血管內(nèi)治療顱內(nèi)遠端動脈瘤療效評價

胡振坤，馬亞偉，徐睿，朱繼，張曉冬，孫曉川

顱內(nèi)遠端動脈瘤的發(fā)病率較低，約占所有顱內(nèi)動脈瘤的1%～9%，位于Wills環(huán)以遠的顱內(nèi)動脈瘤可被定義為顱內(nèi)遠端動脈瘤[1]。由于其主要位于血管遠端、位置較深、手術(shù)空間較狹窄，使外科手術(shù)治療的難度大，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高。而動脈瘤血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。為此，本研究對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2011年1月—2019年6月血管內(nèi)治療的42例顱內(nèi)遠端動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討顱內(nèi)遠端動脈瘤血管內(nèi)治療的方式、效果及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男12例，女30例；年齡17～77歲，平均年齡52.9歲；動脈瘤最大直徑的中位數(shù)為2.5 mm，25例患者(59.5%)為破裂動脈瘤(表1)。納入標準：確診為顱內(nèi)遠端動脈瘤并接受血管內(nèi)治療的患者，包括前交通動脈的遠端A2～A5段，位于大腦中動脈分叉處以遠的M2～M5段，后交通動脈遠端的大腦后動脈P2～P5段，或其他小分支或穿支動脈，如小腦上動脈、小腦后下動脈和小腦前下動脈動脈瘤。排除標準：(1)經(jīng)CTA或DSA全腦血管造影診斷為Wills環(huán)近端顱內(nèi)動脈瘤；(2)經(jīng)開顱手術(shù)夾閉動脈瘤的患者。

表1 本組患者動脈瘤血管內(nèi)治療的效果(例)

1.2 方法

1.2.1 資料收集與整理 收集整理納入患者的一般資料和動脈瘤特點、治療方式、療效、并發(fā)癥及預后，包括患者的性別、年齡、動脈瘤部位及大小、是否為破裂動脈瘤、術(shù)前Hunt-Hess分級、手術(shù)方式、有無術(shù)中及術(shù)后出血及缺血相關(guān)并發(fā)癥、出院時意識狀況、肢體活動及改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分，以及術(shù)后DSA全腦血管造影復查結(jié)果。

1.2.2 治療方法 所有患者均行血管內(nèi)治療。術(shù)前2 h負荷劑量口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，全麻醉下經(jīng)股動脈穿刺并置入6F導管鞘，靜脈注射3 000 IU肝素實現(xiàn)全身肝素化，每小時追加1 000 IU肝素。手術(shù)開始前常規(guī)行DSA全腦血管造影，并對載瘤動脈行3D重建選取合適的工作角度，精準測量動脈瘤直徑、瘤頸寬度、載瘤動脈直徑。在微導絲的引導下，將微導管塑形后超選入動脈瘤內(nèi)，根據(jù)所測數(shù)據(jù)選擇合適的栓塞材料及顱內(nèi)支架。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征，評估有無術(shù)中破裂及血栓栓塞等并發(fā)癥，栓塞完成后靜脈注射魚精蛋白中和肝素。術(shù)后立即復查頭顱CT，觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動，使用支架輔助栓塞的患者根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物用量。

1.2.3 療效評估及術(shù)后隨訪 術(shù)后立即行DSA全腦血管造影檢查，治療效果由手術(shù)醫(yī)師與2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師共同評估。于術(shù)后即刻和術(shù)后6～24個月再入院行腦血管造影檢查，采用Raymond分級[2]評判動脈瘤栓塞的效果：(1)Ⅰ級，動脈瘤完全閉塞；(2)Ⅱ級，瘤頸殘留；(3)Ⅲ級，動脈瘤囊內(nèi)顯影。術(shù)后根據(jù)患者的意識、語言及肢體活動狀況及影像學檢查評估手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀定義為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。出院時采用mRS評分對患者的預后進行評估，mRS評分0～2分為預后良好，mRS評分3～6分為預后不佳。術(shù)后對患者進行隨訪，在術(shù)后6～24個月復查DSA全腦血管造影，觀察栓塞效果及有無動脈瘤復發(fā)，進一步評估患者的預后。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者的動脈瘤特點、治療效果、并發(fā)癥及預后 本組42例顱內(nèi)遠端動脈瘤患者中，位于前循環(huán)的遠端動脈瘤患者有24例，其中11例位于大腦前動脈A2段，5例位于大腦前動脈A3段，6例位于大腦中動脈M2段，2例患者位于M3段；動脈瘤位于后循環(huán)者18例，其中4例患者位于大腦后動脈P2段，2例位于P3段，9例位于遠端小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，3例位于遠端小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)。17例患者為經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的未破裂動脈瘤，25例為破裂出血的動脈瘤，8例患者入院時Hunt-Hess分級為Ⅰ級，13例患者分級為Ⅱ級，3例患者入院時Hunt-Hess分級為Ⅲ級，1例Ⅳ級。所有患者均通過血管內(nèi)治療，治療成功率為100%，術(shù)中及術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%(5/42)，無術(shù)中動脈瘤破裂出血及死亡病例。出院時mRS評分為0分的患者有23例，1分11例，2分5例，2例患者出院時mRS評分為3分，1例4分。

2.2 不同栓塞方式的效果及并發(fā)癥

2.2.1 單純彈簧圈栓塞 9例患者采用單純彈簧圈栓塞治療。其中動脈瘤位于A2段2例、M2段3例、P2段1例、AICA 3例。術(shù)后腦血管造影示Raymond Ⅰ級4例(44.4%)、Ⅱ級3例(33.3%)、Ⅲ級2例(22.2%)，其中1例位于M2段動脈瘤的患者復發(fā)。出院時mRS評分小于3分者8例(88.9%)，mRS評分3分1例(11.1%)。

2.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞 22例患者采用支架輔助彈簧圈栓塞治療。其中11例患者使用Solitaire AB支架(Medtronic,Minneapolis,Minnesota)輔助栓塞，動脈瘤位于A2段7例、M2段3例、P2段1例；術(shù)后腦血管造影示RaymondⅠ級8例(72.7%)、Ⅱ級2例(18.2%)、Ⅲ級1例(9%)；1例患者術(shù)后頭顱CT示腦梗死，經(jīng)替羅非班抗凝治療后好轉(zhuǎn)，未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀；所有患者出院時的mRS評分均小于3分。11例患者使用小口徑支架輔助栓塞治療，其中用LEO baby支架(Balt,Montmorency,France)者5例，LVIS支架(MicroVention,Tustin,California)者6例；術(shù)后腦血管造影示Raymond Ⅰ級9例(81.8%)、Ⅱ級2例(18.2%)；2例患者術(shù)后發(fā)生缺血相關(guān)并發(fā)癥；出院時mRS評分小于2分10例(90.9%)，mRS評分4分1例(9%)。

2.2.3 液體栓塞劑栓塞 11例患者采用Onyx液體栓塞劑(Medtronic,Minneapolis,Minn)栓塞治療。其中PICA遠端動脈瘤9例、P3動脈瘤2例；術(shù)后腦血管造影示Raymond Ⅰ級9例(81.8%)、Ⅱ級2例(18.2%)；2例患者術(shù)后發(fā)生腦梗死。出院mRS評分小于2分10例，mRS評分3分1例。

2.3 隨訪結(jié)果 有30例患者得到了完整的術(shù)后隨訪，隨訪時間6～24個月，中位隨訪時間10個月。其中達到RaymondⅠ級栓塞的患者為20例(66.7%)、Ⅱ級栓塞者為7例(23.3%)、Ⅲ級栓塞者為3例(10%)(表1)。到臨床隨訪結(jié)束時，mRS評分為0和1分的患者24例(80%)、2分的患者3例(10%)、3分的患者2例(6.7%)、4分的患者1例(3.3%)。

2.4 典型病例 患者男，23歲，因“突發(fā)頭痛2天多，加重半天”于2018年11月入院。頭顱CT檢查示右側(cè)枕葉腦出血破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血。Hunt-Hess分級Ⅱ級，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分11分，改良Fisher評分3分。既往無高血壓、糖尿病史，其母親患有高血壓病10余年。術(shù)前DSA全腦血管造影檢查示，右側(cè)胚胎型大腦后動脈，右側(cè)大腦后動脈P2段動脈瘤(大小約3.5 mm×2.1 mm)。遂將Chaperon 6F導引導管(MicroVention.Terumo Inc.US)置入右側(cè)頸內(nèi)動脈，選取合適的工作角度，路圖下將Headway 17微導管(MicroVention-Terumo,Aliso Viejo,CA)在Traxcess-14微導絲(MicroVention,Inc.,Tustin,CA,USA)輔助下經(jīng)后交通動脈超選入右側(cè)大腦后動脈遠端；使用另一根Headway 17微導管在Traxcess-14微導絲引導下超選入動脈瘤體內(nèi)，通過該導管置入Axium 2/6彈簧圈(eV3 Endovascular, Inc.)栓塞動脈瘤；再通過第一根Headway導管釋放Leo Baby支架(2.5 mm×12 mm)。成功后血管造影示動脈瘤未顯影，右側(cè)大腦后動脈通暢(圖1)?；颊咭蛴覀?cè)枕葉腦出血破入腦室，術(shù)后行右側(cè)側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，引流血性腦脊液以減輕腦積水?；颊哂谛g(shù)后32 d出院，出院時mRS評分2分。

A：術(shù)前血管造影示右側(cè)大腦后動脈P2段動脈瘤(約3.5 mm×2.1 mm)； B：術(shù)中使用Headway 17導管配合超選到動脈瘤瘤體，成功填塞一枚彈簧圈后釋放Leo Baby小口徑支架(箭頭所指)，成功后側(cè)位造影可見動脈瘤內(nèi)致密的彈簧圈，載瘤血管顯影良好； C：正位造影示彈簧圈在位； D、E：術(shù)后正側(cè)位血管造影示，動脈瘤不顯影，載瘤血管通暢； F：于2019年6月返院復查血管造影示，動脈瘤完全栓塞，載瘤血管通暢圖1 術(shù)前、術(shù)后血管造影檢查及術(shù)中栓塞

3 討 論

顱內(nèi)遠端動脈瘤是指位于Wills環(huán)以遠的顱內(nèi)動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤總數(shù)的1%～9%。顱內(nèi)遠端動脈瘤可分為前循環(huán)動脈瘤及后循環(huán)動脈瘤。前循環(huán)動脈瘤主要指大腦前動脈、大腦中動脈及其分支小動脈的遠端動脈瘤[3]，后循環(huán)動脈瘤主要指位于大腦后動脈、椎-基底動脈及其分支動脈的動脈瘤[4]。遠端前循環(huán)動脈瘤主要位于狹長迂曲的血管遠端，其手術(shù)區(qū)域相對狹窄；而后循環(huán)動脈瘤往往位于大腦深部，被胼胝體和扣帶回或小腦、腦橋所包圍，外科手術(shù)夾閉遠端動脈瘤有著相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率[5]。Suzuki等回顧性分析了68例破裂出血的遠端大腦前動脈動脈瘤患者，其中血管內(nèi)治療術(shù)中出血的發(fā)生率為7.7%，而夾閉手術(shù)治療的出血發(fā)生率為34.5%；結(jié)果表明由于大腦前動脈變異、前交通動脈復合體以及橋靜脈都可能干擾手術(shù)路徑，導致手術(shù)暴露過深和手術(shù)區(qū)過于狹窄，術(shù)中夾閉動脈瘤較為困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。血管內(nèi)治療遠端動脈瘤也存在著困難，由于動脈瘤位于迂曲的血管遠端，超選路徑較長，微導管有時難以穩(wěn)定在動脈瘤體內(nèi)，對術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)都有著極高的要求[7]。

對于形態(tài)規(guī)則、具有明確瘤頸的遠端動脈瘤，應(yīng)優(yōu)先選用單純彈簧圈栓塞治療。本研究采用單純彈簧圈栓塞治療了9例遠端動脈瘤患者，其中實現(xiàn)Raymond Ⅰ級栓塞的患者為4例(44.4%)、Ⅱ級為3例(33.3%)、Ⅲ級為2例(22.2%)。但由于顱內(nèi)遠端動脈瘤往往為小動脈瘤，難以致密填塞，且形態(tài)上多為非囊狀，單純彈簧圈栓塞有時難以取得滿意的治療效果[8]。支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸、梭形等較復雜顱內(nèi)動脈瘤的成功率高，術(shù)后復發(fā)率低，同時可部署于遠端細小動脈的小口徑支架的出現(xiàn)，使遠端動脈瘤血管內(nèi)治療的成功率得到進一步提高。Solitaire AB支架是一種釋放后能夠完全回收的激光雕刻支架，這種設(shè)計為該支架提供了特殊的優(yōu)勢。首先，激光雕刻支架封閉式網(wǎng)眼設(shè)計增加了支架抗彎曲的徑向強度，能夠改變血管的角度更大，使支架更易貼服載瘤動脈[9]。同時支架的釋放能夠很好地覆蓋動脈瘤頸部的彈簧圈，增加動脈瘤中彈簧圈的堆積密度，促進動脈瘤體內(nèi)血栓的形成，減少動脈瘤的復發(fā)[10]。然而，許多遠端動脈瘤位于直徑小于2.5 mm的小血管上，其載瘤血管路徑遙遠、管腔直徑小、血管扭曲，使用Rebar 18導管引導Solitaire AB支架有時仍難以到達目標血管。而LEO baby、LVIS JR等小口徑支架的應(yīng)用，為治療更遠端及血管更扭曲的顱內(nèi)動脈瘤提供了便利。LVIS Jr、LEO Baby支架是由網(wǎng)狀鎳鈦合金絲制成的自膨式編織支架，這種支架可置入直徑在2.0～3.5 mm之間的動脈中，并通過內(nèi)徑為0.4 mm的Headway 17或SL10微導管運送[11-12]；這使得小口徑支架在遠端小血管及小尺寸動脈瘤中更容易超選及釋放，通過改變血流動力學和刺激愈合反應(yīng)來降低動脈瘤的復發(fā)率[13]。本研究22例使用支架輔助彈簧圈栓塞治療的患者，治療成功率為100%，動脈瘤即刻完全閉塞率為77.3%，3例患者(13.6%)術(shù)后出現(xiàn)了缺血相關(guān)并發(fā)癥，1例患者因術(shù)前出血量過大出院時mRS評分為4分，其余患者均預后良好。支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)遠端動脈瘤是安全、有效的，Solitaire AB支架適用于載瘤動脈管徑相對較粗、血管角度相對較大的遠端動脈瘤；而那些載瘤血管直徑相對狹小的遠端動脈瘤，使用小口徑支架輔助彈簧圈栓塞可獲得良好的治療效果。

后循環(huán)動脈及其分支往往較前循環(huán)動脈更加扭曲，顱內(nèi)支架難以支撐角度過大的載瘤血管。因此，對那些載瘤血管極度狹長、位于遠端小分支血管、單純彈簧圈栓塞及支架輔助技術(shù)難以致密栓塞的后循環(huán)遠端動脈瘤，使用Onyx栓塞動脈瘤同時保持載瘤動脈通暢不失為一種好選擇。PICA遠端動脈瘤是一種較為常見的后循環(huán)遠端動脈瘤，占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.38%～1.7%不等[14]。一方面由于PICA遠端動脈瘤與腦干及舌咽、迷走、副神經(jīng)位置聯(lián)系緊密，開顱夾閉術(shù)具有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率[15]；另一方面，由于遠端PICA動脈瘤瘤頸大多為寬頸，且遠端管徑細小的PICA有時難以容納2根微導管同時進入，使用彈簧圈及支架技術(shù)很難栓塞動脈瘤，甚至由于沒有明確瘤頸而致栓塞失敗[14]。故對于此類PICA遠端動脈瘤，本研究優(yōu)先選用Onyx栓塞治療。Bohnstedt等研究報道，遠端PICA動脈瘤外科手術(shù)治療組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，而血管內(nèi)治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.9%；兩組患者的總體治療成功率及預后基本一致[16]。Petr等的回顧性研究顯示，血管內(nèi)治療PICA遠端動脈瘤術(shù)后即刻造影Raymond Ⅰ級者為84.3%，復發(fā)率為8.1%(25/314)，術(shù)后再出血的發(fā)生率為2.2%(5/343)，相關(guān)缺血并發(fā)癥的發(fā)生率為12.9%(49/343)[17]。本研究使用Onyx栓塞治療了11例后循環(huán)遠端動脈瘤患者，其中PICA 9例、P3動脈瘤2例，81.8%的患者實現(xiàn)了Raymond Ⅰ級栓塞，2例患者出現(xiàn)缺血相關(guān)并發(fā)癥(18.2%)；與上述文獻報道的相符。由此可見，Onyx在治療狹長扭曲的后循環(huán)遠端動脈瘤及分支血管動脈瘤的治療成功率高，并發(fā)癥較少。值得注意的是，使用Onyx栓塞PICA遠端動脈瘤時，Onyx液體栓塞劑可能從導管近端反流，導致PICA遠端血管閉塞。因此，術(shù)中栓塞動脈瘤時，應(yīng)采用“脈沖式”規(guī)律間斷的推注Onyx栓塞劑，并嚴密監(jiān)測導管頭端，以避免動脈瘤內(nèi)壓力急劇增加，在一定程度上減少反流。既往的研究表明，PICA的近端部分具有動脈分支，可向缺乏側(cè)支循環(huán)的髓質(zhì)提供血液[18]，從而避免缺血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；因此術(shù)中栓塞時必須盡可能保留PICA近端血供，以減少腦干缺血的風險。

綜上所述，本研究表明血管內(nèi)治療顱內(nèi)遠端動脈瘤是一種相對安全、行之有效的治療方式，小口徑支架的應(yīng)用使前循環(huán)遠端動脈瘤治療成功率得到提高；Onyx液體栓塞劑治療載瘤血管扭曲狹長的后循環(huán)遠端動脈瘤及末梢動脈動脈瘤療效顯著，并發(fā)癥較少。