黃原膠類(lèi)增稠劑對(duì)老年腦卒中后吞咽功能障礙的臨床研究

孫彥君，張 靜，喬冉冉，孔亞慧

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率三大特點(diǎn)，即使經(jīng)過(guò)治療，依然有較高的復(fù)發(fā)率［1］。 在腦卒中患者中， 許多患者不僅存在肢體功能障礙，同時(shí)還可能伴有吞咽障礙，如果不及時(shí)干預(yù)，吞咽障礙可能長(zhǎng)期困擾患者，還會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、肺部感染等癥狀， 不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，還會(huì)增加其病死率［2］。此外，長(zhǎng)期吞咽障礙會(huì)引起患者對(duì)進(jìn)食的排斥，出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［3］。因此，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行有效治療意義重大，目前臨床治療吞咽障礙的一種常用方式是改變食物的結(jié)構(gòu)或性狀，如在液體食物中加入增稠劑可以有效減少患者的嗆咳率［4］。黃原膠增稠劑是國(guó)家允許的食品添加劑之一，其安全性高，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于黃原膠增稠劑應(yīng)用于腦卒中患者的相關(guān)研究。 鑒于此，本研究探討黃原膠類(lèi)增稠劑對(duì)老年腦卒中后吞咽功能障礙的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 前瞻性選擇2018 年1 月 ～2020 年1月本院收治的240 例老年腦卒中患者，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（120 例）和對(duì)照組（120 例）。 其中觀察組男性 64 例， 女性 56 例； 年齡 60 ～ 79 歲， 平均（68.74 ± 7.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～ 27 kg/m2，平均（22.47 ± 3.09） kg/m2；病程 1 ～ 3 個(gè)月，平均（3.15 ± 0.33）個(gè)月。 對(duì)照組男性 61 例，女性 59 例；年齡 61 ～ 84 歲，平均（69.12 ± 7.64）歲；BMI 18 ～27 kg/m2，平均（22.47 ± 3.09） kg/m2；病程 1 ～ 3 個(gè)月，平均（3.26 ± 0.29）個(gè)月。 比較兩組性別、年齡、BMI、病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 60 歲；（2）經(jīng) MRI 或顱腦CT 檢測(cè)確診為腦梗死；（3） 經(jīng)吞咽造影檢查及臨床評(píng)估確認(rèn)患者存在吞咽障礙；（4） 患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肺部感染；（2）合并嚴(yán)重的肝、腎、甲狀腺等器官功能障礙；（3）有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，難以配合研究；（4）入組前存在消化系統(tǒng)疾?。唬?）鼻飼、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行吞咽困難常規(guī)康復(fù)治療，包括吞咽器官的康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激治療，另采取肢體運(yùn)動(dòng)等康復(fù)，并在患者食物中添加凝固粉增加食物黏度。 觀察組與對(duì)照組患者進(jìn)行同樣的常規(guī)康復(fù)治療，患者食物中不添加凝固粉而是添加黃原膠增稠劑（舒食素，深圳健康醫(yī)藥有限公司）以增加食物黏度。 調(diào)制方法：100 ml 滅菌注射用水+ 3.0 g 黃原膠類(lèi)增稠劑； 固體類(lèi)食物與水混合用攪拌機(jī)打碎后，降低食物硬度，再向食物中添加上述調(diào)制好的黃原膠增稠劑，制成高、中稠度的凝膠狀食物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組臨床療效，以藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，患者吞咽障礙程度分為正常、輕、中、重度4 個(gè)水平，吞咽功能從正常到吞咽困難共 10 分［5］。 10 分表示患者正常進(jìn)食、無(wú)吞咽障礙，1 分為無(wú)法吞咽或吞咽困難，得分越低表示患者吞咽功能越差。 根據(jù)患者治療前后得分改善情況判斷臨床療效，治愈：患者藤島一郎吞咽障礙得分為10 分；顯效：患者正常進(jìn)食，吞咽障礙消除，治療后吞咽障礙得分小于9 分且與治療前相比改善2分及以上；有效：患者能夠進(jìn)行咀嚼，嗆咳發(fā)生情況減少，吞咽時(shí)異物感緩解，吞咽障礙得分改善1 分；無(wú)效：治療后吞咽障礙無(wú)改善甚至加重。 總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù) × 100%。分別于治療前1 天和治療后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。 （2）兩組治療前后吞咽功能評(píng)分。使用吞咽造影（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS） 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。VFSS 評(píng)分共分為口腔期、咽喉期、誤吸程度3 個(gè)維度，口腔期總分3 分、咽喉期總分3 分、誤吸程度總分4 分，得分越低表示患者吞咽功能越差［6］。分別于治療前1 天和治療后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。 （3）兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)， 比較兩組治療前后患者體重、白蛋白水平和肱三頭肌皮褶厚度。 分別于治療前1 天和治療后3 個(gè)月進(jìn)行檢測(cè)。 （4）兩組治療前后神經(jīng)功能， 使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS 總分45 分，得分越高表示患者神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。 分別于治療前 1 天、治療后 2 周、治療后 1、2、3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。 （5）觀察并記錄兩組治療前后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采取配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；治療后不同時(shí)間點(diǎn)的NIHSS 評(píng)分變化采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間差異比較采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù) ＜5 取校正卡方值。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組治愈 26 例（21.67%）、顯效 78 例（65.00%）、有效 12 例（10.00%）、 無(wú)效 4 例 （3.33%）， 對(duì)照組治愈 21 例（17.50%）、顯效 68 例（56.67%）、有效 12 例 22 例（18.33%）、無(wú)效 9 例（7.50%），觀察組治療總有效率104 例（86.67%）明顯高于對(duì)照組 89 例（74.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.953，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組治療前后VFSS 評(píng)分比較 治療前，兩組吞咽期、咽喉期、誤吸程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組上述評(píng)分均有顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組各評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年腦卒中患者治療前后VFSS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組老年腦卒中患者治療前后VFSS 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前同期同指標(biāo)相比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 吞咽期治療前觀察組 120 1.56 ± 0.39對(duì)照組 120 1.51 ± 0.43 t 值 0.944 P 值 0.346治療后2.58 ± 0.41a 2.23 ± 0.37a 6.942 0.000咽喉期 誤吸程度治療前 治療前 治療后1.63 ± 0.35 2.25 ± 0.47 3.52 ± 0.43a 1.61 ± 0.42 2.19 ± 0.51 3.27 ± 0.39a 0.401 0.948 4.718 0.689 0.344 0.000治療后2.48 ± 0.46a 2.31 ± 0.36a 3.188 0.002

2.3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組體重、白蛋白水平、肱三頭肌皮褶厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）；治療后，兩組上述各指標(biāo)均較治療前顯著上升（P ＜0.05），且觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組老年腦卒中患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組老年腦卒中患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與治療前相比，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 體重（kg）治療前觀察組 120 57.16 ± 3.24對(duì)照組 120 57.23 ± 3.35 t 值 0.165 P 值 0.869治療后59.84 ± 4.19a 58.62 ± 3.47a 2.457 0.015白蛋白（g/L） 肱三頭肌皮褶厚度（mm）治療前 治療前 治療后34.26 ± 4.18 9.56 ± 1.34 12.35 ± 1.57a 34.15 ± 4.27 9.62 ± 1.29 11.72 ± 1.46a 0.202 0.353 3.219 0.840 0.724 0.002治療后40.65 ± 2.53a 38.96 ± 2.28a 5.436 0.000

2.4 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較 治療前和治療后 2 周，兩組 NIHSS 評(píng)分無(wú)明顯差異（P ＞ 0.05）；治療后1 個(gè)月開(kāi)始，兩組NIHSS 評(píng)分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)（P ＜0.05），且觀察組各時(shí)間點(diǎn)的 NIHSS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組老年腦卒中患者治療前后不同時(shí)間NIHSS 評(píng)分比較［分，］

表3 兩組老年腦卒中患者治療前后不同時(shí)間NIHSS 評(píng)分比較［分，］

注：與治療前相比，aP ＜ 0.05；與治療后 2 周相比，bP ＜ 0.05；與治療后 1 個(gè)月相比，cP ＜ 0.05；與治療后 2 個(gè)月相比，dP ＜ 0.05

組別 例數(shù)觀察組 120對(duì)照組 120 t 值P 值治療前 治療后2 周 治療后1 個(gè)月 治療后2 個(gè)月 治療后3 個(gè)月28.26 ± 4.38 27.15 ± 4.12a 22.23 ± 3.97ab 19.68 ± 3.84abc 15.36 ± 3.28abcd 28.47 ± 4.25 27.83 ± 4.27 24.37 ± 4.12ab 21.09 ± 3.76abc 17.39 ± 3.65abcd 0.377 1.255 4.097 2.874 4.532 0.707 0.211 0.000 0.004 0.000

2.5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，觀察組誤吸 7 例 （5.83%）、 刺激性嗆咳 4 例（3.33%）、發(fā)音異常 3 例（2.50%）發(fā)紺 1 例（0.83%），對(duì)照組誤吸 17 例 （14.17%）、 刺激性嗆咳 12 例（10.00%）、 發(fā)音異常 14 例 （11.67%）、 發(fā)紺 3 例（2.50%），除發(fā)紺情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）外，觀察組不良反應(yīng)情況均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.630、4.286、7.660，P ＜ 0.05）。

3 結(jié)果

腦卒中患者臨床常見(jiàn)的一種后遺癥就是吞咽功能障礙，目前臨床治療腦卒中吞咽功能障礙的方法較多，如患者采取代償姿勢(shì)、進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療、針對(duì)吞咽相關(guān)器官進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、改變食物的結(jié)構(gòu)性狀等［7］。 本研究主要通過(guò)改變食物性狀來(lái)改善患者的吞咽功能。

本研究顯示，觀察組（86.67%）治療總有效率明顯高于對(duì)照組（74.17%），同時(shí)治療后兩組吞咽期、咽喉期、誤吸程度評(píng)分均顯著高于治療前，提示兩種治療方案均能有效改善患者的吞咽功能。 但觀察組上述各評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示黃原膠增稠劑治療腦卒中吞咽障礙患者療效更好，在改善患者吞咽功能方面效果更佳。 黃原膠增稠劑是一種食物添加劑，其主要作用是通過(guò)提升食物的黏稠度改變其結(jié)構(gòu)性狀，使吞咽困難的患者進(jìn)食更容易［8］。食物添加黃原膠增稠劑后，因其黏度增加，可以促使軟腭上抬，有利于患者打開(kāi)食管、封閉喉口，降低誤吸率， 此外食物在患者吞咽過(guò)程中的輸送時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，還能使患者更好地調(diào)動(dòng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力［9］。由于固體食物被攪拌機(jī)打碎，加入粘稠劑后食物容易變形并且不會(huì)分散， 可降低吞咽的難度［10］。研究顯示，治療吞咽困難患者時(shí)，主要采取3 項(xiàng)原則：將固體或硬質(zhì)食物變軟，如加水將其打碎成糊狀，易于咀嚼；在流質(zhì)食物中加入增稠劑，延長(zhǎng)食物在咽喉和食道中的輸送時(shí)間；同時(shí)食用固體和液體食物時(shí)，將其混合均勻［11］。 目前使用增稠度調(diào)制食物是腦卒中吞咽障礙患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，可以顯著提升吞咽的效率。

本研究顯示，治療后，觀察組體重、白蛋白水平、肱三頭肌皮褶厚度均有所上升，并且治療后1、2、3 個(gè)月，兩組的NIHSS 評(píng)分均隨時(shí)間逐漸顯著下降， 且觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示黃原膠增稠劑治療腦卒中吞咽障礙患者能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)功能恢復(fù)的主要原因是神經(jīng)肌肉電刺激治療的效果， 也可能與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入增加有一定關(guān)系。本研究結(jié)果中，觀察組治療2 個(gè)月時(shí)，其N(xiāo)IHSS 評(píng)分即下降至20 分以下， 提示其肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果較好，一方面與肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)，另一方面也可能是該組患者攝取了更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)可促進(jìn)康復(fù)，但尚需更多的實(shí)證研究予以驗(yàn)證。

本研究顯示，觀察組誤吸、刺激性嗆咳、發(fā)音異常等不良反應(yīng)率均少于對(duì)照組，提示黃原膠增稠劑治療腦卒中吞咽障礙患者能顯著降低不良事件的發(fā)生，安全性高。 考慮其與患者食物中添加了增稠劑，降低了誤吸率有關(guān)。 研究顯示，吞咽障礙患者進(jìn)食最常出現(xiàn)的癥狀是誤吸、飲水時(shí)嗆咳、吞咽困難等，其中誤吸率最高，由于誤吸可導(dǎo)致窒息甚至死亡，是臨床主要關(guān)注點(diǎn)［12］。 本研究在流體食物中增加黃原膠增稠劑增加其黏稠度，使其通過(guò)咽喉和食道的速度減慢，降低了嗆咳率和誤吸率；對(duì)于固體食物，將其打碎并加入粘稠劑制成凝膠狀，食物不易分散，降低了吞咽難度和誤吸率。

綜上，黃原膠增稠劑治療腦卒中吞咽障礙患者能改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并且安全性高。