所接受，便于臨床推廣。但本研究結(jié)論仍需大樣本、長時(shí)間隨訪研究的支持。