高齡氣管切開合并氣管內(nèi)息肉1例

郭 靖，李鳳芝，孫 媛，王 東

隨著機械通氣技術的不斷完善，危重癥患者搶救的成功率逐步提高，長期進行機械通氣患者也越來越多，但人工氣道相關并發(fā)癥也相應增多，氣管內(nèi)息肉是臨床較為常見的長期人工氣道的并發(fā)癥，臨床處理較為棘手[1]?？哲娞厣t(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科于2019年8月收治1例高齡氣管切開患者合并氣管內(nèi)炎性息肉，因家屬拒絕介入治療，嘗試選擇更換為改良的氣管插管，有效解決了氣道狹窄問題，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

男，83歲，2016年2月因吸入性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭收入我中心，既往帕金森病、腦梗死、高血壓病史，因反復肺部感染、感染性休克行氣管切開并長期呼吸機輔助通氣。2019年7—8月吸痰時發(fā)現(xiàn)吸痰管進入氣道時有阻力，重癥監(jiān)護顯示心率加快，血氧飽和度下降，呼吸機報警示潮氣量降低，氣道峰壓及平臺壓增高，期間多次更換加長的氣管切開套管（圖1），但仍反復出現(xiàn)呼吸機報警及血氧飽和度下降。行床旁支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管切開套管末段下方（距離頸部氣管切開處約15 cm）息肉生長，息肉占氣管管腔的80%，幾乎完全阻塞氣管切開套管末端開口（圖2），息肉組織質(zhì)韌，加長的氣管切開套管仍無法通過。建議患者對氣管內(nèi)息肉行氣管鏡下介入治療，但患者家屬表示拒絕。與患者家屬溝通后，決定為患者更換為改良后的氣管插管（圖3），因氣管插管的長度約氣管切開套管長度的2倍，故氣管插管完全可以跨過氣管內(nèi)息肉導致的狹窄部位。全程在心電監(jiān)護下進行，選擇7.0號一次性氣管插管一根，根據(jù)原氣管切開套管長度、息肉位置及大小，剪短氣管插管外露長度多余部分，保留外露長度約5 cm，從而避免無效腔通氣量的增加，方便護理及固定。將改良后的氣管插管套于電子氣管鏡鏡身外，吸純氧2 min后，拔出原氣管切開套管，迅速經(jīng)氣管切開處插入電子氣管鏡，通過息肉后到達距氣管隆突上方約2 cm處，在電子支氣管鏡引導下置入改良的氣管插管，氣管插管末端距氣管隆突上方約1.5～2 cm，確定導管末端距氣管切口距離之后，充氣氣囊，記錄導管的外露長度和置入長度。固定架固定，固定帶松緊適宜，寬度以能容納一手指為宜，檢查導管有無松動，防止牽拉、打折。定期消毒氣管切開處及更換切口處無菌紗布，以達到預防切口感染的目的。因患者痰液黏稠，氣管切開處有少量出血，故氣道濕化對維持氣道表面液體穩(wěn)態(tài)、痰液的稀釋十分重要。臨床上常用的分為2種：間斷滴注法與微量泵持續(xù)氣道濕化。間斷滴注法是采用0.9%氯化鈉50 ml+滅菌用水50 ml，在吸痰前間斷或定時用注射器抽取2～3 ml沿著氣管插管內(nèi)壁緩慢滴入。此方法的缺點是不好掌握滴速，注射過快易引起患者強烈性刺激嗆咳、心率增快和血氧飽和度的下降。微量泵持續(xù)氣道濕化是采用微量泵以勻速的方式緩慢注入，保證氣道的濕化，痰液黏稠度的降低，方便護理操作，減少患者氣道刺激。若患者氣道有少量出血，可應用微量泵0.9%氯化鈉48 ml+鹽酸腎上腺素2 mg以1 ml/h的速度泵入局部止血。更換完畢之后患者生命體征穩(wěn)定，吸痰管吸痰無阻力，未再出現(xiàn)呼吸機報警，患者通氣良好，氧合改善。予以定期更換，使用過程中無插管脫出等情況發(fā)生。

圖2 電子氣管鏡下可見氣管切開套管末端下方氣道息肉形成

圖3 患者經(jīng)氣管切開處更換為改良后的氣管插管

2 討論

嚴重呼吸衰竭患者經(jīng)氣管切開后行長期機械通氣治療時，氣管切開套管下形成氣管內(nèi)息肉的發(fā)生率較低，檢索國內(nèi)外文獻均少見報道，而且息肉開始形成早期癥狀不明顯，不容易被發(fā)現(xiàn)。文獻報道，炎性氣管內(nèi)息肉其病理表現(xiàn)為肉芽腫內(nèi)有B-淋巴細胞和T-淋巴細胞浸潤，形成與以下條件有關：慢性的氣道感染，全身疾病的炎癥反應，吸入損傷[2]；在氣管切開后，機械通氣1個月以上，出現(xiàn)的炎性息肉的形成可能是多因素的結(jié)果，如氣流沖擊、氣道創(chuàng)傷、患者咳嗽、翻身、長期反復吸痰、定期更換套管等使得氣道下端反復刺激及損傷氣管壁均是重要原因[3]。吸痰時應注意以下事項：①按需吸痰，根據(jù)病人氣道分泌物的量而定，或者呼吸機顯示氣道壓力升高以及患者肺部有痰鳴音的出現(xiàn)[4]。②吸痰前確定患者是否按時翻身扣背以及霧化吸入，檢查負壓吸引器壓力是否維持在40～53.3 kPa，調(diào)高氧濃度，保證一次性吸痰管的無菌性以及專人專用。③吸痰時，一手摁壓吸痰管的負壓吸引處，另一手拿吸痰管進入氣道應由淺向深，緩慢旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，每次吸痰時間小于15 s。④若患者出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀，應立即停止吸痰，給予純氧吸入，待恢復后再吸痰。此患者吸痰時發(fā)現(xiàn)，吸痰管不易進入氣道或進入氣道拔出時有阻力，患者氣促加重，心率增快，呼吸頻率加快，氣道壓升高及潮氣量明顯降低時，才考慮氣道阻塞，在機械通氣下行床旁支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管切開套管下氣管內(nèi)有息肉的形成。

目前，對早期炎性氣道息肉的治療以吸入激素為主，較大氣道息肉可進行介入治療，但可出現(xiàn)如出血、氣管食管瘺、再狹窄等并發(fā)癥，臨床處理即為棘手[5]。氣囊的主要作用在于充氣之后，壓迫在氣管內(nèi)壁上，可以起到以下作用：①固定導管位置，防止導管脫出。②防止口腔及上呼吸道內(nèi)分泌物進入氣道。③造成插管外氣管封閉狀態(tài)，避免機械通氣漏氣[6]。氣囊壓力管理至關重要，若氣囊充氣量過大超過氣管內(nèi)黏膜的壓力，就會引起黏膜處毛細血管血流量減少，導致黏膜損傷，嚴重可引起氣管食管瘺。若氣囊充氣量不足時，易發(fā)生漏氣、誤吸等。有條件可采用氣囊測壓表手動測量氣囊的壓力，目前臨床機械通氣臨床應用指南推薦氣囊充氣后壓力維持1.96～2.94KPa[7-8]。在出現(xiàn)急性氣道堵塞時，有效重新開放氣道是搶救成功的首要保證。

本例患者因高齡、基礎疾病多，家屬拒絕進行介入治療，我們嘗試由支氣管鏡引導經(jīng)氣管切開口插入一次性氣管插管，利用其長度大于氣管切開套管長度的特點，在支氣管鏡直視下將插管準確通過狹窄部位，從而有效的重新開放氣道，并配合切開套管固定架進行固定，未發(fā)生氣管插管脫出等情況，取得長期良好效果。

對于行氣管切開長期機械通氣的患者，應高度警惕氣管內(nèi)炎性息肉的形成。此例患者的診治經(jīng)驗提示我們應注重吸痰的規(guī)范化操作，根據(jù)患者通氣狀態(tài)、氧合情況、呼吸機報警等盡早發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)息肉的存在。當出現(xiàn)吸痰時有阻力，呼吸機參數(shù)改變提示呼吸道梗阻時需及時行床旁氣管鏡檢查確診，以免延誤病情。對于出現(xiàn)急性氣道阻塞的患者，由床旁支氣管鏡引導經(jīng)氣管切開口插入一次性氣管插管通過狹窄部位重新開放氣道，是此類急性窒息搶救的有效搶救手段，安全性高，創(chuàng)傷性小，值得臨床推廣。