基于最佳實(shí)踐證據(jù)Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案的制定

袁琳，邱正慶，李融融，孫靜，李楊

（1.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東 菏澤 274000；2.北京協(xié)和醫(yī)院a.兒科；b.營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

Ⅰ型糖原累積癥（glycogen storage disease typeⅠ，GSDⅠ）是由于遺傳因素導(dǎo)致葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)異常而引起的糖代謝障礙， 是糖原累積癥最常見(jiàn)的一種分型[1]。 目前尚無(wú)特效的治療方法，主要采取飲食控制、 生玉米淀粉治療以及對(duì)癥處理。 由于葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)的缺陷， 患兒體內(nèi)糖原分解和糖異生途徑均受阻， 使得食物的消化和吸收成為患兒血糖的唯一來(lái)源，飲食控制作為基本治療措施，顯得尤為重要[2]。 盡管目前多個(gè)綜述和最新臨床指南中均提及需重視飲食管理， 但目前關(guān)于如何指導(dǎo)Ⅰ型糖原累積癥患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行飲食管理缺乏具體的、有針對(duì)性的臨床實(shí)踐方案。因此，本研究旨在循證的基礎(chǔ)上，通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)，制定規(guī)范化的《Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案》，為臨床指導(dǎo)Ⅰ型糖原累積癥患兒的飲食管理提供更為具體化、 可操作性強(qiáng)的實(shí)踐方案，幫助3～18 歲Ⅰ型糖原累積癥患兒最優(yōu)化地維持血糖穩(wěn)定， 改善其生長(zhǎng)發(fā)育狀況及代謝控制情況，預(yù)防各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，以利于疾病控制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)分析法 系統(tǒng)地檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理及指導(dǎo)的相關(guān)文獻(xiàn)， 并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析和質(zhì)量評(píng)價(jià)， 總結(jié)出Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理的最佳實(shí)踐證據(jù)。圍繞“Ⅰ型糖原累積癥” 和“飲食” 建立檢索詞。 英文檢索詞為(glycogen storage disease type I OR von Gierke Disease OR glucose-6-Phosphatase deficiency OR GSD I) AND (diet management OR nutrition management OR diet therapy OR nutrition therapy OR diet OR nutrition)； 中文檢索詞為（Ⅰ型糖原累積癥ORⅠ型糖原累積病ORⅠ型糖原貯積癥ORⅠ型糖原貯積病OR 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏癥）AND（飲食管理OR 營(yíng)養(yǎng)管理OR 飲食治療OR 營(yíng)養(yǎng)治療OR 飲食OR 營(yíng)養(yǎng)）。 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括國(guó)際指南圖書(shū)館、美國(guó)指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、 英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)以及Cochrane 圖書(shū)館、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、 中 國(guó) 知 網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。 檢索時(shí)間為2010 年1 月—2020 年9 月。 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家意見(jiàn)等研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。 對(duì)文獻(xiàn)中提取的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。 并按照J(rèn)BI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)將證據(jù)劃分質(zhì)量等級(jí)， 結(jié)合JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)的推薦強(qiáng)度分級(jí)原則， 確定證據(jù)的推薦級(jí)別，構(gòu)建出Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理的證據(jù)總結(jié)[3]，并以此為依據(jù)構(gòu)形成《Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案》初稿。

1.2 德?tīng)柗品?/p>

1.2.1 擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷 根據(jù) 《Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案》初稿擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。第1 輪函詢(xún)問(wèn)卷包括3 個(gè)部分：（1）問(wèn)卷說(shuō)明：包括研究背景、研究目的和填寫(xiě)要求等；（2）函詢(xún)表：包括咨詢(xún)條目及對(duì)各條目重要性的Likert 五級(jí)評(píng)分；同時(shí)問(wèn)卷中設(shè)有修改意見(jiàn)欄，專(zhuān)家可以刪除、修改或增加新條目；（3）專(zhuān)家一般情況調(diào)查表（包括學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù)、工作年限等），以及專(zhuān)家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度和判斷依據(jù)。 根據(jù)專(zhuān)家的問(wèn)卷反饋，對(duì)第1 輪問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在第1 輪函詢(xún)的反饋結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)方案問(wèn)卷中的條目進(jìn)行修改。

1.2.2 選擇函詢(xún)專(zhuān)家 專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有本科及以上學(xué)歷；（2）中級(jí)及以上職稱(chēng)；（3）工作領(lǐng)域涉及兒科醫(yī)療、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)療、臨床護(hù)理；（4）工作年限在5 年以上， 且具有豐富的Ⅰ型糖原累積癥患兒臨床治療、營(yíng)養(yǎng)處置或臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；（5）自愿參與本研究。由于本病系罕見(jiàn)病，能夠熟悉本病遺傳代謝和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)的全國(guó)專(zhuān)家較少， 且營(yíng)養(yǎng)科方面經(jīng)查詢(xún)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)只有北京協(xié)和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科發(fā)表過(guò)相關(guān)文章，為保證德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)質(zhì)量，選擇專(zhuān)家均來(lái)自于北京協(xié)和醫(yī)院，在糖原累積癥診療和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域診治經(jīng)驗(yàn)豐富且地位權(quán)威。 第1 輪函詢(xún)后，根據(jù)其反饋情況以及專(zhuān)家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度的結(jié)果，將未進(jìn)行問(wèn)卷反饋的專(zhuān)家以及在“對(duì)問(wèn)題的研究程度”填寫(xiě)“較不熟悉”或“很不熟悉”的專(zhuān)家從第2 輪函詢(xún)專(zhuān)家的名單中予以去除。

2020 年10—11 月共實(shí)施了2 輪專(zhuān)家函詢(xún)，問(wèn)卷發(fā)放的方式為當(dāng)面送達(dá)， 并在兩周內(nèi)收回問(wèn)卷。各條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）重要性賦值均值＞3.5；（2）變異系數(shù)＜0.25；（3）認(rèn)可率（＞4 分）＞60%。 根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)和各條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改和完善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷的回收率表示； 專(zhuān)家權(quán)威性系數(shù)用熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均數(shù)表示； 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度用重要性賦值的均值表示； 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall’s W 系數(shù)來(lái)表示。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析結(jié)果 系統(tǒng)檢索Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)各數(shù)據(jù)庫(kù)共檢出文獻(xiàn)324 篇，經(jīng)過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文后，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入11 篇文獻(xiàn)，包括1 篇臨床實(shí)踐指南，1 篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，2 篇現(xiàn)狀調(diào)查，1 篇個(gè)案報(bào)告，4 篇綜述，2 篇單項(xiàng)專(zhuān)家意見(jiàn)。文獻(xiàn)檢索路徑見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)檢索路徑

本研究采用JBI 研究證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別工具（2014 版），分為1～5 5 個(gè)證據(jù)等級(jí)，以及A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）2 個(gè)推薦級(jí)別。 最終形成的證據(jù)總結(jié)包括21 條證據(jù)（見(jiàn)表2），具體分析如下。

表2 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理證據(jù)總結(jié)

研究小組基于以上最佳實(shí)踐證據(jù)， 構(gòu)建Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案初稿框架， 內(nèi)容包括建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、完善飲食管理評(píng)估、制定個(gè)體化飲食計(jì)劃、強(qiáng)化飲食健康教育、提高患兒及家長(zhǎng)飲食治療的依從性、 重視血糖監(jiān)測(cè)和適時(shí)飲食調(diào)整7 個(gè)方面，并以此為依據(jù)擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，共7 個(gè)一級(jí)條目，19 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，62 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.2 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

2.2.1 專(zhuān)家的一般情況 本研究進(jìn)行了2 輪專(zhuān)家函詢(xún)，共有11 名專(zhuān)家參與，2 輪函詢(xún)專(zhuān)家相同。 性別：男3 名，女8 名；年齡：30～40 歲6 名，41～50 歲4 名，＞50 歲1 名；學(xué)歷：本科3 名，碩士5 名，博士3 名；職稱(chēng)：中級(jí)5 名，副高5 名，正高1 名；職務(wù)：兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家4 名，營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家2 名，臨床護(hù)理專(zhuān)家5 名；工作年限：5～10 年3 名，11～20 年5 名，21～30 年2名，＞30 年1 名。

2.2.2 專(zhuān)家的積極性和權(quán)威程度 專(zhuān)家的積極性用問(wèn)卷的回收率表示，2 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的回收率均為100%，說(shuō)明專(zhuān)家參與研究的積極性較高，合作程度好。 專(zhuān)家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，11 名專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)均在0.80 以上， 總體權(quán)威系數(shù)為0.92，專(zhuān)家權(quán)威程度整體較高，說(shuō)明函詢(xún)結(jié)果可靠性較高。此外， 本研究納入的函詢(xún)專(zhuān)家為糖原累積癥治療和營(yíng)養(yǎng)管理領(lǐng)域的，

2.2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和Kendall’s W 系數(shù)表示。 一般認(rèn)為變異系數(shù)＞0.25 時(shí)，表示專(zhuān)家們對(duì)該指標(biāo)存在較大的分歧。 第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)各條目CV 值均值為0.069，Kendall’s W 為0.222，顯著性檢驗(yàn)P＜0.01；第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)各條目CV 值均值為0.032，Kendall’s W 為0.139，顯著性檢驗(yàn)P＜0.01，專(zhuān)家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度高。

2.2.4 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

2.2.4.1 第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 根據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)，一級(jí)和二級(jí)條目未做更改。對(duì)三級(jí)條目進(jìn)行調(diào)整：增加10 個(gè)三級(jí)條目，修改11 條三級(jí)條目，三級(jí)條目由6 個(gè)增加至72 個(gè)，將飲食管理方案進(jìn)一步細(xì)化。

2.2.4.2 第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，一級(jí)和二級(jí)條目未做更改，修改1 項(xiàng)3 級(jí)條目，增加食物選擇中水果的具體種類(lèi)。

2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后， 最終得到的飲食管理方案包括7 個(gè)一級(jí)條目，19 個(gè)二級(jí)條目，72 個(gè)三級(jí)條目。第2 輪函詢(xún)各條目的重要性得分均值均在4 分以上，各條目的滿(mǎn)分率均＞50%，除條目一、條目二認(rèn)可率為81.8%外，各條目的認(rèn)可率均為100%，表明專(zhuān)家對(duì)條目的重要性評(píng)價(jià)較高。 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案見(jiàn)表3。

表3 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案

續(xù)表3

3 討論

3.1 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案的構(gòu)建具有科學(xué)性和可靠性 本研究方案制定第一部分采用文獻(xiàn)分析法，嚴(yán)格按照構(gòu)建循證實(shí)踐方案的方法，納入11 篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[2-12]，最終形成21 條證據(jù)總結(jié)，并以此為依據(jù)構(gòu)建了飲食管理方案框架，形成飲食管理方案初稿。 第二部分采用德?tīng)柗品▽?zhuān)家函詢(xún)， 將循證的最佳證據(jù)和臨床專(zhuān)業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合， 對(duì)構(gòu)建的飲食管理方案初稿進(jìn)行進(jìn)一步的修改和完善。本研究函詢(xún)專(zhuān)家的選擇涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)和護(hù)理等多領(lǐng)域，共有11 名專(zhuān)家參與，專(zhuān)家的人員構(gòu)成合理。 且該11 名專(zhuān)家職稱(chēng)、學(xué)歷及工作經(jīng)驗(yàn)均較高， 總體權(quán)威系數(shù)較高， 說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威性較高。 兩輪函詢(xún)專(zhuān)家積極系數(shù)均為100%，說(shuō)明各專(zhuān)家對(duì)本研究有較高的重視度和關(guān)注度； 各條目重要性得分均值較高，各條目CV 值和均值較小，Kendall’s W 系數(shù)顯著性檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示專(zhuān)家意見(jiàn)較為協(xié)調(diào)一致。 這些使得函詢(xún)結(jié)果較為可靠客觀(guān)。

3.2 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案內(nèi)容具體分析

3.2.1 本飲食管理方案針對(duì)性和可操作性強(qiáng) 盡管最新指南[2]和多個(gè)綜述[7-10]中均提到需重視Ⅰ型糖原累積癥患兒的飲食控制， 但日常飲食干預(yù)相關(guān)實(shí)踐性研究缺乏，缺少具體的飲食指導(dǎo)方法和技巧。針對(duì)患兒的能量與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入推薦量，最新指南[2]也只涉及了能量和三大營(yíng)養(yǎng)素的分配比例， 但如何在日常飲食中落實(shí)與執(zhí)行未有介紹。目前臨床實(shí)踐中，很多患兒及家長(zhǎng)對(duì)飲食控制的重要性認(rèn)識(shí)不足， 日常飲食不控制或飲食控制僅僅遵循大的飲食原則。 本研究制定的飲食管理方案包括就診期間和居家期間2 個(gè)階段， 方案中詳細(xì)介紹了該患兒群體飲食管理的方法，包括如何全面評(píng)估患兒目前飲食狀況、如何強(qiáng)化飲食健康教育、 如何提高飲食管理依從性以及如何根據(jù)血糖適時(shí)飲食調(diào)整。內(nèi)容詳實(shí)具體，且易于理解， 將I 型糖原累積癥患兒的飲食管理方法規(guī)范化、步驟流程化，為臨床指導(dǎo)I 型糖原累積癥患兒的飲食管理提供了一個(gè)具體化、 可操作性強(qiáng)的實(shí)踐方案。

此外， 根據(jù)該方案并結(jié)合每一個(gè)患兒的具體情況（身高、體質(zhì)量、活動(dòng)水平、疾病狀態(tài)等）制定個(gè)體化飲食計(jì)劃， 計(jì)算患兒所需的能量及營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量，并采用食物交換份法，將其落實(shí)在患兒一日三餐的食譜之中。 該方案將飲食管理細(xì)化到三餐各類(lèi)食物如何去吃，吃多少的具體問(wèn)題上，以調(diào)整和糾正患兒不良飲食結(jié)構(gòu)，科學(xué)合理分配患兒每日能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。

3.2.2 本飲食管理方案協(xié)調(diào)生玉米淀粉與平衡膳食的關(guān)系 Ⅰ型糖原累積癥患兒需在兩餐之間按時(shí)按量規(guī)律服用生玉米淀粉， 但僅僅依靠生玉米淀粉可能會(huì)帶來(lái)患兒體質(zhì)量增加、食欲減退、糖原儲(chǔ)存增多、胃腸道紊亂、胰島素抵抗甚至糖尿病等不良反應(yīng)[2]，不利于患兒疾病的長(zhǎng)期控制。 生玉米淀粉本質(zhì)上相當(dāng)于能夠緩慢釋放葡萄糖的主食類(lèi)（碳水化合物類(lèi)）食物， 其攝入量是Ⅰ型糖原累積癥患兒能量及碳水化合物來(lái)源的重要組成部分， 因此糖原累積癥患兒的飲食與正常兒童應(yīng)有明顯差別。 本飲食管理方案幫助患兒及家長(zhǎng)協(xié)調(diào)平衡日常飲食與生玉米淀粉治療間的關(guān)系，一方面體現(xiàn)在適當(dāng)控制三餐主食類(lèi)（碳水化合物類(lèi)）食物的攝入量，與生玉米淀粉中的碳水化合物共同占總能量攝入的60%～70%；另一方面體現(xiàn)在優(yōu)先選擇慢消化的復(fù)合型碳水化合物食物，避免血糖波動(dòng)大的食物， 以免過(guò)度增加體內(nèi)葡萄糖負(fù)荷，加重肝臟的糖原累積，以及增加胰島素抵抗的概率。

3.2.3 本飲食管理方案注重飲食管理依從性和持續(xù)性 飲食管理的依從性和持續(xù)性能夠保證患兒飲食管理的長(zhǎng)期效果。 本飲食管理方案包括就診期間至居家期間2 個(gè)階段， 在就診期間為患兒制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，并教會(huì)患兒及家長(zhǎng)飲食管理的方法，如何選擇和搭配各類(lèi)食物。 居家期間通過(guò)堅(jiān)持定期隨訪(fǎng)和記錄飲食日記， 督促患兒家長(zhǎng)規(guī)律安排每日膳食，以提高飲食管理的依從性。從醫(yī)院過(guò)渡至家庭的整個(gè)過(guò)程中，始終與患兒及家長(zhǎng)密切溝通每日膳食，針對(duì)患兒及家長(zhǎng)飲食管理的困難和問(wèn)題及時(shí)解決，以提高飲食管理的有效性。

3.3 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案不足之處從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來(lái)看，目前關(guān)于I 型糖原累積癥患兒具體飲食指導(dǎo)的相關(guān)實(shí)踐性研究數(shù)量不足，納入的11 篇文獻(xiàn)多為綜述和專(zhuān)家意見(jiàn)， 證據(jù)等級(jí)不高；其次，由于糖原累積癥系罕見(jiàn)病，并非所有兒科專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家及護(hù)理專(zhuān)家都能夠熟悉此病，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的遴選，從學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、從事的工作等方面綜合考慮，最終僅納入11 名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)。另外，本研究形成的方案并未對(duì)飲食健康教育的形式、飲食管理的工具， 隨訪(fǎng)和血糖監(jiān)測(cè)的頻率做具體化的要求，需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的差異性，選擇簡(jiǎn)潔明確的健康教育形式（如一對(duì)一健康教育，宣教手冊(cè)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)），選擇合理高效的飲食管理工具（如餐盤(pán)），以及針對(duì)患兒的血糖情況做出判斷，適時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)整。