Orem 自理模式對晚期肝癌患者心理負擔、負性情緒、自理能力及生活質(zhì)量的影響

楊利，孔羽#，崔嬿嬿，陳艷萍，張冉

鄭州大學第一附屬醫(yī)院1綜合ICU，2重癥醫(yī)學科，鄭州 450052

原發(fā)性肝癌是中國常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、疾病進展快、預(yù)后差的特點，肝癌患者的5 年生存率低于20%，嚴重威脅患者的生命健康。調(diào)查顯示，中國每年新增肝癌病例13 萬余例，占全球病例數(shù)的40%～50%，由于該病具有很強的侵襲性，60%～70%的患者在就診時已處于中晚期，失去了手術(shù)根治的機會，心理負擔較重。對于晚期肝癌患者，主要干預(yù)目的是延緩腫瘤發(fā)展，減輕患者的心理負擔及不良情緒，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。奧瑞姆（Orem）自理模式是美國理論學家Orem 提出的一種自護模式，其定義為個人在特定階段為滿足自理需求而進行的自我照顧行為和實踐。國內(nèi)外研究均證實，Orem 自理模式可以提高患者的自我價值，減輕患者的焦慮和抑郁情緒，有助于提高患者的生活質(zhì)量。但此類研究多集中在腦卒中、糖尿病等慢性疾病及外科手術(shù)患者中，對于晚期惡性腫瘤患者的研究較少。因此，本研究探討Orem 自理模式對晚期肝癌患者心理負擔、負性情緒、自理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2020 年2 月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受治療的晚期肝癌患者。納入標準：①符合原發(fā)性肝癌的診斷標準，經(jīng)病理檢查確診為肝癌且臨床分期為Ⅲb～Ⅳ期；②均采取經(jīng)導管動脈栓塞化療術(shù)治療，化療方案為洛鉑+吡柔比星+碘化油；③生存時間﹥6 個月；④具有一定的閱讀理解能力；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重的心、肝、腎功能不全；③妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入120 例患者。根據(jù)住院期間干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組60例，對照組患者給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施基于Orem 自理模式的干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)干預(yù)。①健康宣教：向患者介紹肝癌的發(fā)病原因、治療方法及化療相關(guān)不良反應(yīng)等，使患者對肝癌有正確的認知，根據(jù)患者的理解程度采取不定時宣教的方式。②心理干預(yù)：采用談話的方式了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者具體情況給予針對性疏導。③日常照護：提醒患者按時用藥、及時進行相關(guān)檢查，指導患者合理飲食和按時作息。④康復(fù)指導：鼓勵患者進行減壓訓練并進行適當?shù)挠醒踹\動。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施基于Orem自理模式的干預(yù)，人員配置為1 名腫瘤科醫(yī)師、1 名高年資護士長和6 名責任護士，其中腫瘤科醫(yī)師負責患者的治療工作，護士長負責領(lǐng)導及協(xié)調(diào)工作，責任護士負責干預(yù)方案的具體執(zhí)行。根據(jù)患者自理能力采取對應(yīng)的系統(tǒng)模式，對于日常生活基本能自理的患者，給予支持教育系統(tǒng)干預(yù)；對于日常生活部分需要幫助的患者，給予部分補償系統(tǒng)干預(yù)；對于日常生活完全需要照顧的患者，給予完全補償系統(tǒng)干預(yù)。具體過程如下：①支持教育系統(tǒng)干預(yù)，醫(yī)護人員向患者說明自理的重要性，激勵患者積極主動加入自理計劃中，并解答患者相關(guān)疑問，為患者提供自護理論及技術(shù)指導。同時，要求患者家屬參與其中，給予患者鼓勵、支持及監(jiān)督。②部分補償系統(tǒng)干預(yù)，醫(yī)護人員與患者進行深入溝通，了解患者身體及心理狀態(tài)，確定患者需要他人幫助才能完成的生活事項，鼓勵患者獨自完成力所能及之事，親自或指導家屬協(xié)助患者完成其他事項，并逐步開展功能訓練，提高患者的活動能力。當患者日常生活基本能夠自理后，轉(zhuǎn)為支持教育系統(tǒng)干預(yù)。③完全補償系統(tǒng)干預(yù)，醫(yī)護人員與家屬一起對患者進行全面照護，向患者說明晚期肝癌的主要癥狀，引導患者正確對待身體上的各種不適，根據(jù)患者主訴采取對應(yīng)的治療及照護措施，如使用止痛藥、更換體位、幫助吸痰等，囑家屬注意患者個人衛(wèi)生清潔，及時清理口腔、擦洗身體等。當患者自理能力提高后，轉(zhuǎn)換為部分補償系統(tǒng)干預(yù)和支持教育系統(tǒng)干預(yù)。兩組患者的干預(yù)時間均為1 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 依從性 采用醫(yī)院自制的依從性評估量表評價干預(yù)后兩組患者的依從性。完全依從是指遵醫(yī)囑規(guī)范治療，嚴格執(zhí)行干預(yù)計劃；基本依從是指偶爾不按照干預(yù)方案實施干預(yù)計劃，但基本能遵醫(yī)囑完成治療；不依從是指經(jīng)常放棄治療，中斷干預(yù)計劃。依從率=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心理負擔 采用自我感受負擔量表（selfperceived burden scale，SPBS）評價干預(yù)前后兩組患者的心理負擔，該量表包括3 個維度共10 個條目，分別為身體負擔（3 個條目）、情感負擔（5 個條目）、經(jīng)濟負擔（2 個條目），每個條目均采取Linker 5 級評分法，“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”對應(yīng)“1、2、3、4、5 分”，其中條目8 采取反向計分，其他條目采取正向計分，所有條目分數(shù)之和計為總分，總分越高表明心理負擔越重。分級標準：SPBS 總分﹤20 分表明無負擔感受，20 分≤SPBS 總分﹤30分為輕度負擔，30 分≤SPBS 總分﹤40 分為中度負擔，SPBS 總分≥40 分為重度負擔。

1.3.3 負性情緒 分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價干預(yù)前后兩組患者的焦慮和抑郁情緒，兩個量表均包含20 個條目，采取1～4 級評分法，正反條目評分相加的總分乘以1.25 即為標準分。SAS 評分50～59 分為輕度焦慮，SAS 評分60～69 分為中度焦慮，SAS 評分﹥69 分為重度焦慮。SDS評分53～62分為輕度抑郁，SDS評分63～72分為中度抑郁，SDS評分﹥72分為重度抑郁。1.3.4 自理能力 采用Barthel 指數(shù)評定量表評價干預(yù)前后兩組患者的自理能力，分別從行動、洗澡、大小便、進食、穿衣等10 個方面對患者的日常生活能力予以全面評估，總分為100 分，評分越高表明自理能力越強。分級標準：總分﹥60 分表明患者日常生活基本能夠自理，40 分﹤總分≤60 分表明患者日常生活需要幫助，總分≤40 分表明患者日常生活需要照顧。

1.3.5 生活質(zhì)量 采用肝癌患者生命質(zhì)量測定量表（quality of life-liver cancer，QOL-LC）評價干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括23 個條目，分為軀體功能、心理功能、癥狀/副作用、社會功能4 個維度，其中第23 個條目為患者自評分不計入總分中，其他條目均為0～10 的線性等級式問題，對應(yīng)0～10 分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 依從性的比較

干預(yù)后，觀察組患者的依從率為95.00%（57/60），明顯高于對照組的75.00%（45/60），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=9.412，

P

=0.002）。（表2）

表2 干預(yù)后兩組患者的依從性[n（%）]

2.2 SPBS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SPBS 各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的身體負擔、情感負擔評分及總分均低于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的身體負擔、情感負擔評分及總分均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。干預(yù)后，觀察組患者的經(jīng)濟負擔評分為（7.14±0.85）分，與對照組患者的（7.27±0.93）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SPBS 評分的比較

2.3 SAS 及SDS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS 及SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS 及SDS 評分均低于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的SAS 及SDS 評分均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS 及SDS 評分的比較

2.4 Barthel 指數(shù)評分的比較

干預(yù)前，觀察組患者的Barthel 指數(shù)評分為（54.65±9.17）分，與對照組患者的（53.88±9.20）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的Barthel 指數(shù)評分均高于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的Barthel 指數(shù)評分明顯高于對照組（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者Barthel 指數(shù)評分的比較（±s）

2.5 QOL-LC 評分的比較

干預(yù)前，觀察組患者的QOL-LC 評分為（91.74±15.62）分，與對照組患者的（92.03±15.71）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的QOL-LC 評分均高于本組干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者的QOL-LC 評分明顯高于對照組（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干預(yù)前后兩組患者QOL-LC 評分的比較（±s）

3 討論

Orem 自理模式是美國理論學家Orem 從“自理”的概念提出的一種自護模式，其根據(jù)患者的自理能力分為3 個部分，分別是完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、支持教育系統(tǒng)，需要護士實時評估患者的病情狀況及活動能力，迅速采取對應(yīng)的系統(tǒng)模式，從而使患者的自理能力得到提高。相關(guān)研究表明，Orem 自理模式能夠提高手術(shù)患者、化療患者的認知及自理能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)。相比于慢性病患者及常規(guī)手術(shù)患者，晚期肝癌患者的病情進展快，心理負擔及自理能力是影響患者病情、生活質(zhì)量的重要因素，是臨床需要關(guān)注的重點。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的依從率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，說明Orem自理模式能夠提高晚期肝癌患者的自護依從性。與傳統(tǒng)干預(yù)方法相比，Orem 自理模式根據(jù)患者的病情及活動能力，在不同的時間段選擇最適合患者的干預(yù)方案，因此依從率得到大幅度提高。干預(yù)后觀察組患者SPBS 中身體負擔、情感負擔評分及總分均明顯低于對照組（

P

﹤0.01），而觀察組患者的經(jīng)濟負擔評分為（7.14±0.85）分，與對照組患者的（7.27±0.93）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。表明Orem 自理模式能夠減輕晚期肝癌患者的心理負擔。惡性腫瘤的治療是一個漫長的過程，期間需要依賴家屬的照顧和經(jīng)濟支持，當患者過度依賴家屬時，極易產(chǎn)生負罪感、挫折感，認為自己拖累了家人，這種感覺稱為心理負擔。由此可知，提高患者的自護能力是減輕患者心理負擔的關(guān)鍵，Orem 自理模式將患者的自理能力分為3個水平，采取不同的系統(tǒng)模式進行干預(yù)，對于有基本自理能力的患者以支持教育為主，充分調(diào)動患者的積極性，一方面護士的專業(yè)指導可以使患者正確地對待疾病，積極配合治療，及時調(diào)整不良情緒，有效進行康復(fù)鍛煉；另一方面家屬的鼓勵、支持及監(jiān)督能夠起到一定的促進作用，家屬在該干預(yù)模式中扮演重要角色，由于責任護士工作繁忙、時間有限，患者的很多康復(fù)訓練內(nèi)容都需要在家屬的協(xié)助下完成。經(jīng)導管動脈栓塞化療術(shù)是臨床治療晚期肝癌的主要手段之一，能夠有效提高晚期肝癌患者的1～3 年生存率。經(jīng)導管動脈栓塞化療術(shù)的主要不良反應(yīng)為肝功能損傷、白細胞減少、惡心嘔吐等，而這些不良反應(yīng)可通過對癥治療、增強機體免疫功能予以減輕。Orem 自理模式可通過積極對癥治療，減輕藥物不良反應(yīng)帶來的身體負擔，使患者盡可能獨立完成力所能及的事情，從而降低身體和心理負擔。研究表明，Orem 自理模式可促進患者康復(fù)，減少醫(yī)療費用，降低經(jīng)濟負擔。但本研究觀察時間較短，兩組患者的經(jīng)濟負擔比較無明顯差異。

本研究比較兩組患者的負性情緒，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SAS 及SDS 評分均明顯低于對照組，表明Orem 自理模式能夠減輕晚期肝癌患者的焦慮和抑郁情緒。分析其原因：①心理負擔的降低使患者心理上得到解放；②Orem 自理模式是對不同自理能力的患者采取不同的系統(tǒng)干預(yù)模式，循序漸進、針對性強，能夠顯著增強患者的康復(fù)信心，改善患者的負性情緒。進一步分析兩組患者的自理能力，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的Barthel 指數(shù)評分明顯高于對照組，說明Orem 自理模式能夠提高晚期肝癌患者的自理能力。該模式的本質(zhì)是為了滿足個體的自我照顧需求，李園和張愛枝的研究顯示，基于Orem 自理理論的干預(yù)能夠提高宮頸癌化療患者的自理能力。另有研究指出，患者的心理負擔越輕、自理能力越強，則生活質(zhì)量越高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的QOL-LC 評分明顯高于對照組，說明Orem 自理模式可明顯改善晚期肝癌患者的生活質(zhì)量，這與既往類似研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于Orem 自理模式的干預(yù)不僅能夠降低晚期肝癌患者的心理負擔及負性情緒，還能夠提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。