醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實習(xí)生臨床微生物實習(xí)帶教方案探索與實踐*

鄔文燕，李 維，曹治東，姚 ?！?/p>

重慶大學(xué)醫(yī)學(xué)院/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心:1.檢驗科；2.骨科，重慶400014

臨床微生物學(xué)檢驗是一門將實驗室科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，主要為感染性疾病的診斷和抗菌藥物的合理使用提供實驗室依據(jù)，臨床微生物檢驗工作者也在醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控和臨床細菌耐藥監(jiān)測研究上取得了一定成效。但是，在各種抗菌藥物推陳出新的今天，感染性疾病的發(fā)病率和致死率仍然居高不下，且細菌耐藥率呈逐年上升的趨勢，降低細菌耐藥率已成為全球抗感染治療關(guān)注的熱點[1-2]，因而也對微生物檢驗工作者的專業(yè)能力提出了更高的要求。臨床實習(xí)是學(xué)校教育的延伸，改進臨床微生物實習(xí)帶教方法，以及不斷規(guī)范實習(xí)帶教體系，是提升畢業(yè)生專業(yè)能力的有力保障。近年來，本院檢驗科通過不斷的理論探索和實踐，較好地實現(xiàn)了既定人才培養(yǎng)目標，現(xiàn)將實習(xí)帶教的關(guān)鍵點總結(jié)如下。

1 重視實驗室安全培訓(xùn)是實習(xí)工作順利完成的基礎(chǔ)

臨床微生物實驗室是針對各種病原體檢測分析的特定場所，是病原體相對集中的地方，因此，做好生物安全防護是微生物檢驗工作順利開展的基礎(chǔ)。首先，利用崗前培訓(xùn)對實習(xí)生進行生物安全培訓(xùn)，主要通過多媒體教學(xué)的方式講授實驗室生物安全管理相關(guān)法規(guī)，重慶市的相關(guān)政策，《人間傳染的病原微生物名錄》應(yīng)用，菌(毒)種及標本的儲藏、轉(zhuǎn)運和管理等法律法規(guī)，并結(jié)合近年來發(fā)生的實驗室生物安全事件進行深入闡述，強調(diào)不恰當?shù)膶嶒灢僮鲗⒔o自己和社會帶來的危害，初步樹立“有菌操作，無菌觀念”的意識；其次介紹實驗室的概況及日常工作流程，并對實習(xí)生進行滅火器、消防栓等消防用具如何使用的培訓(xùn)，熟知消防安全應(yīng)急處理預(yù)案和科室的緊急逃生通道；最后，通過模擬日常工作可能出現(xiàn)的實驗室突發(fā)事件深入闡述個人防護和消防安全的重要性，使人人掌握意外事故應(yīng)急處置流程。完成培訓(xùn)后，每位實習(xí)生必須通過考核方可進入微生物實驗室學(xué)習(xí)。

2 加深實習(xí)生臨床實踐的參與度，提升專業(yè)知識水平

靈活應(yīng)用對分課堂的方式，加深實習(xí)生對理論知識的理解和提升實踐操作能力。對分課堂是由美國普林斯頓大學(xué)博士、復(fù)旦大學(xué)心理學(xué)教授張學(xué)新創(chuàng)立的一種教學(xué)方式；把課堂時間一分為二，一半交由教師講授，一半留給實習(xí)生進行討論，實質(zhì)上在講授和討論之間引入一個心理學(xué)的內(nèi)化環(huán)節(jié)，讓實習(xí)生對講授的內(nèi)容吸收之后有準備地參與討論[3]。盡管臨床實習(xí)不能完全實現(xiàn)學(xué)校一樣的固定課堂時間，但是依然可以通過小講座及疑難病例討論的方式強化學(xué)員對專業(yè)知識的理解和應(yīng)用，不必拘泥形式、地點，利用有限的時間及資源完成教學(xué)任務(wù)[4]。臨床微生物待測標本完成檢測涉及多個崗位環(huán)節(jié)，包括標本核收、涂片、接種、分離培養(yǎng)、藥敏鑒定等，每個環(huán)節(jié)嚴格遵照相應(yīng)的操作規(guī)程才能保障結(jié)果的準確性。帶教教師在示教過程中講授實驗操作的規(guī)范流程及相關(guān)的原理，實習(xí)生在規(guī)定的時間內(nèi)開始獨自練習(xí)或者組隊練習(xí)，然后帶教教師根據(jù)講授的內(nèi)容設(shè)計實踐操作題目，實習(xí)生完成標本檢測及報告分析。實驗的結(jié)果不由教師判斷，而是由參與實驗操作的全部人員構(gòu)成評價小組對整個操作流程進行評價，相互指出操作中的不足及提出改進措施。最后教師根據(jù)評價小組的結(jié)論，強調(diào)實驗中每個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵控制點，并指出實習(xí)生在實驗操作中出現(xiàn)的共性錯誤、出錯后的補救措施等，以實習(xí)生掌握知識的實際水平為主導(dǎo)，不斷調(diào)整實習(xí)帶教的側(cè)重點。具體帶教流程見圖1。

圖1 臨床微生物實習(xí)帶教流程

微生物實習(xí)期一般為8周，但對于某些細菌的學(xué)習(xí)極可能在實習(xí)期內(nèi)無法獲取相應(yīng)標本，導(dǎo)致實習(xí)生對某些少見菌及苛氧菌缺少直觀認識。幾乎每家醫(yī)院的微生物實驗室經(jīng)過多年的積累都存有種類繁多的細菌，帶教教師可通過細菌庫目錄挑選出需要教學(xué)的細菌，并且指導(dǎo)實習(xí)生自己動手建立教學(xué)細菌庫。在每年實習(xí)生進入微生物實驗室實習(xí)前，首先由帶教教師根據(jù)教學(xué)要求挑選出此實習(xí)階段較少出現(xiàn)的菌株混入各種類型的標本中，然后由進入微生物實驗室實習(xí)的實習(xí)生對這些標本進行培養(yǎng)鑒定，在培養(yǎng)過程中觀察細菌菌落形態(tài)的變化，根據(jù)各種生化反應(yīng)特點確定細菌的種類，分析細菌的耐藥特點，引導(dǎo)實習(xí)生復(fù)習(xí)理論知識；最后由實習(xí)生將這些有意義的細菌存放到實習(xí)細菌庫里，并詳細記錄這些細菌的屬性，方便接下來進入微生物實驗室實習(xí)的另一批實習(xí)生學(xué)習(xí)。細菌經(jīng)過不斷傳代培養(yǎng)，其菌落形態(tài)和耐藥水平都可能出現(xiàn)變化，根據(jù)前一批實習(xí)生的記錄，發(fā)現(xiàn)細菌經(jīng)過傳代后發(fā)生的變化并展開討論，可使實習(xí)生們加深對理論知識的理解和提出啟發(fā)性問題，同時也提升了實習(xí)生們的團隊合作意識[5]。

臨床微生物學(xué)檢驗的最終目的就是為臨床診斷和感染性疾病的治療提供病原學(xué)依據(jù)，以制訂科學(xué)的用藥方案，這就要求微生物實驗室必須加強與臨床溝通。因此，在帶教過程中，非常重視臨床溝通能力的培養(yǎng)。以1例尿路感染的患者為例，本院檢驗科報告其臨床尿液培養(yǎng)>3種細菌生長，細菌量>105CFU/mL，建議重新留取清潔中段尿送檢。帶教教師發(fā)現(xiàn)通過這樣的典型臨床病例設(shè)計，可以培養(yǎng)實習(xí)生解決臨床實際問題的能力。首先，實習(xí)生們需參考尿液標本的細菌學(xué)檢驗程序，分析在實驗前、實驗過程中可能存在的問題，然后向臨床科室咨詢患者留取標本的時間、方式及用藥情況等，指導(dǎo)臨床留取合格的標本送檢；結(jié)合患者的臨床癥狀及相關(guān)檢測結(jié)果，判斷結(jié)果報告是否妥當；判斷對臨床疾病的診斷是否具有指導(dǎo)意義，并建議臨床可以做哪些進一步檢查。實習(xí)生們通過類似典型病例的學(xué)習(xí)，不但掌握了各類標本培養(yǎng)鑒定的要點，也提高了實習(xí)生綜合分析問題的能力。

3 注重考核，培養(yǎng)實習(xí)生科研思維

因為教育經(jīng)歷不同，每年的實習(xí)生專業(yè)知識水平差異也較大，因此，一次出科考試不能全面了解實習(xí)生們對專業(yè)知識的掌握程度。臨床微生物學(xué)檢驗是一門理論與實踐并重的學(xué)科，其專業(yè)特征包括了大量的理論知識，也涉及多項基本操作技能，組織實習(xí)生開展出科考核時，應(yīng)當兼顧兩個方面[6]。理論知識的考核應(yīng)涵蓋專業(yè)理論與專業(yè)知識新進展，并利用病例分析等主觀試題，考核實習(xí)生對重點知識的掌握情況，以及分析解決問題的能力；實踐操作考核方面，選取實驗室常用標準菌株及臨床檢驗中心室間質(zhì)評中分離的代表性菌株作為考核素材，根據(jù)學(xué)習(xí)大綱的內(nèi)容，設(shè)置階段性考試[7]。實習(xí)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況決定參與考試的時間，通過考試的實習(xí)生則進入下一個階段實習(xí)，帶教教師根據(jù)實習(xí)生的考試情況及時調(diào)整帶教方案，加強對知識薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)。

科研思維是指在科研過程中擁有一種科學(xué)的思維方式，實質(zhì)是主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的思維模式[8-9]。作為醫(yī)學(xué)實習(xí)生不僅要掌握扎實的醫(yī)學(xué)知識，更重要的是要具備發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)學(xué)問題的科研思維能力，根據(jù)患者的臨床癥狀,研究病因、發(fā)病機制和病理過程，進而確定診斷和治療策略[10-11]。在實習(xí)帶教的過程中，向?qū)嵙?xí)生講授前沿知識，布置文獻閱讀作業(yè)，實習(xí)生根據(jù)自己喜歡的領(lǐng)域選擇文獻閱讀。每周舉行PPT文獻分享匯報，要求根據(jù)文獻的內(nèi)容繪制思路圖，闡述作者提出了哪些假設(shè)，這些假設(shè)之間具有什么樣的層次關(guān)系；用什么樣的研究內(nèi)容驗證了這些假設(shè)及所采用的研究方案，通過分析文獻作者的寫作思路，引導(dǎo)實習(xí)生理解科學(xué)研究的整個過程，鍛煉實習(xí)生的推理性思維。

綜上所述，新形勢下臨床微生物檢驗的實習(xí)帶教，應(yīng)采用多樣化的教學(xué)手段，在教學(xué)實踐中逐步完善教學(xué)流程。利用主導(dǎo)變?yōu)橐龑?dǎo)的教學(xué)模式，幫助實習(xí)生夯實專業(yè)理論知識，提升實習(xí)生的專業(yè)實踐技能和臨床溝通能力；激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)主動性，求知欲和探索精神，從而培養(yǎng)出高水平的臨床微生物學(xué)檢驗人才，促進我國醫(yī)學(xué)微生物事業(yè)的發(fā)展。