低功率60瓦鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥的臨床觀察

溫開倫 趙虎 劉一慶 王必亮 王玉明 孫士成

【摘要】目的：評價低功率60瓦鈥激光前列腺剜除術(shù)用于良性前列腺增生治療中的療效與可行性。方法：回顧性分析2019年4月至2019年7月收治的30例良性前列腺增生患者臨床資料，30例患者均采用低功率60瓦鈥激光和組織粉碎器行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP術(shù)）和組織粉碎術(shù)。分別記錄術(shù)前國際前列腺癥狀評分（IPSS）、術(shù)前前列腺生活質(zhì)量評分（QOL）、術(shù)前最大尿流率（Qmax）、手術(shù)時間、切除前列腺體積；術(shù)后留置尿管時間、患者住院時間，術(shù)后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、術(shù)后前列腺生活質(zhì)量評分（QOL）、術(shù)后最大尿流率（Qmax）。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，術(shù)后IPSS、QOL、Qmax較術(shù)前明顯改善（P<0.05）。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面無包膜穿孔，有1例輸血，術(shù)后無尿失禁，有1例膀胱頸狹窄，予擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：低功率60瓦鈥激光前列腺剜除術(shù)可以用于治療良性前列腺增生，且在基層醫(yī)院更容易推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】低功率；鈥激光；Holep術(shù)；良性前列腺增生

【中圖分類號】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）04-0009-02

Clinical efficacy of low-power 60-watt holmium laser enucleation of prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia

Wen Kailun，Zhao Hu，Liu Yiqing，Wang Biliang， Wang Yuming， Sun Shicheng

Department of Urology， Guanyun County People’s Hospital， Lianyungang， Jiangsu 222200，China

【Abstract】Objective ：To evaluate the efficacy and feasibility of low-power 60-watt holmium laser enucleation of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods： The clinical data of 30 patients with benign prostatic hyperplasia admitted from April 2019 to July 2019 were retrospectively analyzed. All 30 patients underwent transurethral holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP）and tissue morcellation using a low-power 60-watt holmium laser and tissue morcellator. Preoperative International Prostate Symptom Score （IPSS）， preoperative prostate quality of life score （QOL）， preoperative maximum urinary flow rate （Qmax）， operation time， and resected prostate volume； postoperative indwelling catheter time， patient hospital stay， postoperative International Prostate Symptom Score （IPSS），postoperative prostate quality of life score （QOL）， and postoperative maximum urinary flow rate （Qmax） were recorded， respectively.Results：IPSS， QOL and Qmax were significantly improved after operation（P<0.05）. There was no capsular perforation in terms of intraoperative and postoperative complications， 1 case of blood transfusion，no postoperative urinary incontinence， and 1 case of bladder neck stenosis， which were improved after dilatation.Conclusion：Low-power 60-watt holmium laser enucleation of the prostate can be used to treat benign prostatic hyperplasia， and it is easier to popularize and apply in primary hospitals.

【Key words】Low power； Holmium laser； Holep operation； benign prostatic hyperplasia

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科疾病最常見的一種，好發(fā)于老年男性。BPH引起的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）[1]，作為影響中老年男性健康的一個關(guān)鍵問題，對患者的生活質(zhì)量造成很大困擾。目前，針對BPH的主要治療方法是手術(shù)，其方式有很多，如經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP術(shù)）、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）等[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在過去很長一段時間內(nèi)是手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。因鈥激光前列腺剜除術(shù)腺體去除徹底、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已被臨床指南推薦為良性前列腺增生手術(shù)治療的常規(guī)方法，甚至有望取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為新的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。隨著HoLEP術(shù)被更多的醫(yī)師認(rèn)可并采納，許多基層醫(yī)院的醫(yī)師把HoLEP術(shù)作為治療良性前列腺增生的首選，由于現(xiàn)在市面上大功率鈥激光的價格昂貴，限制了許多基層醫(yī)院的使用，現(xiàn)在許多基層醫(yī)院已經(jīng)擁有用于腔內(nèi)碎石的低功率60瓦鈥激光，故我院就此進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年4月至2019年7月收治的30例良性前列腺增生患者為研究對象，年齡為53～88（74.3±6.7）歲，合并高血壓病10例，冠心病3例，糖尿病5例，膀胱結(jié)石3例，上尿路擴(kuò)張積水腎功能不全2例，尿道狹窄4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)各項檢查確診為良性前列腺增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器損傷者；惡性腫瘤者； 凝血機(jī)制障礙者；嚴(yán)重感染者等。

1.2 方法

使用設(shè)備：瑞科恩國產(chǎn)鈥激光，550 um激光光纖及尿道激光膀胱鏡，鈥激光能量選擇為60瓦（2.0 J，30 Hz）。手術(shù)方法：患者實施全身麻醉，取截石位。經(jīng)尿道置鏡，接生理鹽水沖洗，采用“隧道法”對前列腺進(jìn)行剜除。用激光從精阜兩側(cè)最薄的地方找到前列腺外科包膜，然后分別向左、右兩側(cè)沿前列腺外科包膜將兩側(cè)葉推開，再由精阜前方將前列腺打斷，沿著外科包膜向前推進(jìn)，使前列腺中葉向膀胱內(nèi)懸浮，自5點、7點從內(nèi)頸口至精阜分別打2條溝，將前列腺中葉推入膀胱，再分別從5點、7點將左右兩葉向12點鐘方向進(jìn)行剜除。完整剜除后應(yīng)用Hawk組織粉碎器將前列腺吸出，留置F22號三腔氣囊導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察30例患者手術(shù)及術(shù)后情況；觀察術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月的IPSS、QOL評分、Qmax指標(biāo)變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間25～240 （76.5±36.4）min；前列腺體積20～120 （57.8±23.4） mL；切除腺體37～78（53.3±11.1）g。術(shù)后留置導(dǎo)尿37～114（72.9±20.2）h；術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間0～48（23.5±10.6） h；術(shù)后住院時間3～7 （4.14±1.43）d。

對所有患者均進(jìn)行術(shù)后1個月和3個月的隨訪，與手術(shù)前資料相比較，術(shù)后1個月以及3個月的IPSS、QOL評分、Qmax均有明顯改善（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面無包膜穿孔，有2例假性壓力性尿失禁，通過提肛運動，2周內(nèi)緩解；1例膀胱黏膜損傷、術(shù)后無真性尿失禁；1例膀胱頸狹窄，予擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

3 討論

TURP是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，近年來，隨著各種激光技術(shù)的發(fā)展，HoLEP術(shù)逐漸取代了TURP，更甚者有些醫(yī)師認(rèn)為HoLEP術(shù)可能挑戰(zhàn)TURP成為治療BPH的新的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。鈥激光作為一種固態(tài)性脈沖式激光，在生理鹽水中產(chǎn)生爆破能，從而剜除組織。其具有良好的汽化切割效應(yīng)，產(chǎn)生的熱能使組織蛋白變性、汽化、凝血、凝固，能有很好的止血效果[8]。目前較為常用的激光機(jī)器均采用大功率鈥激光，如80瓦鈥激光、100瓦鈥激光，用大功率激光行HoLEP術(shù)治療BPH已有較多研究報道[9]，HoLEP術(shù)具有出血少、前列腺剜除徹底、手術(shù)時間短，還有對前列腺增生合并膀胱結(jié)石的患者擁有天然優(yōu)勢，所以逐漸被很多醫(yī)師乃至基層醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)可和使用。隨著HoLEP術(shù)被更多的醫(yī)師接受，許多基層醫(yī)院醫(yī)師也把HoLEP術(shù)作為治療BPH的首選，但由于現(xiàn)在市面上大功率鈥激光的價格昂貴，限制了許多基層醫(yī)院的使用，現(xiàn)在許多基層醫(yī)院已經(jīng)擁有用于腔內(nèi)碎石的低功率60瓦鈥激光，同樣可以對前列腺組織進(jìn)行切割、止血，因而從理論上同樣可以用來實施HoLEP術(shù)，故現(xiàn)嘗試采用低功率60瓦鈥激光行HoLEP術(shù)治療BPH。

本次研究表明，低功率60瓦鈥激光行HoLEP術(shù)，術(shù)后沖洗時間、留置尿管時間、住院時間、IPSS、QOL評分、Qmax均明顯改善，說明低功率60瓦鈥激光完全可以用來做前列腺鈥激光剜除手術(shù)，療效確切且安全。而且大多數(shù)基層醫(yī)院已經(jīng)普遍擁有低功率60瓦鈥激光，這樣更有利于在基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣，但其遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪研究。而在本次研究中行HoLEP手術(shù)時發(fā)現(xiàn)（1）止血：止血方法采用接觸式點對點止血，以“農(nóng)村包圍城市”的方法，從外周到出血點依次止血，低功率60瓦鈥激光的止血創(chuàng)面無明顯碳化，對正確認(rèn)識包膜影響小。而使用大功率鈥激光切割效果好，容易發(fā)生“挖坑”或“穿透式”切割，對經(jīng)驗不足的手術(shù)醫(yī)師更容易出現(xiàn)包膜穿孔，影響對包膜的判斷，甚至迷路。（2）手術(shù)時間：相比80～100瓦鈥激光，60瓦鈥激光的切割效率稍微偏慢，可能增加手術(shù)時間，出現(xiàn)不必要的手術(shù)風(fēng)險，但有些個別醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)時間除與切割速率有關(guān)外，且還取決于手術(shù)醫(yī)師的操作技巧及其手術(shù)熟練程度，而熟練的手術(shù)技術(shù)可以在很大程度上彌補因鈥激光功率小切割速率慢的不足。對于高危BPH患者，應(yīng)于術(shù)前評估患者接受手術(shù)的條件及能力，選擇更合理、更加安全的手術(shù)方式。還有一部分醫(yī)師認(rèn)為，HoLEP術(shù)的學(xué)習(xí)時間較長，掌握時間也長，其最大難點在于如何順利找到前列腺外科包膜。從解剖上和臨床實踐中發(fā)現(xiàn)前列腺外科包膜在精阜兩側(cè)相對薄一點，更容易被找到，所以順著精阜兩側(cè)可以順利找到前列腺外科包膜，沿著前列腺外科包膜的平面做一精阜到膀胱內(nèi)頸口的隧道，然后以此隧道做導(dǎo)航進(jìn)行手術(shù)可大大縮短手術(shù)時間。個別前列腺體積較大的容易迷路，但有了隧道做導(dǎo)航的方法，迷路的幾率會大大減少。術(shù)中醫(yī)師保持良好的心態(tài)和自信也會提高HoLEP術(shù)的成功率[10-11]。

綜上所述，低功率60瓦鈥激光行HoLEP術(shù)治療BPH是可行的，其療效確切、安全性高，有望在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠，陳彥博，陳其，等.經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)與鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的療效和安全性比較[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（5）：349-353.

[2] 俞斌，王忠，Yu B，等.良性前列腺增生微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中華男科學(xué)雜志，2007，13（08）：739-743.

[3] 王忠，萬祥.鈥激光前列腺剜除術(shù)后的尿道康復(fù)[J].中華男科學(xué)雜志，2018，24（2）：9-103.

[4] Vincent MW，Gilling PJ.HoLEP has come of age[J].World J Urol，2015，33（4）：487-493.

[5] Cornu JN，Ahyai S，Bachmann A，et al.A systematic review and metaanalysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction： an update[J].Eur Urol，2015，67（6）：1066- 1096.

[6] 葉敏，陳建華.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（06）：41-43.

[7] 王忠，陳其，陳彥博.鈥激光前列腺剜除術(shù)-前列腺增生手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)新的挑戰(zhàn)者[J].中國男科學(xué)雜志，2013，27（5）：3-5.

[8] 劉佛林，袁源湖，鄒曉峰，等.小功率鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的效果評價[J].臨床泌尿外科雜志，2016，31（6）：493-496.

[9] 孟小鑫，韓志堅，陶俊，等.鈥激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（15）：1760-1763.

[10] 王忠，陳彥博，陳其，等.經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的療效研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（6）：535-537.

[11] 肖城生.前列腺鈥激光解剖性剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)治療小體積良性前列腺增生的觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2019，39（4）：359-360.