影響腹膜癌患者住院時(shí)間的相關(guān)因素分析

吳志杰，李 楊，秦秀森，羅 堅(jiān)，王 輝

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科，廣東 廣州 510000）

胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌等腹盆腔惡性腫瘤晚期易形成腹膜表面腫瘤，過(guò)去往往認(rèn)為是疾病終末期，常采取姑息治療，中位生存期約6個(gè)月［1］。隨著進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是治療腹膜轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)性腹膜惡性腫瘤患者的一種最佳治療方式，能夠使部分患者獲得長(zhǎng)期生存［2］。CRS是指包括腹膜切除和內(nèi)臟切除的外科技術(shù)，以達(dá)到腹腔內(nèi)肉眼可見(jiàn)的癌性沉積物的完全清除；HIPEC通過(guò)腹腔內(nèi)化療清除微轉(zhuǎn)移灶和游離癌細(xì)胞，同時(shí)熱效應(yīng)對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷穿透作用和化療增敏作用［3］。然而由于手術(shù)的性質(zhì)，通常涉及多臟器聯(lián)合切除，以及術(shù)后腹腔化療的不良反應(yīng)，在所有報(bào)道的研究中，死亡率從0%~17%不等，即使在大型三級(jí)醫(yī)療中心中，死亡率0.9%~5.8%不等［4］。

CRS＋HIPEC作為一種可能導(dǎo)致高死亡率的治療方式，但其仍是作為治療腹膜腫瘤最佳選擇。為了減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，近些年來(lái)在克服手術(shù)學(xué)習(xí)曲線［5-7］，合理化選擇患者［8］、改良影像技術(shù)對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)和減少化療毒性作用等各方面做出了努力。研究顯示在接受腹部腫瘤的大型手術(shù)患者中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良往往預(yù)示術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和預(yù)后不良［9-10］。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜癌患者術(shù)前低白蛋白往往預(yù)示住院時(shí)間延長(zhǎng)以及不良預(yù)后［11-12］。但這些研究都是基于國(guó)外數(shù)據(jù)得到，在我國(guó)仍未見(jiàn)到該類報(bào)道。

因此本研究的目的是通過(guò)回顧性分析本中心行CRS的腹膜癌患者的住院時(shí)長(zhǎng)及人口學(xué)資料、圍手術(shù)期相關(guān)資料等信息，探討低蛋白血癥和腹膜癌患者住院時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科三區(qū)確診的腹膜癌患者；（2）術(shù)前無(wú)因心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病；（3）男女不限；（4）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查提示無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行姑息化療的患者；（2）手術(shù)僅行探查的患者；（3）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者（2例胸腔積液患者，1例肺栓塞患者，1例腸梗阻患者）（見(jiàn)圖1）。

圖1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 患者分組與圍手術(shù)期資料2019年6月至2021年4月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科三區(qū)行CRS的患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有36例患者納入本項(xiàng)研究。其中男10例，女26例，年齡26~73歲。

按照患者術(shù)前生化指標(biāo)中血清白蛋白值將患者分為兩組，低蛋白組（本研究將白蛋白值＜35 g·L-1定為低蛋白血癥和正常組。記錄兩組患者從入院到出院的總住院天數(shù)以及術(shù)后住院天數(shù)并進(jìn)行比較。記錄兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病狀態(tài)（包括糖尿病、高血壓、是否貧血、有無(wú)腸梗阻等）以及在圍手術(shù)期資料（包括出血量、尿量、手術(shù)時(shí)間以及有無(wú)行HIPEC）等。分析這些因素并進(jìn)行回歸分析，研究住院時(shí)長(zhǎng)增加的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。低白蛋白組與正常組間性別分布的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，年齡資料呈非正態(tài)分布，故兩組年齡比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用皮爾遜檢驗(yàn)（Pearson test）研究住院天數(shù)與影響因素的相關(guān)性，線性回歸進(jìn)一步分析顯著相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口特征與住院時(shí)長(zhǎng)的比較入選的36例患者中，低蛋白血癥者12例（33.3%），其中男5例，女7例。白蛋白正常組患者24例，其中男5例，女19例。兩組間人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.731，P＞0.05）。低蛋白血癥患者年齡中位數(shù)為56.5歲，正常組人群年齡中位數(shù)為51.5歲，兩組間人群差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=138，P＞0.05）。

低白蛋白組患者總的住院天數(shù)中位數(shù)為20.5 d，正常組患者總的住院天數(shù)中位數(shù)19 d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=116.5，P＞0.05）。低白蛋白組患者術(shù)后住院天數(shù)中位數(shù)為10 d，正常組患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為11.5 d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=119.5，P＞0.05）（表1）。

表1 低蛋白血癥組和正常組患者住院時(shí)長(zhǎng)的比較/d

2.2 影響住院時(shí)間的多因素相關(guān)性分析通過(guò)皮爾遜檢驗(yàn)（Pearson test）分析術(shù)前基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及在圍手術(shù)期資料與住院天數(shù)的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前有無(wú)貧血、手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)中尿量與住院總天數(shù)顯著相關(guān)；而性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史以及圍手術(shù)期其他因素與住院總天數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性。手術(shù)時(shí)間和出血量與術(shù)后住院天數(shù)顯著相關(guān)；而其他因素與手術(shù)住院天數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性（見(jiàn)表2）。

表2 圍手術(shù)期相關(guān)資料與住院時(shí)間相關(guān)性分析

2.3 影響住院時(shí)間的回歸分析將與住院天數(shù)相關(guān)性顯著的因素納入多元回歸分析，結(jié)果顯示：住院總天數(shù)僅受手術(shù)時(shí)間的影響，術(shù)前有無(wú)貧血、出血量以及尿量并不影響住院總時(shí)間?；貧w方程R2=0.284，說(shuō)明對(duì)住院總時(shí)間y擬合的線性回歸方程的總離均差平方和能被這手術(shù)時(shí)間解釋28.4%。所擬合的多元線性回歸方程（y=12.599＋0.028x），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.479，P＜0.001）。術(shù)后住院天數(shù)也僅受手術(shù)時(shí)間影響，與其他因素?zé)o關(guān)?；貧w方程R2=0.279，說(shuō)明對(duì)術(shù)后住院時(shí)間y擬合的線性回歸方程的總離均差平方和能被這手術(shù)時(shí)間解釋27.9%。所擬合的多元線性回歸方程（y=4.56＋0.022x），差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（F=13.161，P＜0.001）。手術(shù)時(shí)間是影響住院總天數(shù)與術(shù)后住院天數(shù)的因素，其他因素并不影響患者的住院時(shí)間。

3 討論

血清白蛋白是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一種手段，腹膜轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是腫瘤的終末期，患者基礎(chǔ)情況較差，營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤的全身炎癥反應(yīng)抑制白蛋白的合成。研究顯示在各種腫瘤中，低白蛋白血癥患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高和生存預(yù)后更差［13］。在腹膜癌患者中術(shù)前低白蛋白血癥與圍手術(shù)期療效相關(guān)，是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。既往研究顯示腹膜癌低白蛋白血癥患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。然而本研究尚未發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，主要原因可能是樣本量太少，無(wú)法得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)住院總天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)都越長(zhǎng)。這在其他手術(shù)中研究中也有報(bào)道，主要原因是手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)往往意味著腫瘤負(fù)荷越大，切除范圍越大出血量更多［14］。同時(shí)這也解釋了手術(shù)時(shí)間與出血量都與術(shù)后住院時(shí)間顯著相關(guān)，但最后卻僅有手術(shù)時(shí)間影響術(shù)后住院時(shí)間。

本研究存在許多不足之處。首先，本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，而且納入的受試人群較少，因此并未對(duì)腹膜癌原發(fā)部位進(jìn)行分層分析；其次，未能將所有影響因素納入研究。同時(shí)該研究排除出現(xiàn)并發(fā)癥患者，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。