老年人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入后用藥依從性的影響因素及干預(yù)研究

胡 燕，丁愛紅，薛 靜，徐 迎，孫京文，龔雪鵬

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是目前治療冠心病的主要手段，具有痛苦小、創(chuàng)傷刺激小、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，可顯著提高機(jī)體心肌供血能力，改善患者病情。 但老年患者PCI 術(shù)后3 年內(nèi)復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。研究顯示，老年患者PCI 術(shù)后出現(xiàn)不良預(yù)后的可能性與用藥依從性呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系［2］。因此，了解PCI 術(shù)后用藥依從性影響因素并采取相應(yīng)措施提高用藥依從性對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。 目前，國(guó)內(nèi)研究用藥依從性影響因素多是針對(duì)糖尿病、高血壓等慢性疾病患者，而對(duì)PCI 術(shù)后用藥依從性研究較少［3］。 本研究對(duì)200 例老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素進(jìn)行回顧性分析，采用相應(yīng)措施對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行干預(yù)，以提高患者用藥依從性，為改善患者預(yù)后情況提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 分析研究淄博市第一醫(yī)院2017 年9 月~ 2019 年 9 月200 例接受PCI 術(shù)老年患者的臨床資料，術(shù)后根據(jù)藥物依從性量表（MMAS-8）將患者分為高依從性組（MMAS-8 ≥ 6 分，120 例）和低依從性組（MMAS-8 ＜ 6 分，80 例）［4］。 本項(xiàng)研究開展前獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行PCI手術(shù)且獲得成功患者；（2）年齡≥ 60 歲；（3）臨床資料完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后合并嚴(yán)重腎、肝、肺等功能障礙者；（2）惡性腫瘤者；（3）嚴(yán)重心理障礙、認(rèn)知缺陷、精神疾病者；（4）伴有其他慢性病急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法 收集兩組患者性別、年齡、婚姻情況、受教育程度、發(fā)病前工作狀態(tài)、家庭人均收入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、服藥認(rèn)知、藥物不良反應(yīng)各項(xiàng)信息。 對(duì)低依從性組的80 例患者進(jìn)行干預(yù)治療，（1）健康教育：基于艾賓浩斯遺忘曲線對(duì)患者進(jìn)行健康教育，根據(jù)患者實(shí)際情況用通俗易懂的語(yǔ)言或清晰明了的圖片講解用藥知識(shí)，涉及PCI 術(shù)患者健康教育程序卡，卡片內(nèi)容包括教育項(xiàng)目、開展時(shí)間、內(nèi)容和患者的基本信息，根據(jù)德國(guó)心理學(xué)家艾賓浩斯針對(duì)人類記憶規(guī)律（剛記憶完畢，記憶量為 100%，隨時(shí)間推移，20 min、1 h、8 ~ 9 h、1 d、2 d后記憶量遞減為 58.2%、44.2%、35.8%、33.7%、27.8%），根據(jù)艾賓浩斯曲線，確定健康教育時(shí)間為1、2、3、7、10 d、1、3、6 月。 期間配合醫(yī)院多媒體查詢臺(tái)、宣傳欄播放健康知識(shí)，懸掛宣傳展板，強(qiáng)化健康教育，使患者掌握用藥知識(shí)，了解按時(shí)服藥的重要性，形成良好的醫(yī)療意向，自覺堅(jiān)持治療。 （2）簡(jiǎn)化用藥方案：在保證控制病情的同時(shí)盡可能減少用藥種類和用藥次數(shù)，多使用老年患者用藥劑型，如緩釋劑，長(zhǎng)效劑等，避免多次用藥，以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)。 （3）家庭支持：爭(zhēng)取家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員，促進(jìn)家庭成員與老年人溝通，緩解患者術(shù)后焦慮情況，關(guān)心和督促老年患者按時(shí)用藥。 （4）建立良好醫(yī)患關(guān)系：通過(guò)溝通、宣教、隨訪建立友好醫(yī)患關(guān)系，并提供主動(dòng)服務(wù)，督促患者用藥，改善患者不良用藥行為，增強(qiáng)患者對(duì)生活的積極心理，將積極心理轉(zhuǎn)化健康行為。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩組基礎(chǔ)資料信息有差異的單因素信息納入logistic 模型，行量化賦值，以依從性為因變量（Y，低=1），以年齡、受教育程度、家庭人均收入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、服藥認(rèn)知、藥物不良反應(yīng)為自變量，明確老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素。 （2）觀察低依從性組干預(yù)前后健康行為量表評(píng)分。 健康行為量表共36 個(gè)條目，包括運(yùn)動(dòng)保健、職業(yè)安全、自我實(shí)現(xiàn)、人際支持、均衡飲食5 個(gè)維度，每維度0 ~ 3 分，得分= 總分/條目數(shù)，得分越高，患者生活方式越健康。 （3）觀察低依從性組干預(yù)前后MMAS-8 評(píng)分。MMAS-8 量表共有8 項(xiàng)，前七項(xiàng)為選擇題，答“是”賦值0 分，答“否” 賦值 1 分， 第 8 項(xiàng)為 5 級(jí)評(píng)分， 依次計(jì)為 1、0.75、0.5、0.25、0 分， 分別對(duì)應(yīng) “從來(lái)不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“所有時(shí)間”。 MMAS-8 滿分 8 分，分值越高，服藥依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采取非條件logistic 逐步回歸分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的單因素分析 兩組性別、婚姻情況、發(fā)病前工作狀態(tài)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；低依從性組年齡≥70 歲、初中及以下學(xué)歷、家庭人均收入≤2 000元/月、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差、自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用、服藥認(rèn)知差、存在藥物不良反應(yīng)的患者占比顯著高于高依從性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 200 例行PCI 老年患者術(shù)后用藥依從性的單因素分析［例（%）］

2.2 影響老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的多因素logistic 回歸分析 將有差異的單因素息納入logistic 模型，行量化賦值，見表2，經(jīng)多因素logistic回歸分析證實(shí)，年齡 ≥70 歲、初中及以下學(xué)歷、家庭人均收入≤2 000、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差、自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用、服藥認(rèn)知差、存在藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性低的影響因素 （P ＜0.05）。 見表 3。

表2 200 例行PCI 術(shù)后老年患者量化賦值表

表3 200 例老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的多因素logistic 回歸分析

2.3 低依從性組患者干預(yù)前后健康行為量表評(píng)分比較 低依從性組患者干預(yù)前后職業(yè)安全、自我實(shí)現(xiàn)維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），低依從性組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)保健、人際支持、均衡飲食維度得分均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 4。

表4 低依從性組患者干預(yù)前后健康行為量表評(píng)分比較（分， ）

表4 低依從性組患者干預(yù)前后健康行為量表評(píng)分比較（分， ）

時(shí)段 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)保健 職業(yè)安全 自我實(shí)現(xiàn) 人際支持 均衡飲食干預(yù)前 80 2.05 ± 0.46 2.06 ± 0.56 2.02 ± 0.52 2.21 ± 0.49 2.06 ± 0.51干預(yù)后 80 2.65 ± 0.34 2.13 ± 0.53 2.11 ± 0.51 2.61 ± 0.38 2.51 ± 0.41 t 值 9.382 0.812 1.105 5.770 6.151 P 值 0.000 0.418 0.271 0.000 0.000

2.4 低依從性組干預(yù)前后MMAS-8 得分比較 干預(yù)前 MMAS-8 得分為 （4.92 ± 1.01） 分， 干預(yù)后MMAS-8 得分為（6.35 ± 1.42）分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 7.340，P = 0.000）。

3 討論

用藥依從性是影響PCI 術(shù)預(yù)后的重要因素，用藥依從性差的患者最后往往會(huì)出現(xiàn)不良預(yù)后［5-6］。因此， 臨床應(yīng)積極了解患者用藥依從性影響因素，根據(jù)這些因素提出針對(duì)性干預(yù)措施，為改善老年患者PCI 術(shù)后預(yù)后提供可行方案。

本研究中，低依從性組年齡≥70 歲、初中及以下學(xué)歷、家庭人均收入≤2 000 元/月、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差、自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用、服藥認(rèn)知差、存在藥物不良反應(yīng)的患者占比顯著高于高依從性組。 提示上述因素是導(dǎo)致PCI 術(shù)后患者用藥依從性低的影響因素，分析原因，年齡較大的患者恢復(fù)能力較弱，PCI術(shù)后恢復(fù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生藥物療效不佳的感覺，導(dǎo)致用藥依從性降低［7］。學(xué)歷高的患者其記憶、學(xué)習(xí)、理解能力較好，在醫(yī)護(hù)人員講解疾病相關(guān)知識(shí)時(shí)接受情況更好、更快，患者更加理解按時(shí)服藥重要性， 樹立良好的用藥信念，積極主動(dòng)服用藥物，故相比于低學(xué)歷患者，高學(xué)歷患者服藥依從性更高［8-9］。 家庭收入較差、自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大，而家庭經(jīng)濟(jì)情況差時(shí)其負(fù)擔(dān)更大，當(dāng)癥狀改善時(shí)，患者可能會(huì)自行減少服藥劑量，導(dǎo)致服藥依從性降低［10-11］。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者普及用藥相關(guān)知識(shí)較少，患者對(duì)服藥認(rèn)知較差，不能很好理解服藥重要性，依從性較低［12］。 當(dāng)患者服藥出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生畏懼心理，進(jìn)而停止用藥，故依從性更低［13］。

本研究借助logistic 模型分析老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素，證實(shí)年齡≥70 歲、初中及以下學(xué)歷、家庭人均收入≤2 000 元/月、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差、自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用、服藥認(rèn)知差、存在藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者服藥依從性低的影響因素，在此類患者的診療工作中臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)予以密切的關(guān)注，并針對(duì)患者情況采取相應(yīng)干預(yù)措施，以降低老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性較低的情況。

本研究中，低依從性組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)保健、人際支持、均衡飲食維度得分均顯著高于干預(yù)前。低依從性組干預(yù)前MMAS-8 得分低于干預(yù)后，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 表明采取干預(yù)措施可顯著提高患者用藥依從性，其原因可能為：基于艾賓浩斯遺忘曲線，盡快健康教育，使患者最大程度保持對(duì)健康教育內(nèi)容的記憶，使用通俗易懂的語(yǔ)言或清晰明了的圖片講解可以使患者尤其低學(xué)歷者更容易理解用藥相關(guān)知識(shí)，而加強(qiáng)宣傳力度可以使患者意識(shí)到用藥重要性，自覺依從醫(yī)護(hù)人員安排［14］。簡(jiǎn)化用藥方案可以減少用藥劑量和用藥次數(shù)，一方面可減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，另一方面還可減輕多次服藥對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［15］。 得到家庭成員支持后，家庭成員積極與患者溝通，降低患者心理負(fù)擔(dān)，減少因情緒帶來(lái)的病情反復(fù)，對(duì)患者健康行為形成正向反饋，另外，家屬還可按時(shí)提醒患者用藥，以此提高用藥依從性［16］。 醫(yī)患溝通可顯著提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度，同時(shí)更容易理解按時(shí)用藥重要性，積極配合醫(yī)護(hù)人員安排，按照要求服用藥物。 當(dāng)患者用藥依從性更高時(shí)，患者恢復(fù)速度更快，患者生活方式越健康。

綜上，年齡、受教育程度、家庭人均收入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、服藥認(rèn)知、藥物不良反應(yīng)是老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素，采取相應(yīng)干預(yù)措施可顯著提高患者用藥依從性。