醫(yī)療決策模式中權(quán)力權(quán)利與文化的變遷及啟示

蒙藝，陳玲，鄒麗琴

（1.重慶工商大學(xué) 法學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，重慶 400067；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400030）

不可置否，人類與疾病的抗?fàn)?，就是期盼著獲得掌握自己命運(yùn)的權(quán)利。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，賦權(quán)患者參與臨床治療和護(hù)理方案制定已經(jīng)成為醫(yī)療決策應(yīng)該遵守的基本規(guī)范[1]。 然而，近觀人類治療疾病的主要場域——醫(yī)院， 卻一直存在患者在自己疾病的診斷、治療、護(hù)理過程中，知曉自己病情以及參與自己醫(yī)護(hù)方案的權(quán)利被剝奪，不能由己的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象在重癥惡疾患者的醫(yī)療決策中更是普遍。 醫(yī)療決策實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員既是疾病信息的提供者，也是醫(yī)療需求的評(píng)估者；既是治療方案的提出者，還是決策方案的執(zhí)行者[2]，也就時(shí)時(shí)陷入爭議，常常陷入困境。 故醫(yī)療決策模式在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上一直都是一個(gè)熱點(diǎn)話題，人們期望認(rèn)清醫(yī)療決策本質(zhì)內(nèi)涵，構(gòu)建一個(gè)理想的醫(yī)療決策模式。 一個(gè)理想的醫(yī)療決策模式應(yīng)該是怎樣的呢？ 筆者通過梳理國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療決策概念界定及模式變遷的相關(guān)文獻(xiàn)， 理清醫(yī)療決策的本質(zhì)內(nèi)涵和演變邏輯，從而提供參考。

1 醫(yī)療決策的概念界定

醫(yī)療決策（medical decision-making）與醫(yī)療行為相伴相生。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人們對(duì)于醫(yī)療決策內(nèi)涵的認(rèn)知逐漸深入， 更加具象， 也更加多元。 當(dāng)下，最大的爭議是醫(yī)療決策到底是一個(gè)過程，是一個(gè)結(jié)果，還是一種行為？

定義醫(yī)療決策是一個(gè)過程的學(xué)者分為管理和循證2 個(gè)流派。管理流派認(rèn)為：醫(yī)療決策是一個(gè)提出問題、確立目標(biāo)、設(shè)計(jì)方案和選擇方案的過程[3]。 循證流派認(rèn)為： 醫(yī)療決策是將臨床專業(yè)知識(shí)結(jié)合患者情況以獲得最佳治療的研究證據(jù)， 最大限度提高臨床決策質(zhì)量， 使患者獲得最好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸的過程[4]。 認(rèn)為醫(yī)療決策是一個(gè)結(jié)果的學(xué)者主要是從經(jīng)濟(jì)學(xué)和倫理學(xué)2 個(gè)視角切入。經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，定義醫(yī)療決策是一個(gè)理性選擇， 為了實(shí)施對(duì)患者疾病的有效診療，通過先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和權(quán)威的醫(yī)學(xué)知識(shí)，從兩個(gè)或兩個(gè)以上的可行診療方案中選擇一個(gè)最優(yōu)方案組織實(shí)施[5]；倫理學(xué)視角，認(rèn)為醫(yī)療決策是一個(gè)道德判斷，醫(yī)學(xué)技術(shù)選擇與醫(yī)學(xué)人文判斷合作，醫(yī)學(xué)技術(shù)選擇是基礎(chǔ)，解決技術(shù)可行問題，醫(yī)學(xué)人文判斷是主旨，解決倫理正當(dāng)性問題[6]。 定義醫(yī)療決策是一種行為的也分為2 類。一是危機(jī)應(yīng)急行為，即醫(yī)療決策是決策者在面臨疾病的突發(fā)性、緊急性、演變性以及不確定性的危急情況下， 以有限的醫(yī)療信息和診治手段，做出最有益于患者的醫(yī)療決策行為[7]。 二是多維行為，即醫(yī)療決策是針對(duì)個(gè)體病例及其環(huán)境，從科學(xué)維度、法律維度、倫理維度、心理學(xué)維度和經(jīng)濟(jì)學(xué)維度進(jìn)行的全面考量[8]。

可見，由于學(xué)者切入的視角不同，對(duì)于醫(yī)療決策的認(rèn)識(shí)存在著較大的差異。然而，上述界定又都存在一個(gè)共性，那就是決策主體不明，以至于不清楚醫(yī)療決策是誰來實(shí)施的行為？ 誰來實(shí)施的過程？ 誰來實(shí)施的結(jié)果？醫(yī)療決策概念中決策主體的缺位， 實(shí)則是在理論層面上反映了醫(yī)療決策實(shí)踐中主體不清的現(xiàn)實(shí)困境。

2 西方醫(yī)療決策模式的變遷——權(quán)力與權(quán)利的融合

縱觀歐美為代表的西方國家醫(yī)學(xué)發(fā)展史， 醫(yī)療決策模式隨著人們對(duì)醫(yī)方權(quán)力和患方權(quán)利的認(rèn)知變化經(jīng)歷了3 個(gè)重大轉(zhuǎn)變， 從家長式?jīng)Q策模式（paternalistic decision-making model）到知情決策模式（informed decision-making model），再到共享決策模式（shared decision-making model）。

2.1 家長式?jīng)Q策模式 家長式?jīng)Q策模式是醫(yī)學(xué)歷史上最古老的一種醫(yī)療決策模型， 即醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中完全代理患者進(jìn)行醫(yī)療決策[9]。 該模式中，醫(yī)患關(guān)系通常表現(xiàn)為2 種形式，一種以“父母-嬰兒”為原型，另一種以“父母-青少年”為原型[2]，也稱為“主動(dòng)-被動(dòng)”模式和“指導(dǎo)-合作”模式[9]。父母-嬰兒模型中，患者像嬰兒一樣無助，所有的決策由醫(yī)護(hù)人員決定，適用于緊急創(chuàng)傷、麻醉等患者完全無主體意識(shí)的臨床治療和護(hù)理[2]。 父母-青少年模型中，患者對(duì)疾病治療雖然具有主體意識(shí)， 但是醫(yī)護(hù)人員仍像父母教導(dǎo)青春期孩子一樣， 教導(dǎo)他們應(yīng)該期待什么和應(yīng)該做什么，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員指令，患者不能質(zhì)疑。為什么患者對(duì)于自己的疾病，沒有參與決策的權(quán)利，甚至意愿呢？ 其根源是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的人們對(duì)于疾病的知識(shí)局限以及對(duì)醫(yī)學(xué)權(quán)威的盲目崇拜。 疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸非常復(fù)雜，于是醫(yī)生被賦予無限的醫(yī)療權(quán)力，作為回報(bào)，患者免除決策壓力和決策焦慮[10]。 人們認(rèn)為家長式?jīng)Q策模式的價(jià)值理念完全符合患者利益最大原則[2，8-10]，醫(yī)務(wù)人員是患者最好的監(jiān)護(hù)人（父母），其醫(yī)療決策自然不用征求患者意見。

20 世紀(jì)70 年代，美國“卡倫·安·昆蘭事件” 發(fā)生：1975 年4 月14 日，美國新澤西州的卡倫·安·昆蘭（Karen Ann Quinlan）由于飲用酒精和鎮(zhèn)靜劑混合物導(dǎo)致呼吸衰竭和腦損傷， 她的父母在被告知卡倫將無法恢復(fù)意識(shí)后， 要求拔掉用于維持性治療的呼吸機(jī)，但醫(yī)院拒絕，并被訴訟至新澤西高等法院。1976年法院判決支持昆蘭家的請(qǐng)求，拔掉呼吸機(jī)。 自此，人們開始質(zhì)疑家長決策模式價(jià)值理念的合理性。 首先，醫(yī)務(wù)人員作為該模式唯一決策主體，其醫(yī)療決策是否遵從患者利益最大化， 應(yīng)該不能只依賴于其專業(yè)知識(shí)和技能， 還決定于其個(gè)人的道德品質(zhì)和職業(yè)操作。不可否認(rèn)，醫(yī)務(wù)人員可能為了個(gè)人目的而濫用權(quán)力，例如通過欺瞞患者病情規(guī)避醫(yī)療事故責(zé)任[2]，誘導(dǎo)過度醫(yī)療來增加醫(yī)療收入[11]，或只為滿足掌控患者生死的權(quán)力欲[10]。 其次，患者及其親屬作為核心利益相關(guān)者， 其期望是否應(yīng)該納入醫(yī)療決策考量范疇。因?yàn)榭▊愒V訟案，司法機(jī)關(guān)確立了“患者自決”的原則，西方醫(yī)療界開始患者賦權(quán)革命。 隨后，在西方世界逐漸興起的消費(fèi)主義和日益高漲的權(quán)利意識(shí)的推動(dòng)下，知情決策模式于上世紀(jì)70 年代末誕生。

2.2 知情決策模式 知情決策是指患者從醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員等渠道獲取疾病相關(guān)信息， 獨(dú)立進(jìn)行價(jià)值判斷和醫(yī)療決策的過程[10-12]。相較家長式?jīng)Q策模式， 知情決策模式中的醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變動(dòng)，演變?yōu)樯虡I(yè)關(guān)系中的買方和賣方，患者成為決策主體，其個(gè)人價(jià)值觀甚至可以超越醫(yī)學(xué)價(jià)值觀。如此顛覆性的改變是三股社會(huì)力量的推動(dòng)。（1）疾病譜的轉(zhuǎn)變[12]。 影響健康的主要疾病由傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)椴〕叹徛?，病理變化具有退行性、不可逆、致殘率高等特征的慢性非傳染性疾病，人們意識(shí)到醫(yī)學(xué)并非萬能，醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生，于是作為醫(yī)療后果承擔(dān)者的患者希望以監(jiān)督者的身份審查治療的恰當(dāng)性[9]。 （2）醫(yī)療保健費(fèi)用增加，消費(fèi)主義作為一種社會(huì)運(yùn)動(dòng)逐漸進(jìn)入醫(yī)療保健體系，人們開始將衛(wèi)生保健視為一種個(gè)人權(quán)利和社會(huì)責(zé)任[13]。 （3）患者日益高漲的權(quán)利意識(shí)[11]。20 世紀(jì)六七十年代權(quán)利運(yùn)動(dòng)趨于成熟，人們用法律責(zé)任替代了信任關(guān)系， 通過建立法律法規(guī)來界定權(quán)利和責(zé)任[10]，于是“知情同意”的法律要求極大地強(qiáng)化了醫(yī)療決策從醫(yī)方導(dǎo)向轉(zhuǎn)移到患者導(dǎo)向。

知情決策模式推翻以往“疾病治療只能依賴專業(yè)權(quán)威”的假設(shè)，認(rèn)為提供信息是一種增權(quán)賦能策略[12]，通過讓患者了解醫(yī)療信息，就能做出既反映其偏好又反映最佳科學(xué)證據(jù)的決定。但需要注意的是，即使患者表現(xiàn)出很高的參與偏好， 但他們可能只是希望獲得疾病相關(guān)信息，而不準(zhǔn)備為疾病負(fù)責(zé)[12]。 因此，讓患者獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療決策，表面上是尊重并賦予患者權(quán)利，實(shí)際上是醫(yī)務(wù)人員放棄了專業(yè)職責(zé)[14]。 很快，由于知情決策模式過度賦予患者權(quán)利，超越患者能力所及的弊端暴露， 共享決策模式于20 世紀(jì)80年代初開始嶄露頭角。

2.3 共享決策模式 1982 年，美國生命倫理委員會(huì)首次提出共享決策的概念， 指出醫(yī)護(hù)人員要善于識(shí)別并滿足患者需要，尊重其選擇偏好，患者也要勇于清晰表達(dá)愿望，共同尋求治療共識(shí)[15]。 共享決策模式建立在人與人之間平等的假設(shè)上， 醫(yī)患雙方擁有大致對(duì)等的權(quán)力，相互依賴，彼此忠誠[16]。 但是，權(quán)力對(duì)等并不代表取消在醫(yī)患雙方中的職責(zé)劃分， 醫(yī)方因其專業(yè)權(quán)威，仍對(duì)醫(yī)療決策的制定發(fā)揮主導(dǎo)作用，而患方的作用也在形成決策問題、知情同意、實(shí)施反饋等事務(wù)中體現(xiàn)[3]。 可見，從本質(zhì)上看，共享決策模式是對(duì)患者利益最大原則的忠誠， 一方面解決了家長式?jīng)Q策排除患方的專業(yè)霸凌， 另一方面克服了知情決策排除醫(yī)方的專業(yè)式微。 而且，疾病譜的變化，意味著大多數(shù)的醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)長期持續(xù)的過程，患者參與治療成為必然趨勢。 共享決策模式作為一種賦能機(jī)制，通過增加患者的疾病信息和自主意識(shí)，減少醫(yī)患之間的信息差異和權(quán)力不對(duì)稱， 提升醫(yī)療效果[12-13]。 所以，該模式自上世紀(jì)80 年代初提出之后，就被廣泛應(yīng)用于各種醫(yī)療領(lǐng)域，尤其是慢病護(hù)理、癌癥治療等領(lǐng)域。2010 年12 月，58 名國際衛(wèi)生界領(lǐng)袖簽署了關(guān)于共享決策的《薩爾茨堡宣言》，共享決策模式在當(dāng)下醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重要地位達(dá)成共識(shí)[14]。

雖然在知識(shí)、溝通和尊重3 個(gè)元素下，醫(yī)方權(quán)力和患方權(quán)利實(shí)現(xiàn)了融合，但是，需要注意共享決策的最終結(jié)果并不是指向最佳方案， 而是醫(yī)患雙方都認(rèn)可的治療方案[12]。 另外，共享決策雖然在形式上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患平等，但在臨床環(huán)境中很難實(shí)施。 因?yàn)?，該模式可能?huì)增加患者的決策負(fù)擔(dān)和心理壓力[16]；還有，醫(yī)患雙方的目標(biāo)往往容易發(fā)生分歧， 溝通過程繁瑣耗時(shí)[2]，而醫(yī)療資源和人力資源何其有限；再有，由于患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏、 疾病影響和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任缺失，其參與可能會(huì)受到主客觀條件的限制，甚至導(dǎo)致不明智的抉擇[17]。

3 中國醫(yī)療決策模式的變遷——理性在文化中折衷

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在19 世紀(jì)中葉從西方大規(guī)模傳入我國，至1876 年，中國有16 所教會(huì)醫(yī)院和24 個(gè)診所，全年就診的患者達(dá)41 282 例[18]。 到2018 年，中國包括醫(yī)院， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的現(xiàn)代衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為997 433 個(gè)， 總診療人次數(shù)830 801.7 萬人次[19]。 發(fā)展至今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成為中國主流的醫(yī)學(xué)模式， 醫(yī)療決策模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相伴相生，中國的表現(xiàn)應(yīng)該與西方世界一致。 然而，奇怪的是， 當(dāng)下中國存在一種與西方世界大相徑庭的醫(yī)療決策模式，特別是面對(duì)惡性腫瘤等重癥惡疾，學(xué)界稱為儒家家庭主義模式[20]。 具體表現(xiàn)為：醫(yī)生將診斷結(jié)果告知家屬， 由家庭成員決定是否告知患者相關(guān)信息，以及選擇何種治療方案[20]。 該模式與西方醫(yī)學(xué)倫理最為相悖的是，如果家屬?zèng)Q定隱瞞病情，醫(yī)護(hù)人員會(huì)配合家屬欺騙患者， 甚至家屬做治療方案的最終決定。 可見， 該模式既違背患者的知情權(quán)和自主權(quán)，也不尊重醫(yī)護(hù)人員的診療權(quán)力和照護(hù)權(quán)威。

吊詭的是， 儒家家庭主義模式雖然研究發(fā)現(xiàn)中國人最不喜歡[21]，但在中國臨床普遍應(yīng)用。 究其本源，離不開文化二字。 在中國的醫(yī)療決策情境中，儒家文化賦予了家庭最終決定權(quán)。醫(yī)方奉行該模式，是秉承“仁心”。 臨床經(jīng)驗(yàn)可見患者容易抑郁、焦慮，甚至產(chǎn)生自殺等過激行為，所以醫(yī)護(hù)人員直接告知患者不良診斷結(jié)果， 被認(rèn)為是對(duì)患者不幸命運(yùn)的漠視[22]。家屬行使該模式，是遵守“齊家情懷”和“孝道”?；颊叩玫郊覍俚恼疹櫤痛鏇Q定被認(rèn)為是家庭圓滿、家人幸福，反之，則意味著“家不齊”或“不孝”。 患者接受該模式，是堅(jiān)守“家本位”和“和為貴”?；颊邔⒓彝ブ糜诒茸约焊叩牡赖挛恢茫?而且相信家庭會(huì)做出有利自己的決定， 同時(shí)擔(dān)心自決會(huì)使家庭陷入矛盾沖突[22]。 另外，傳統(tǒng)上中國人看重治療過程的“擬家庭化”程度，追求充滿家庭感的醫(yī)療氛圍[21]。 所以，只要醫(yī)護(hù)人員將所有信息告知家屬， 即使在病情和治療方案上欺瞞患者， 患者也不會(huì)覺得自己的權(quán)利受到侵犯。

醫(yī)療決策模式在中國的演化， 是理性在文化中折衷。但要注意，該模式除了忽視患者的知情同意權(quán)和個(gè)人意愿，還時(shí)常造成一些不良后果。 比如，家屬因圖謀財(cái)產(chǎn)、推托贍養(yǎng)義務(wù)等原因，做出的背離患者利益的決定[20]；醫(yī)方因避免醫(yī)療糾紛，推卸專業(yè)責(zé)任[23]，等待家屬?zèng)Q策，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間等情況，陜西孕婦跳樓就是典型案例（2017 年8 月31 日20 時(shí)左右，在陜西榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)婦產(chǎn)科，一名孕婦因疼痛難忍，要求剖腹產(chǎn)未果，從5 樓分娩中心墜下，最終因傷勢過重，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效身亡。事發(fā)后，圍繞“究竟是誰拒絕為產(chǎn)婦實(shí)施剖腹產(chǎn)”，醫(yī)院和家屬各執(zhí)一詞）。所以，遵從患者利益最大原則，文化應(yīng)該趨于理性， 當(dāng)家庭的決定明顯違背患者的最佳利益時(shí)，家庭的權(quán)限應(yīng)該有相應(yīng)的法律限制；當(dāng)醫(yī)方的治療護(hù)理明顯對(duì)患者的救治不當(dāng)時(shí)， 其行為也應(yīng)該有相應(yīng)的法律處理。

4 討論

4.1 4 種醫(yī)療決策模式的決策優(yōu)勢和現(xiàn)實(shí)困境不同醫(yī)療決策在西方國家經(jīng)歷3 次演變，背后的邏輯是人們對(duì)醫(yī)方權(quán)力和患方權(quán)利認(rèn)知的轉(zhuǎn)變。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳到中國，受到傳統(tǒng)文化的影響，儒家家庭主義模式成為主流。 雖然這4 種模式都聲稱始終秉持患者利益最大的醫(yī)學(xué)原則， 但理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)它們利弊的討論從未停止過。 基于對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理和分析，我們發(fā)現(xiàn)4 種醫(yī)療決策模式的決策主體、價(jià)值依據(jù)和權(quán)力基礎(chǔ)均不同， 所以各自的決策優(yōu)勢和面對(duì)的現(xiàn)實(shí)困境也不相同，詳見表1。

表1 4 種醫(yī)療決策模式的基本特征

4.2 研究啟示 從表1 可見，4 種模式各有利弊和適用情境，那么在當(dāng)下中國，理想的醫(yī)療決策模式應(yīng)該是什么樣的，應(yīng)該注意什么呢？依據(jù)4 種模式的啟示， 并將當(dāng)下中國有限昂貴的醫(yī)療資源及緊張對(duì)抗的醫(yī)患關(guān)系納入考慮， 筆者認(rèn)為一個(gè)理想的醫(yī)療決策模式，需要注意以下4 方面。

4.2.1 信任醫(yī)方權(quán)威 成為醫(yī)護(hù)人員需要接受長期、嚴(yán)格、科學(xué)的專業(yè)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐，忽視專業(yè)知識(shí)和技能賦予他們對(duì)疾病診療護(hù)理的權(quán)力， 就是在放棄醫(yī)學(xué)的價(jià)值和功能。 另外，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，也是藝術(shù)，同例患者，醫(yī)護(hù)人員可能依據(jù)各自的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)做出完全不同但各具合理性的決策。信任醫(yī)方權(quán)威，醫(yī)學(xué)的功能和價(jià)值和才能充分表現(xiàn)。當(dāng)下中國，在消費(fèi)主義和醫(yī)保不力的沖擊下，醫(yī)患信任的基礎(chǔ)破壞，醫(yī)方權(quán)力逐漸喪失，重建信任迫在眉睫。信任需要依靠法制系統(tǒng)、文化習(xí)俗和道德觀念來維系。 所以，筆者建議通過完善法律制度，改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)宣傳教育，來保障醫(yī)方專業(yè)話語權(quán)以及重塑醫(yī)療氛圍。

4.2.2 保障患者權(quán)利 知情同意在一定程度上是對(duì)患者最大利益的保障。當(dāng)下中國，患者知情同意權(quán)和知情選擇權(quán)除了受到情感因素和經(jīng)濟(jì)因素的影響，還受制于現(xiàn)實(shí)條件。例如，名為保護(hù)，實(shí)則侵權(quán)的“保護(hù)性醫(yī)療措施”， 在實(shí)踐中幾乎同等于隱瞞病情，且有被濫用的趨勢。規(guī)范與倫理本不應(yīng)存在巨大沖突，亟待解決的核心是大家都回到“保護(hù)”的初衷。因此，筆者建議當(dāng)下國家大力推廣的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療模式中， 醫(yī)護(hù)輔助下的患者知情同意作為其中一個(gè)必須環(huán)節(jié)。不過，對(duì)于無主體意識(shí)和無判斷能力的患者應(yīng)做特殊處理，可由家屬和醫(yī)護(hù)共同代替決策。

4.2.3 尊重患者偏好 每一個(gè)患者都是獨(dú)立個(gè)體，他們帶著自己的信念、價(jià)值觀、恐懼、疾病經(jīng)歷等信息來尋求治療。 他們通常對(duì)患者群體的平均結(jié)果并不感興趣， 更關(guān)注的是信息對(duì)自己的特殊意義。 所以，醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者不可一概而論，例如，在當(dāng)下仍然有一些患者，尤其是老年患者，當(dāng)疾病的各種信息超過理解能力，更喜歡家長式?jīng)Q策模式，強(qiáng)行讓他們參與決策可能帶來消極影響。 所以，我們建議，決策前醫(yī)生與患者及家屬的溝通了解很重要， 對(duì)于無決策意愿的患者，簽署替代決策協(xié)議，既尊重患者意愿，也規(guī)避醫(yī)療糾紛。

4.2.4 尊重本土文化 社會(huì)文化通過植根于人們的思想來影響人們的行為。 西方醫(yī)學(xué)決策模式傳到中國，妥協(xié)于文化并演化為儒家家庭主義模式。所以，尊敬本土文化，承認(rèn)其對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的影響，是必須的。但是，尊敬文化并不意味著完全順從文化，還應(yīng)該看到傳統(tǒng)文化帶來的弊端，不僅違背患者權(quán)利，還可能傷害患者。 所以，建議構(gòu)建醫(yī)生—護(hù)士—患者—家屬四位一體的中國醫(yī)療決策模式，明確規(guī)定四方主體各自的責(zé)任和義務(wù)，尊重文化的同時(shí)，避免文化的弊端。

如前所述，早期關(guān)于醫(yī)療決策的定義，決策主體均不清晰。通過對(duì)醫(yī)療決策模式的歷史變遷及其演變邏輯的梳理， 筆者發(fā)現(xiàn)一個(gè)理想的醫(yī)療決策模式，應(yīng)該在醫(yī)療決策過程中，信任醫(yī)方權(quán)威、保障患者權(quán)利、尊重患者偏好和尊敬本土文化。 據(jù)此，筆者認(rèn)為在堅(jiān)持患者利益最大原則的前提下，一個(gè)適合中國國情且明晰決策主體的醫(yī)療決策定義應(yīng)該是：醫(yī)方在明確疾病情況、分析醫(yī)療資源、提出診療方案、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)利益之后，與患方交流疾病信息、資源條件和風(fēng)險(xiǎn)利益，然后醫(yī)生、護(hù)士、患者與家屬共同制定符合醫(yī)學(xué)價(jià)值和尊重患者意愿的最佳治療方案的過程。

需要注意，這一定義之中，醫(yī)方主要是指醫(yī)生和護(hù)士。在早期關(guān)于醫(yī)療決策的界定中，醫(yī)方主要指醫(yī)生，忽視護(hù)士在醫(yī)療決策中的地位和作用。在我們的定義中， 我們認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)該包括護(hù)士。 原因有3 方面：（1）醫(yī)療決策事宜，除了治療方案，還有護(hù)理方案；（2）因?yàn)榧膊∽V的轉(zhuǎn)變，艱難的醫(yī)療決策一般面對(duì)的是諸如晚期惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病，對(duì)于這類疾病， 醫(yī)療決策方案更多傾向于護(hù)理關(guān)懷；（3）醫(yī)療決策過程中，患者需求評(píng)估、疾病健康宣教、醫(yī)療資源安排等工作都需要護(hù)士的參與或?qū)嵤24]。綜上，筆者界定的醫(yī)療決策，決策主體明晰，患方包括患者與家屬，是對(duì)本土文化的順應(yīng)；醫(yī)方包括醫(yī)生和護(hù)士，不僅是對(duì)護(hù)理工作的尊重，更重要的是明確醫(yī)療決策中護(hù)士與醫(yī)生負(fù)有同等職責(zé)。