飛行人員神經(jīng)精神科教學(xué)的現(xiàn)狀及思考

張 遷，阮 柏，王 瀚，張旭濤，王小成

航空軍醫(yī)是保障飛行安全的醫(yī)學(xué)鑒定人員，航空航天臨床醫(yī)學(xué)是培養(yǎng)航空軍醫(yī)的核心課程。航空航天臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)通常分為五大模塊，分別為：眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)精神科、內(nèi)科、外科。五大模塊的形成主要與航空環(huán)境和飛行因素對人體的影響有關(guān)。飛機在高速飛行中所產(chǎn)生的線加速度、角加速度、負(fù)加速度、旋轉(zhuǎn)、震動、噪聲、應(yīng)激等以及高空環(huán)境中的缺氧、低氣壓、電離輻射，光線變化等物理學(xué)因素都會對人體產(chǎn)生很多不同于地面的影響。其中影響最大的就是上述五大?？萍膊?，特別是神經(jīng)精神科疾病。神經(jīng)系統(tǒng)是人體的中樞管理系統(tǒng)，任何神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性或功能性病變?nèi)绨d癇、發(fā)作性睡病等，都會對飛行工作和飛行安全產(chǎn)生極大的挑戰(zhàn)。航空航天臨床醫(yī)學(xué)課程神經(jīng)精神科部分目前講授內(nèi)容包括神經(jīng)精神科概論、頭痛、暈厥、閉合性腦外傷、睡眠障礙、抑郁癥、神經(jīng)癥、癔癥。這些內(nèi)容是多年來教學(xué)大綱規(guī)定和沿襲下來的內(nèi)容，然而新的時代、新的飛行器、新的疾病譜等的出現(xiàn)，也為航空航天神經(jīng)精神科的大學(xué)本科教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。

1 航空軍醫(yī)學(xué)習(xí)神經(jīng)精神科的重要性

神經(jīng)精神科作為臨床課程中較復(fù)雜難懂的一門學(xué)科，一直是航空航天臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)重點和難點。神經(jīng)系統(tǒng)是人體的指揮中樞，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病往往導(dǎo)致出現(xiàn)各種軀體或精神癥狀，嚴(yán)重威脅飛行安全。飛行工作對神經(jīng)系統(tǒng)的基本要求包括精神狀態(tài)正常，自主神經(jīng)功能正常，無發(fā)作性、失能性疾病，無器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)病變。這四條原則基本上涵蓋了影響飛行安全的大多數(shù)神經(jīng)精神類疾病。航空軍醫(yī)是飛行員身體健康和飛行安全的守護者，首先要了解和掌握神經(jīng)精神科的常見病和多發(fā)病，了解這些疾病的發(fā)病特點和診治原則，然后才能做出正確的判斷，為飛行鑒定工作提供依據(jù)。

另一方面，神經(jīng)精神科疾病在臨床門診工作中發(fā)病率和就診率越來越高，不僅是神經(jīng)內(nèi)科和精神科門診，全科醫(yī)學(xué)科門診工作中，頭痛、頭暈、焦慮、抑郁的就診率也大幅上升[1]。而航空軍醫(yī)無論是在基層航醫(yī)室，還是在戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院、聯(lián)勤保障部隊空軍醫(yī)院、特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)鑒定科和軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院空勤科，其工作性質(zhì)都類似于全科醫(yī)師，而且空勤科就診者的主訴中頭痛、頭暈、睡眠障礙等主訴也是常見病、多發(fā)病。加之近些年我軍在面向戰(zhàn)場的實戰(zhàn)化訓(xùn)練模式下，飛行人員訓(xùn)練強度和訓(xùn)練時長不斷增加，長航時飛行、跨晝夜飛行，夜間飛行，跨時區(qū)飛行等特殊條件下的飛行訓(xùn)練越來越常態(tài)化。導(dǎo)致飛行人員的睡眠，精神心理狀態(tài)和適應(yīng)能力面臨極大的挑戰(zhàn)。目前我軍飛行工作強度大、任務(wù)重，難度高，飛行人員焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)生不容忽視，如果不加以重視，可發(fā)展為抑郁癥和嚴(yán)重的睡眠障礙，對飛行績效和飛行安全造成很大的威脅。

2 神經(jīng)精神科教學(xué)在航空臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的現(xiàn)狀

航空神經(jīng)精神科的教學(xué)內(nèi)容近幾十年沒有大的變化，主要內(nèi)容還是神經(jīng)精神科概論、頭痛、暈厥、閉合性腦外傷、抑郁癥、神經(jīng)癥、癔癥。前些年教學(xué)改革增加了睡眠障礙的內(nèi)容，重點講述阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、失眠和晝夜節(jié)律睡眠障礙3個方面的內(nèi)容，然而隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，疾病譜的不斷更新，新問題不斷涌現(xiàn)。首先，在神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐中，腦血管病成為了神經(jīng)內(nèi)科最多見的疾病，尤其是大量無癥狀性腦血管疾病的存在，顯著增加了對飛行安全的威脅。因此筆者計劃在后續(xù)教學(xué)改革中增加腦血管病的學(xué)習(xí)。其次，在門診工作中頭痛、頭暈成了最多見的疾病，頭痛、頭暈往往和焦慮、抑郁交織存在，需要綜合考慮，作出判斷。在航空軍醫(yī)培訓(xùn)班課程中，本校嘗試增加了頭痛、頭暈與焦慮、抑郁狀態(tài)的討論課，取得了良好的教學(xué)效果，計劃今后繼續(xù)開展頭痛、頭暈與焦慮、抑郁的討論課，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓航醫(yī)自己提供身邊的病例，課堂討論，融會貫通。最后，考慮到飛行員是寶貴的軍事資源，目前殲擊機飛行員普遍45歲退役，是對飛行員資源的極大浪費，討論了大齡飛行員的認(rèn)知發(fā)展變化問題，也計劃在實踐課中增加飛行人員認(rèn)知功能評價的模塊，并在后續(xù)的科研工作了繼續(xù)關(guān)注這一問題。

3 航空神經(jīng)精神科幾個重點問題教學(xué)的思考與改革

3.1 腦血管病 急性腦血管病也稱為腦卒中、中風(fēng)，是神經(jīng)內(nèi)科最常見，最多發(fā)的疾病。由于其發(fā)病率高，起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病年齡分布廣泛，致殘率高等特點，在航空醫(yī)學(xué)的選拔與鑒定實踐中，應(yīng)該重視此類疾病的前期預(yù)防與選拔鑒定工作。腦血管病發(fā)病率逐年增高，且近年來發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。腦血管病是目前世界上病死率和致殘率最高的疾病之一，在中國患者的死亡原因中位列第二位。在飛行人員中腦血管病也時有發(fā)現(xiàn)，尤其是無癥狀性腦梗死容易被忽視[2]。飛行人員腦血管疾病發(fā)病平均年齡較普通人群提前5～10年，可能與患者多個危險因素并存有關(guān)。由于飛行人員的膳食結(jié)構(gòu)不合理，高熱量、高脂肪飲食過多，尤其是近年來飛行人員吸煙、飲酒以及運動體育運動缺乏等現(xiàn)象較為普遍，導(dǎo)致飛行人員血脂含量明顯高于地面普通人員，且血脂升高年齡明顯早于地面普通人員。在以往的與空軍飛行相關(guān)的各類人員的航空臨床醫(yī)學(xué)體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中針對腦血管病只簡單提到腦血管病不合格，卻沒有提到具體的篩查腦血管病高危因素的關(guān)鍵技術(shù)和方法。如果能研究出一種關(guān)鍵的技術(shù)，把腦血管病的高危風(fēng)險個體篩查出來，就可以有效保障飛行安全。

在以往的航空醫(yī)學(xué)選拔與鑒定工作中，關(guān)注腦血管病的危險因素更多是在高血壓，高血脂和高血糖等傳統(tǒng)危險因素上。隨著10余年來影像醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進步及臨床實踐的不斷豐富，磁共振血管成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用到腦血管病的臨床診療實踐中。尤其是臨床診療前期對腦血管病高危個體血管狀態(tài)的了解和篩查，早期干預(yù)，早期治療，極大的降低了高?；颊叩臋z出率、病死率和致殘率。顱內(nèi)外動脈血管的基本情況是第一個需要了解的危險因素，基本的篩查方法就是頸部動脈血管超聲和磁共振顱內(nèi)血管成像技術(shù)（magnetic resonance angiography，MRA），直接MRA不用經(jīng)靜脈注射對比劑，利用血液流動與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示腦動脈血管，腦部動脈血管的MRA在臨床應(yīng)用已相當(dāng)普遍。直接MRA由于不用對比劑，簡便無創(chuàng)，成本低等優(yōu)勢，對于顯示腦動脈血管有很高的實用價值，已成為臨床不可或缺的檢查方法。MRA與CTA、全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）比較更具有無創(chuàng)性、安全性，加之無需注射造影劑，對病人無創(chuàng)傷性、無痛苦，亦無輻射性損害，造影劑反應(yīng)和并發(fā)癥顯著減少，所以特別適合對飛行人員進行篩查和檢查。這2個檢查能大致了解左右頸動脈、椎動脈、顱內(nèi)Willis環(huán)及其主要分支血管的斑塊、變異、畸形、動脈瘤及狹窄的情況。對于飛行人員和飛行學(xué)員，了解其顱內(nèi)血管的基本情況，單是從形態(tài)學(xué)上就可以避免很多具有先天腦血管畸形和變異，動脈瘤以及腦血管病高危因素的人員從事飛行工作或者繼續(xù)從事飛行工作，從而保證了飛行安全。

其次，心房顫動和卵圓孔未閉是心源性卒中的常見原因，而心房顫動一般在心電圖檢查中可能被檢出，或者在長程的動態(tài)心電圖中可以被檢出。而卵圓孔未閉在普通的經(jīng)胸心臟超聲檢查過程中很容易被漏檢，目前在臨床上利用經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗（TCD發(fā)泡試驗）可以準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)被檢者卵圓孔未閉的情況，而且可以了解到右向左分流的程度以及進一步發(fā)生腦梗死的可能性。由于這個檢查簡單易操作，檢出率高，預(yù)測效果好，目前在國內(nèi)三甲醫(yī)院腦梗死的篩查中被廣泛應(yīng)用。同時卵圓孔未閉也是偏頭痛的一個重要的獨立危險因素，因而篩查出卵圓孔未閉可以同時預(yù)防心源性卒中和偏頭痛，一舉兩得。

第三個方便檢測的因素就是血液的高凝狀態(tài)（蛋白C和蛋白S的缺乏）以及腦血管病高危因子血同型半胱氨酸的檢測。飛行人員長期久坐，加上現(xiàn)在長航時，高G值的飛行越來越頻繁，導(dǎo)致血液在下肢淤積，下肢靜脈血回心速度減慢等原因，血液容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓的幾率大幅上升。同時血同型半胱氨酸還是動脈粥樣硬化的主要危險因子，并可引發(fā)多種疾病。血液中增高的同型半胱氨酸刺激血管壁引起動脈血管的損傷，導(dǎo)致炎癥和管壁斑塊的形成，最終引起心臟和腦的血流受阻，因此高同型半胱氨酸血癥是心、腦血管疾病的一個獨立、重要的危險因素。

因此，擬在航空醫(yī)學(xué)體檢鑒定教學(xué)工作中，綜合討論TCD發(fā)泡試驗，頸部血管超聲和MRA以及血液中蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸濃度的檢測，篩選出腦血管病高危因素的個體，為飛行人員航空醫(yī)學(xué)選拔與鑒定提供新的方法和思路。

3.2 頭痛、頭暈與焦慮、抑郁狀態(tài) 頭痛、頭暈癥狀是目前空勤科、全科醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科門診最常見，最多發(fā)的主訴，需要醫(yī)師仔細(xì)地去甄別和判斷[3]。排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，頭痛最常見的類型分別是緊張型頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛[4]；而頭暈最常見的類型依次是良性陣發(fā)性位置性眩暈、持續(xù)性姿勢性知覺性頭暈（過去也成為慢性主觀性頭暈）、偏頭痛眩暈、梅尼埃病、體位性低血壓、前庭陣發(fā)癥、前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)缺血等。其中緊張型頭痛和持續(xù)性姿勢性知覺性頭暈往往伴有焦慮、抑郁狀態(tài)。焦慮癥和抑郁癥往往相伴而生，臨床工作中90%的抑郁癥伴有焦慮癥[5]。焦慮抑郁狀態(tài)作為一種心身疾病，是抑郁癥前期的一種表現(xiàn)，往往是無癥狀的，或羞于啟齒的，或故意隱瞞的。如何在飛行員群體中早期識別這些焦慮抑郁狀態(tài)，進行早期干預(yù)和處理，將其消滅在萌芽狀態(tài)，是航空臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研工作的重點和難點。焦慮抑郁狀態(tài)早期往往表現(xiàn)為睡眠的改變，入睡困難、多夢、早醒等，軀體癥狀如頭痛、頭暈、疲乏、食欲改變、精力下降等非特異癥狀，這些癥狀逐漸積累和發(fā)展，成為焦慮癥、抑郁癥、睡眠障礙等，對飛行績效和飛行安全影響極大[6]。目前國內(nèi)外對于焦慮抑郁狀態(tài)的早期識別和診斷均缺乏有效方法，僅停留在患者主訴等一些非特異性軀體癥狀加上焦慮抑郁的量表綜合作出判斷。一般情況下，患者能夠主動尋求醫(yī)學(xué)幫助的時候，往往表明焦慮抑郁狀態(tài)已對其生活和工作造成了很大的困擾。國內(nèi)外的一些科研工作目前針對早期抑郁癥提出了一些新的早期預(yù)警的方法和指標(biāo)，如抑郁癥早期嗅覺的改變、血液中某些特殊的激素、細(xì)胞因子等的變化、睡眠結(jié)構(gòu)的變化等，但多數(shù)停留在基礎(chǔ)研究階段。筆者擬在教學(xué)工作中引入此類常見疾病的討論課。

3.3 大齡飛行員認(rèn)知問題 認(rèn)知能力是人類大腦智能活動的基礎(chǔ)，近年來國內(nèi)外對認(rèn)知能力的發(fā)展研究很快。針對飛行員這一高認(rèn)知負(fù)荷需求的特殊群體，我軍現(xiàn)代化軍事裝備對信息的接受、加工、儲存和應(yīng)用能力提出了更高的要求。飛行員作為一項特殊職業(yè)，大齡飛行員是否能夠勝任特定機種、特定飛行任務(wù)一直存在爭議，認(rèn)知功能是否會因年齡增長而影響飛行安全也是爭論的核心問題之一[7]。良好的認(rèn)知能力是優(yōu)秀飛行員的重要品質(zhì)，且飛行員的認(rèn)知加工方式與普通人亦存在較大差別。有研究表明認(rèn)知功能隨年齡發(fā)展而發(fā)生變化，認(rèn)知老化是導(dǎo)致工作能力降低和生活困難的主要原因，且這種認(rèn)知能力的衰退存在個體差異。飛行駕駛?cè)蝿?wù)也與飛行員的經(jīng)驗密切相關(guān)，經(jīng)驗可以在一定程度上彌補生理衰退的影響。由于現(xiàn)有研究缺乏45周歲以上殲擊機飛行員的數(shù)據(jù)，所以很難為年長飛行員認(rèn)知功能是否衰退的爭論提供證據(jù)支持。成年人的認(rèn)知功能在達到最佳水平之后，將出現(xiàn)隨年齡增長逐步衰退的趨勢。其中，與神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)的記憶力、反應(yīng)速度等衰退較早，與知識、經(jīng)驗有關(guān)的邏輯推理能力等衰退較晚。戰(zhàn)斗機飛行員的認(rèn)知功能是否存在上述現(xiàn)象，該現(xiàn)象會對飛行活動產(chǎn)生何種影響，是問題所在。許淑蓮等[8]指出成年人記憶力從50歲開始逐漸衰退，70歲時表現(xiàn)更加明顯。智力水平從60歲起有所降低，其中，操作水平的衰退出現(xiàn)得要早一些，大約在40歲左右，而語言作業(yè)水平由于知識和經(jīng)驗的補償作用，到70歲時才出現(xiàn)衰退[9]。李德明等[10]指出，表現(xiàn)在認(rèn)知作業(yè)速度方面的年齡差異更為明顯。逐級限速的測驗方式可以使作業(yè)指標(biāo)變得更加敏感。戰(zhàn)斗機飛行員工作負(fù)荷的重要成分之一，是在嚴(yán)格時限條件下快速準(zhǔn)確地處理信息[11]。因此，良好的認(rèn)知功能是飛行員必需的基本素質(zhì)。這也是本校在討論課中打算討論和增加的內(nèi)容，面對目前飛行工作中的熱點問題，緊貼部隊實際，展開專題討論，后續(xù)可以形成研究課題。