頸中線淋巴結(jié)陽性率在甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)不同清掃術(shù)式中的預(yù)估價(jià)值

李漢君，陳 濤，王婧潔，地里呼瑪爾·吐魯洪，曾慧娟，王璐璐，王少華

0 引 言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高，2021年美國國家癌癥中心預(yù)測女性甲狀腺癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率第七位[1]，其中主要的是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。PTC患者初診時頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)30%～80%[2-3]，因此，VI區(qū)淋巴結(jié)的清掃在PTC的手術(shù)方式中占據(jù)重要地位，但同時也增加了損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對于PTC患者，是否需行甲狀腺全切除及預(yù)防性的雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃依然存在很大的分歧。本研究選取頸中線淋巴結(jié)(midline cervical lymph nodes，Mid-CLNs)，即喉前淋巴結(jié)及氣管前淋巴結(jié)，作為頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，探討Mid-CLNs的轉(zhuǎn)移在PTC患者淋巴結(jié)不同清掃術(shù)式中的預(yù)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年10月至2019年8月因甲狀腺癌就診于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院甲乳外科185例行甲狀腺切除術(shù)的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者均為首次手術(shù)，行甲狀腺全切除術(shù)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)灶為PTC。排除標(biāo)準(zhǔn): 臨床資料不全者;同時合并甲狀腺其他類型的惡性腫瘤。

1.2手術(shù)方法患者仰頭抬頜，肩部墊高，充分暴露術(shù)野;患者氣管插管全身麻醉，術(shù)野碘伏消毒三次。刀片切口，用電刀分離皮瓣，絲線結(jié)扎或電凝止血。沿頸中線打開頸前肌群并牽拉至兩側(cè)，雙側(cè)甲狀腺內(nèi)各注射納米碳混懸注射劑。隨后探查將Mid-CLNs并切除。隨后分離甲狀腺，由下極開始，向上翻轉(zhuǎn)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，切除患側(cè)甲狀腺及患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(lpsilateral central lymph nodes，Ipis-CLNs)，隨后同樣切除對側(cè)甲狀腺及對側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(contralateral central lymph nodes，Cont-CLNs); 用等滲鹽水沖洗，放置引流管。消毒，縫合創(chuàng)口，紗布覆蓋加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)收集患者術(shù)后Mid-CLNs、Ipis-CLNs、Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性變量采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；繪制ROC曲線，評估Mid-CLNs陽性率(陽性淋巴結(jié)數(shù)目占Mid-CLNs總淋巴結(jié)數(shù)目的百分比)在Cont-CLNs預(yù)測診斷的效能。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者M(jìn)id-CLNs轉(zhuǎn)移情況185例患者中共有123例(66.49%)患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中有93例(75.61%)患者發(fā)生Mid-CLNs轉(zhuǎn)移。

2.2Mid-CLNs轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的分析Ipis-CLNs轉(zhuǎn)移及Cont-CLNs轉(zhuǎn)移與Mid-CLNs的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表 1 甲狀腺癌患者M(jìn)id-CLNs轉(zhuǎn)移與其臨床病理特征的分析

2.3Mid-CLNs陽性率對Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的預(yù)測效能ROC曲線分析結(jié)果顯示，Mid-CLNs陽性率對Cont-CLNs轉(zhuǎn)移預(yù)測的AUC為0.802，最佳界值為0.495,敏感度為0.674,特異度為0.820，Cut-off為38%。見圖1。

圖 1 Mid-CLNs陽性率與Cont-CLNs轉(zhuǎn)移分析的ROC曲線圖

3 討 論

雖然大多數(shù)PTC惡性程度低，總體預(yù)后較好，但其手術(shù)方式依然存在很大的分歧[5]。根據(jù)2019年甲狀腺癌NCCN指南，對于臨床診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無其他相應(yīng)高危因素的PTC患者，可行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，并且未推薦行預(yù)防性Ipis-CLNs清掃術(shù)[6]。在相同的情況下，國內(nèi)的指南推薦采取“兩個至少”的手術(shù)方式，即至少切除患側(cè)甲狀腺+峽部，至少行Ipis-CLNs清掃術(shù)[7]。國外指南不推薦預(yù)防性Ipis-CLNs清掃術(shù)的原因，主要是降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。但預(yù)防性Ipis-CLNs的清掃可以有效降低其局部復(fù)發(fā)，減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。同時，由于甲狀腺術(shù)后導(dǎo)致的瘢痕粘連，再次手術(shù)將明顯增加了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們主張推薦國內(nèi)的指南，對于臨床診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無其他相應(yīng)高危因素的PTC患者，至少行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)及Ipis-CLNs清掃術(shù)。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者不僅可能出現(xiàn)Ipis-CLNs的轉(zhuǎn)移，同時對側(cè)甲狀腺出現(xiàn)微小癌或?qū)?cè)VI區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。有研究表明，PTC患者的Ipis-CLNs轉(zhuǎn)移率為40.57%～84.31%，Cont-CLNs轉(zhuǎn)移率為9.75%～30.63%[11-12]。僅Ipis-CLNs轉(zhuǎn)移時，行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)及Ipis-CLNs清掃術(shù)可達(dá)到有效的手術(shù)范圍。然而當(dāng)Cont-CLNs轉(zhuǎn)移時，需行甲狀腺全切除術(shù)及雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)的清掃術(shù)，降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究通過尋找一種更好的指標(biāo)，從而預(yù)測Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的情況，更加精準(zhǔn)的制定手術(shù)策略。

根據(jù)頸部淋巴結(jié)的引流分布，Mid-CLNs位于甲狀腺兩葉之間、峽部上下側(cè)及氣管的前方，其位置不僅表淺、周圍無重要的神經(jīng)血管分布，并且屬于甲狀腺兩葉之間淋巴通路交匯的區(qū)域。本研究結(jié)果證實(shí)了Mid-CLNs的轉(zhuǎn)移與雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性，說明Mid-CLNs在PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有重要的位置。同時，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示Mid-CLNs的陽性率對Cont-CLNs的轉(zhuǎn)移具有預(yù)測作用，其最佳診斷界值為38%。根據(jù)本研究結(jié)果，得出當(dāng)Mid-CLNs未轉(zhuǎn)移或陽性率<38%時，提示Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的概率低，可以考慮保留對側(cè)甲狀腺組織，僅行一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部的切除術(shù)及Ipis-CLNs清掃術(shù)。這樣不僅可以避免對側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，而且更好保留了患者甲狀腺及甲狀旁腺的功能。若Mid-CLNs陽性率≥38%時，Cont-CLNs的轉(zhuǎn)移概率明顯提高，應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)及雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)的清掃術(shù)，減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究樣本量較少，Mid-CLNs在Cont-CLNs轉(zhuǎn)移中的作用及其診斷界值，需要更多的數(shù)據(jù)研究與驗(yàn)證。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的普及，PTC患者的手術(shù)成功率升高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸中線淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過38%時，對側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需行甲狀腺全切除及雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此頸中線淋巴結(jié)概念的提出，為精準(zhǔn)甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。