急性腎損傷患者預后影響因素分析

莊蘇園，王蒙蒙，董 妍，張 鵬，胡俊賢，聶時南

0 引 言

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)指多種病因引起短時間內(nèi)腎功能急劇下降，以血清肌酐升高或尿量減少甚至無尿為主要臨床表現(xiàn)，是急診常見而危重的疾病。盡管近年來AKI的發(fā)病機制和診療方法的研究取得一定進展，但AKI的發(fā)生率和病死率仍居高不下，全球每年AKI患者高達1300余萬[1]。目前對于AKI的流行病研究主要集中于重癥監(jiān)護，對于急診搶救過程中的AKI患者研究資料鮮有報道。本研究通過回顧性分析急診搶救室AKI患者的臨床資料，以期分析其臨床特點及預后相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診搶救室2019年6月至2020年7月收治的271例AKI患者臨床資料。納入標準：符合KDIGO制定的AKI的診斷標準。排除標準：①年齡<16歲或>85歲；②維持性血液透析患者；③腎移植患者；④有精神性疾病或其他原因不能配合治療者；⑤臨床資料不完整患者。

1.2研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集與分組①一般資料：人口學資料、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)疾?。虎谥委熐闆r：是否使用機械輔助通氣、使用血管活性藥物以及使用腎替代；③實驗室資料：入院24h內(nèi)的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、炎癥指標、動脈血氣分析等指標；④根據(jù)入院24h內(nèi)最差值進行格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)以及急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)。根據(jù)患者28 d預后分為存活組(n=229)和死亡組(n=42)。

1.2.2AKI的診斷標準根據(jù)KDIGO標準，符合以下情況之一者即可被診斷為急性腎損傷：①Scr在48 h內(nèi)升高>26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；②Scr在7 d內(nèi)升高超過基線值1.5倍；③尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h以上。AKI分期：1期 Scr升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)或升高1.5～1.9倍，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h以上；2期 Scr升高2.0～2.9倍，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)12 h以上；3期 Scr升高≥353.6 μmol/L(4 mg/dL)，或需要啟動腎替代治療，或患者<18歲，eGFR降低到<35 mL/(min·1.73 m2)，或Scr升高>3倍，或尿量<0.3 mL/(kg·h)，持續(xù)24 h以上，或無尿≥12 h[9]。

1.2.3膿毒癥診斷標準根據(jù)Sepsis3.0診斷標準，患者存在感染或疑似感染，且SOFA評分≥2分[3]。

2 結(jié) 果

2.1 AKI患者的臨床特征

2.1.1 人口學特征共有271例AKI患者納入研究，平均(50.49±19.67)歲，其中男172例(63.5%)、女99例(36.5%)。

2.1.2發(fā)病情況271例AKI患者中，AKI 1期64例(23.6%)，AKI 2期42例(15.5%)，AKI 3期165例(60.9%)，病死率分別為1.5%、3.7%和10.3%。最常見的合并癥為高血壓89例(32.8%)；另有71例(26.2%)合并慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)，43例(15.9%)合并糖尿病，合并19例(7.0%)冠心病，5例(1.8%)合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)。104例(38.4%)合并膿毒癥。所有患者中，29例患者(10.7%)接受機械通氣治療，22例(8.1%)接受血管活性藥物治療，88例(32.5%)接受腎替代治療(renal replacement therapy，RRT)。本組患者入院24 h內(nèi)血清肌酐值中位數(shù)為262 μmol/L?；€資料見表1。

表 1 入組AKI患者的基線資料

2.1.3病因分析65例(24.0%)為腎前性AKI患者，195例(72.0%)為腎性AKI，11例(4.1%)為腎后性AKI，病死率分別為15.4%、14.9%和27.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2影響AKI患者28 d預后的單因素及多因素Logistic回歸分析生存組與死亡組患者性別、合并糖尿病及COPD、入院24 h內(nèi)白細胞計數(shù)、尿素氮、血肌酐等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與生存組相比，死亡組患者年齡更高，合并癥(高血壓、冠心病、CKD及膿毒癥)占比更大，AKI分期更高，行機械通氣、血管活性藥物及腎替代治療比例更高，炎性指標(中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原、IL-6)水平更高，凝血指標(凝血酶原時間、D-二聚體)更高，血乳酸水平更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、合并冠心病及慢性腎病病史、使用血管活性藥物、合并膿毒癥、高SOFA評分以及高D-二聚體是AKI患者28d預后不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表 2 AKI患者預后的單因素及多因素Logistic回歸分析

表 3 各指標預測AKI患者28 d死亡的曲線下面積

2.3ROC曲線分析高齡、合并冠心病及慢性腎病病史、使用血管活性藥物、合并膿毒癥、高SOFA評分以及高D-二聚體預測患者預后不良(28 d死亡)的ROC曲線下面積0.584～0.812，預測價值中等；而聯(lián)合上述指標建立模型后預測AKI患者預后不良的曲線下面積為0.940(0.904～0.965)，其預測價值高于任意一項單獨預測，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.772、9.421、8.391、6.999、6.614、4.276、5.137，P<0.05)。見圖1。

a:年齡、D-二聚體、SOFA; b:CHD、CKD、膿毒癥

3 討 論

近年來，全球AKI的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年約170萬例患者死于AKI及其并發(fā)癥[1]。2013年一項納入國內(nèi)9家中心醫(yī)院共計659 945名住院患者的多中心回顧性隊列研究表明，AKI發(fā)病率為11.6%，其中社區(qū)獲得性AKI發(fā)病率為2.5%，醫(yī)院獲得性AKI發(fā)病率為9.1%[4]。

AKI的發(fā)病機制復雜多樣，尚未完全闡明。在本研究中，AKI的發(fā)病機制以腎性AKI為主，占72.0%，而腎前性AKI和腎后性AKI分別占24.0%和4.1%，與國內(nèi)外AKI的發(fā)病機制構(gòu)成基本一致。此外，一項由23個國家、54家醫(yī)院參與的多中心研究表明，47.5%ICU患者的AKI由膿毒癥引起，且膿毒癥性AKI患者住院死亡率明顯高于非膿毒癥性AKI(70.2% vs 51.8%)[5-6]。這與本研究中結(jié)果一致。

年齡是AKI患者死亡的獨立危險因素，與多項報道結(jié)果一致[7-9]。合并冠心病、慢性腎臟病為AKI的危險因素，與國內(nèi)報道結(jié)果相符[10-11]。心臟和腎疾病在急性和慢性環(huán)境中以復雜的雙向和相互依賴的方式相互作用，考慮與心臟和腎疾病有許多共同的途徑有關(guān)，包括炎癥和直接的細胞免疫介導機制[12]。合并冠心病尤其是冠狀動脈支架置入術(shù)后患者更易合并AKI，可能與患者血流動力學不穩(wěn)定和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)，上述應激反應過程出現(xiàn)內(nèi)皮素、血管緊張素等血管活性因子大量釋放，引起入球血管收縮和腎髓質(zhì)缺血、缺氧有關(guān)。腎血管血供不足，AKI患者也有可能導致急性心功能不全的發(fā)生，進一步加劇AKI進程。此外，合并慢性腎病患者腎臟更容易遭受打擊，從而導致AKI的發(fā)生，因此對于合并冠心病、慢性腎病患者，因及時警惕AKI的發(fā)生。

使用血管活性藥物，例如去甲腎上腺素，可以提高患者血壓，可能減少腎血流，進而導致腎功能損害。因此臨床上應該慎用血管活性藥物，對于如何在保護腎臟功能的情況提高血壓，仍需進一步探索。本研究顯示，罹患膿毒癥也是AKI患者死亡的獨立危險因素，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[13]。因此積極抗感染、改善血流動力學等對于降低AKI病死率，改善預后具有重要意義。SOFA 評分的高低可以間接反映機體各臟器功能狀況，因此本研究中，SOFA評分也是AKI患者死亡的獨立危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)D-二聚體也是AKI患者預后的獨立危險因素，目前對于D-二聚體的報道較少，對于其機制尚不清楚，有待于進一步研究。

本研究將聯(lián)合年齡、冠心病、慢性腎臟病、SOFA評分、D-二聚體等指標預測AKI患者28 d死亡，ROC曲線下面積0.940(0.904～0.965)，敏感度為83.33%、特異度為93.01%，其預測價值高于任意一項指標單獨預測，該模型診斷效能高。

本研究存在一定的不足之處：首先該研究為回顧性單中心研究，樣本量較小，可能存在一定的偏倚；其次，對于AKI患者預后隨訪時間短，缺乏長期隨訪結(jié)果，缺乏對腎功能轉(zhuǎn)歸進行的深入分析。

綜上所述，AKI是急診常見的急癥，病因復雜，各個年齡段均可發(fā)生，是急需解決的一種疾病，如何較好地預測AKI患者的預后將更好指導臨床治療以及與患者及家屬溝通，本研究希望利用患者年齡、冠心病、使用血管活性藥物、膿毒癥、SOFA評分、CKD、D-二聚體等指標建立模型為臨床預測患者28 d預后提供一定的依據(jù)。