牙周病導(dǎo)致牙列缺損/缺失老年患者種植固定修復(fù)臨床觀察

熊亞茸，李 穎，姚 麗，范淑玲，逄建梁

牙周病表現(xiàn)出牙周炎癥、牙齦萎縮、牙槽骨吸收，是導(dǎo)致牙齒脫落的最常見疾病[1]。牙齒缺失，尤其是多牙缺失，極大的影響了患者口腔功能、全身健康以及生活質(zhì)量，尤其對于牙槽骨嚴(yán)重吸收的無牙頜患者，在老年患者尤為明顯[2]。近年來，臨床上越來越多的患者選擇全口種植固定或者種植覆蓋義齒修復(fù)缺牙，并且取得了滿意的效果。它能有效改善全口義齒的固位和穩(wěn)定，明顯提高患者的咀嚼功能，而且美觀舒適。本研究選擇牙列缺失/缺損老年患者，探討種植固定修復(fù)的可行性和診療流程。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1月—2017年12月牙周病伴多個牙齒缺失需行種植義齒修復(fù)患者3例患者，均為男性，年齡平均63歲?；颊?：檢查13、22、23、24、33、43、44、45存留，余牙缺失（圖1）?；颊?：檢查43、44、45存留，余牙缺失（圖2）?；颊?：上頜牙全部缺失，保留全部下頜牙（圖3）。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者存在牙周病造成單頜或者雙頜多個牙缺失；②患者醫(yī)從性及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)好，能夠配合醫(yī)師完成治療及術(shù)后定期復(fù)查；③老年患者。全部術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性及系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病史；②藥物及食物過敏史；③無神經(jīng)系統(tǒng)及精神病史；④臨床檢查存在其他手術(shù)禁忌證等。

圖1 病例1術(shù)前曲面斷層片

圖3 病例3術(shù)前曲面斷層片

1.2 材料 CLC CONIC種植系統(tǒng)及配套外科修復(fù)工具（西傲公司，意大利）；Bio-oss去骨蛋白牛骨基質(zhì)骨粉及Bio-Gide可吸收膜生物膜（蓋氏生物，瑞士）；海奧可吸收生物膜（正海生物，中國）。

1.3 方法 初診時(shí)做詳細(xì)的全身檢查、口外關(guān)節(jié)肌肉檢查、牙周檢查等。拔除沒有保留價(jià)值的患牙，對于有可能保留的患牙進(jìn)行潔治、刮治等牙周系統(tǒng)治療。3個月后復(fù)查牙周，附著喪失少于6 mm，牙周探診深度4 mm以內(nèi)，無明顯松動自然牙預(yù)以保留。注意患者的頜位關(guān)系、垂直距離、及合曲線。因牙周萎縮所致過長的臨床冠在盡可能保存活髓的前提下，盡可能的調(diào)磨，從而為對頜牙修復(fù)留下足夠的空間。術(shù)前拍攝曲面斷層及錐形束CT，設(shè)計(jì)植體位置，口腔常規(guī)消毒鋪巾，局部阿替卡因浸潤麻醉下于牙槽嵴頂部切開粘骨膜，翻瓣。刮除牙槽嵴頂部結(jié)締組織及肉芽，按所設(shè)計(jì)部位依次使用2.2 mm、2.8 mm等鉆序列擴(kuò)孔到所需直徑，牙列缺失患者單頜植入6～8枚種植體，扭力為0.3～0.5（N·m）。牙列缺損患者根據(jù)修復(fù)設(shè)計(jì)植入種植體。全部種植體直立植入。需植骨者使用Bio-oss人工骨粉及生物膜覆蓋，縫合。術(shù)后10 d拆線。6個月后，行種植固定義齒修復(fù)，部分患者修復(fù)設(shè)計(jì)為短牙弓。修復(fù)形式包括高架橋或者螺絲/粘結(jié)固位分段橋。對于患者保留的天然牙本研究采用3個月一次的牙周組織維護(hù)，包括潔治、刮治等。

患者1：上、下頜分兩次局麻下預(yù)以拔除所有患牙，修整骨面，于12、13、14、22、23、24處逐級備洞，12、22植入3.5 mm×12 mm，13、23植入4.0 mm×12 mm、14植入4.0 mm×8.0 mm、24植入4.0 mm×10 mm，32植入3.5 mm×8 mm，33植入4.0 mm×10 mm，35植入4.0 mm×8 mm，42植入3.5 mm×10 mm，43植入4.0 mm×12 mm，45植入4.0 mm×10 mm植體12枚。扭矩30～50 N（圖4）。于拔牙創(chuàng)口及前牙區(qū)唇側(cè)植骨Bio-oss 0.25 g 2份，上覆蓋生物膜二張，縫合。術(shù)后10 d拆線。6個月后，行固定義齒修復(fù)，恢復(fù)正常頜曲線，上、下頜牙平分垂直咬合間隙，修復(fù)設(shè)計(jì)高架橋（圖5-6）?；颊?：局麻下消毒，常規(guī)切口，12、22、32、33、42植入3.25 mm×11.5 mm，13、15，23、25、35、46植入4.0 mm×10 mm植體共11枚。Bio-oss骨粉0.25 g，海奧生物膜1張（圖7）。10 d拆線。6個月后二期手術(shù)，之后可研磨基臺粘結(jié)固位橋修復(fù)（圖8）?；颊?：植入3.5 mm×10 mm植體8枚，Biooss骨粉0.75 g（圖9）。下頜自然牙術(shù)前調(diào)磨。6個月后二期手術(shù)，可研磨基臺粘結(jié)固位橋修復(fù)（圖10）。

圖4 病例1術(shù)后曲面斷層片

圖5 病例1修復(fù)后唇側(cè)觀

圖7 病例2術(shù)后曲面斷層片

圖8 病例2修復(fù)后唇側(cè)觀

圖9 病例3術(shù)后曲面斷層片

圖10 病例3修復(fù)后唇側(cè)觀

2 結(jié)果

修復(fù)即刻及修復(fù)后6個月復(fù)診，患者殘留自然牙牙周狀態(tài)穩(wěn)定無明顯松動及牙槽骨再吸收，種植體無明顯邊緣骨吸收，修復(fù)體無崩瓷等明顯并發(fā)癥?；颊弑硎緦δ苊烙^等基本滿意。保留部分對頜自然牙的患者，經(jīng)調(diào)合，種植修復(fù)體頜曲線恢復(fù)正常與臨床牙協(xié)調(diào)，咬合關(guān)系良好。

3 討論

重度牙周病是指牙周袋超過7 mm，附著喪失5 mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長的2/3，多根牙有根分叉病變，牙多有松動。炎癥較明顯或可發(fā)生牙周膿腫[3]。雖然經(jīng)過系統(tǒng)牙周治療等手段，最終仍可導(dǎo)致牙齒的自行脫落或者拔除，從而影響患者的咀嚼功能及面部外型和美觀。重度牙周病患者多伴有牙槽骨的吸收，種植修復(fù)會有難度。種植修復(fù)的目的就是恢復(fù)重建患者的咬合及改善外型。它能有效改善全口義齒的固位和穩(wěn)定，明顯提高患者的咀嚼功能，而且美觀舒適。咬合重建是指用修復(fù)方法對患者存在的不良的牙列咬合狀態(tài)進(jìn)行改造和重新建立的過程，包括頜位的修正，全牙弓咬合面的再造，恢復(fù)合適的垂直距離及重建正常的咬合關(guān)系等，使之與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，從而消除因咬合因素異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜關(guān)系恢復(fù)正常的生理功能[1]。對于多數(shù)牙缺失行種植牙修復(fù)的患者也是全口咬合重建的過程。準(zhǔn)確地確定和記錄無牙頜患者的頜位關(guān)系是種植全口義齒修復(fù)的關(guān)鍵。其中咬合垂直距離為天然牙列最大牙尖交錯位時(shí)面下1/3的高度，臨床常用鼻底到軟組織頦下點(diǎn)之間的距離表示[4]。本研究采用的是臨床常用的息止頜間隙法，即咬合垂直距離=息止頜位垂直距離-息止頜間息（2～3 mm），輔之以面部外形觀察法，發(fā)音法，患者主觀感受等做參考以確定[4]。

患者1：上下頜均種植，修復(fù)設(shè)計(jì)上下頜牙齒平均分配頜間距離并恢復(fù)了正常的合曲線。患者2：保留了牙周組織相對比較健康的42～45天然牙，擔(dān)心過高垂直距離患者關(guān)節(jié)肌肉難以適應(yīng)，本研究維持了患者原來的垂直距離，雖然調(diào)合，但對應(yīng)的修復(fù)體臨床牙冠顯的略短?；颊?：美觀要求不高，自身經(jīng)濟(jì)條件及身體因素，經(jīng)過協(xié)商保留了全部下頜牙齒，拒絕部分牙齒去髓調(diào)合，只能調(diào)改部分牙尖，所以上頜種植外科階段也去掉了一部分過尖過窄的牙槽骨為二期修復(fù)留下足夠的空間，二期修復(fù)后觀察上頜種植體臨床冠仍然略顯短，但是老年患者美觀要求不高，所以修復(fù)后患者自我評價(jià)很滿意。

種植體的位置是根據(jù)影像檢查的情況，檢查剩余牙槽骨高度、長度，上頜竇和下牙槽神經(jīng)的情況，并應(yīng)用種植軟件模擬種植體位置，設(shè)計(jì)合理的種植位置及植體長度，盡可能選擇前牙區(qū)、前磨牙區(qū)及磨牙區(qū)兩側(cè)相對應(yīng)的位置。種植位點(diǎn)充足的骨量是開展種植牙的先決條件和保證種植牙成功的重要因素[5]。這樣即可以有效的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，又可以提高種植手術(shù)的成功率。

上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)：考慮患者1垂直距離過高，所以用了高架橋一體式的種植修復(fù)方式。它的優(yōu)點(diǎn)是種植體數(shù)目相對少，采用純鈦?zhàn)鳛橹Ъ苤亓枯^輕，結(jié)實(shí)程度高，橋的長度可以擴(kuò)展至后牙1～2個懸梁，便于牙齦修復(fù)，美觀大方，一旦有一個植體發(fā)生問題，不用整體拆除。但是缺點(diǎn)是一旦發(fā)生問題拆除和修改比較麻煩?；颊?采用的是分段冠橋的修復(fù)方式，它的優(yōu)點(diǎn)是以后義齒的修理提供方便，義齒可以分段取下修理，成本低廉，但是這種修復(fù)方式需要植入較多數(shù)目植體，份量較重，對于垂直距離過大的患者臨床冠較長，牙齦成型較差，影響美學(xué)效果。因此具體的修復(fù)方式還要結(jié)合患者自身情況進(jìn)行選擇[6-8]。

Bio-oss顆粒是提純的小牛骨基質(zhì)，在結(jié)構(gòu)上為多孔隙材料，有著與人體骨組織結(jié)構(gòu)類似的空間結(jié)構(gòu)及生物相容性，有利于成骨細(xì)胞附著成骨并激活成骨反應(yīng)，有助于新骨長入，具有良好的引導(dǎo)和誘導(dǎo)骨再生的能力，可以很好的促進(jìn)植體周圍新骨的形成，海奧膠原膜可以為植入的骨顆粒提供良好的屏障[9]，保持骨顆粒的穩(wěn)定性，從而滿足Chappuis等[10]提出的種植體植入牙槽骨后頰側(cè)及舌側(cè)骨板的“臨界厚度”。

在種植體的選擇上，應(yīng)用了意大利西傲公司的螺旋狀植體，它的優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)式頸部能最大程度減少插入種植體導(dǎo)致的損傷使種植體周圍骨質(zhì)邊緣的復(fù)合分布達(dá)到最佳。NEST-SHAPE螺紋形狀在骨愈合過程中十分重要，25 μm雙凹設(shè)計(jì)加大骨接觸面積，不影響新生成骨。種植過程中，大開槽可收集骨質(zhì)碎片，將過多骨質(zhì)擠壓在種植體牙槽壁上。最重要的是它增加骨的接觸面積使窄種植體用于后牙及雙尖牙的修復(fù)成為可能。另外它的平臺轉(zhuǎn)移和摩爾式錐度使得種植體植入骨內(nèi)減少骨吸收，能誘導(dǎo)骨質(zhì)包繞種植平臺使牙齦的生物學(xué)寬度得以保存。特別是對于前牙美學(xué)修復(fù)的要求達(dá)到更完美的效果。另外平臺轉(zhuǎn)移使種植體邊緣寬度增厚，使遠(yuǎn)期成功率明顯提高。并且頸部抗折斷能力明顯增強(qiáng)。以上特點(diǎn)保持了種植體的功能穩(wěn)定性和長期成功率。

臨床工作中，很多老年人對美觀、功能有較高的要求，但是限于經(jīng)濟(jì)因素的限制，很多患者難以支付全口固定修復(fù)的費(fèi)用，所以這樣的患者數(shù)量較少，所以本研究為系列病例的臨床觀察，沒有做到隨機(jī)對照盲法，這是本研究的不足，也希望在后續(xù)臨床工作中，更多征集病例，做出更有意義的臨床研究。而且限于臨床條件所限，難以做臨床客觀指標(biāo)的分析，沒有T-Scan咬合分布特征、咀嚼效率、下頜運(yùn)動軌跡描記等數(shù)據(jù)。由于臨床病例數(shù)量有限、復(fù)診觀察時(shí)間也較短，對于牙周病導(dǎo)致牙列缺失/缺損的患者，如果全身、口腔及經(jīng)濟(jì)條件允許，種植固定修復(fù)可以滿足患者的功能美觀需求。種植外科及修復(fù)過程中，醫(yī)技護(hù)團(tuán)隊(duì)注意頜位關(guān)系、垂直距離、合曲線等因素。這種全口無牙種植修復(fù)的遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步長時(shí)間觀察。