骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程學習曲線研究

張銀平，劉燕武，黃桂玲

(1.武漢大學中南醫(yī)院 骨科中心，湖北 武漢 430071；2.武漢理工大學 安全科學與應急管理學院，湖北 武漢 430070)

日間手術是指需要住院進行手術的患者在入院當天完成手術及相關治療并出院的住院模式[1]。日間手術的概念最早由英國小兒外科醫(yī)生Nicoll提出，20世紀50年代在歐美國家開始得到重視，并在20世紀80年代得到迅猛發(fā)展，現(xiàn)在日間手術已經成為歐美國家主流的手術模式。日間手術可以縮短手術等待時間和住院時間，降低住院費用，提高病床周轉率，節(jié)省醫(yī)療資源和成本，成為擇期手術的重要組成部分[2]。當前我國正處于醫(yī)改的關鍵時期，合理開展日間手術有利于滿足患者的醫(yī)療需求，提高全社會醫(yī)療資源的利用率，對整體上解決我國當前面臨的“看病難、看病貴”問題有著重要的作用。然而，開展日間手術的醫(yī)療機構一般要求配有比傳統(tǒng)大醫(yī)院更精細的術前評估流程、更先進的手術室設備和條件、更專業(yè)的醫(yī)療團隊、更科學的就醫(yī)流程、更完備的術后隨訪系統(tǒng)。因此，自2005年上海首次引入日間手術以來，日間手術在我國推廣緩慢。

國家衛(wèi)生計生委提出要在2020前使我國日間手術的總體比例達到30%左右[3]。根據(jù)日間手術模式成熟的歐美國家經驗，骨科日間手術是所有日間手術中占比最高的種類[4]。目前，國內各大醫(yī)院骨科病床少，患者多，“住院難、周期長、手術遲、手術貴”等矛盾突出，推廣骨科日間手術具有現(xiàn)實性和必要性[5]。與骨科日間手術臨床實踐發(fā)展不充分相一致，目前關于骨科日間手術理論研究也處于探索階段，已有研究主要集中在骨科日間手術的實施條件[6-7]、管理模式績效[8-10]和手術實施的經驗總結[11-12]3個方面。但部分研究是定性的經驗總結，或僅使用簡單的描述性統(tǒng)計方法，缺乏運用統(tǒng)計學方法進行深度分析的研究。

日間手術的開展對整個醫(yī)療團隊，包括手術醫(yī)師、麻醉師、藥劑師、護理人員等提出了更高的責任要求與醫(yī)療要求，這就要求采取有效的日間手術管理模式控制更大可能的醫(yī)療風險。國外醫(yī)療機構一般通過日間手術中心模式組建日間手術醫(yī)療團隊來開展日間手術，但是我國因醫(yī)療發(fā)展水平、醫(yī)療體制不同，目前各個醫(yī)院根據(jù)實際情況分別嘗試集中、分散、集中與分散并行等幾種管理模式，并在實踐中不斷完善各自的管理模式[13]。學習曲線代表實踐者通過學習與經驗的積累不斷改進工作效率的過程[14]。學習曲線在研究醫(yī)療技術發(fā)展規(guī)律和提高醫(yī)療技術水平等方面有著廣泛的應用[15]。目前各個醫(yī)院的日間手術管理模式還在不斷實踐與改進中，通過對醫(yī)療團隊日間手術管理流程學習曲線的研究，可以更有效地發(fā)現(xiàn)管理流程中有待改進的地方，從而提升日間手術的治療質量和醫(yī)療安全，加速日間手術的推廣。

2017年11月，國家衛(wèi)生計生委和人社部確定了129家三級醫(yī)院作為日間手術試點醫(yī)院，武漢大學中南醫(yī)院是試點醫(yī)院之一，其中骨科中心是試點科室。為了有效推進骨科日間手術的發(fā)展，骨科中心從2018年4月推行日間手術，通過建立日間手術病房，參考其他醫(yī)院的成功經驗，運用業(yè)務流程再造理論[16]，制定骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程，并將這套醫(yī)護一體化管理流程運用于骨科日間手術中。經過一段時間的運行，這種管理模式趨于成熟，有必要對這套日間手術管理模式運行經驗進行歸納總結。因此，筆者基于2018年4月1日至2019年8月30日評估可以實施日間手術的405名患者的臨床資料，探索醫(yī)護團隊在實施一體化流程管理過程中的學習曲線規(guī)律，分析影響骨科日間手術中途退出的影響因素，總結經驗，為全面推進骨科日間手術做準備。結合骨科中心的實際情況，將骨科日間手術定義為：在2日(48 h)內出院完成的手術或操作。

1 資料與方法

1.1 基本資料信息

選取2018年4月1日至2019年8月30日骨科中心收治的405例日間手術患者。其中，男性220例，女性185例；平均年齡40.43歲；創(chuàng)傷與顯微骨科收治患者279例，脊柱與骨腫瘤科收治患者92例，關節(jié)與運動醫(yī)學科收治患者34例。

1.2 骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程

(1)醫(yī)護一體化管理流程的保障條件。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《日間手術》的推薦術種，結合我院實際情況，骨科中心3個科室開始有序開展日間手術，將10種手術納入日間手術管理的示范單元。我院日間手術術種已在醫(yī)保局備案，不受醫(yī)保報銷的限制，在HIS系統(tǒng)創(chuàng)建了“日間病房”管理模塊，簡化了部分病歷，與醫(yī)技科室、麻醉手術科合力打通了日間手術患者的綠色通道。為了鼓勵各科室積極開展日間手術，醫(yī)院將日間手術開展情況作為2018—2020年改善醫(yī)療服務行動計劃的重要考核指標。為了推動我院日間手術工作的開展，醫(yī)務處為進入日間手術管理的臨床科室制作了日間手術管理用章，標示于檢查申請單上。醫(yī)技科室可開通優(yōu)先就診通道，安排日間手術的患者在急診患者之后、平診患者之前就診。這些措施和制度為有效實施日間手術醫(yī)護一體化管理流程提供了有力的保障。

(2)醫(yī)護一體化流程管理的具體內容。綜合借鑒四川華西模式、上海申康模式、北京同仁模式等日間手術的先進經驗，科學制定骨科中心日間手術醫(yī)護一體化管理流程。對管理流程中門診就診、預約及辦理入院、術前宣教、麻醉評估、術前檢查、日間手術、術后復蘇觀察、出院評估、出院及出院后隨訪等各個環(huán)節(jié)都制定了確實可行的子流程。為有效實施醫(yī)護一體化管理流程，骨科中心組建了固定醫(yī)生、固定麻醉師、固定護士和固定隨訪醫(yī)護人員的“四固定”團隊，保證患者在就診治療過程中的每個步驟均能找到責任人，以實現(xiàn)日間手術快速康復為主旨、高效運轉為中心的目的。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率(%)表示，各分類變量對日間手術成功與否的影響采用卡方檢驗，日間手術是否成功多因素分析采用后向步進(條件)logistic回歸，檢驗水準α=0.05。

2 結果與討論

2.1 日間手術醫(yī)護一體化管理流程學習曲線特征

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)，按月統(tǒng)計2018年4月1日至2019年8月30日實施日間手術的患者和中途退出患者，如圖1所示。

從圖1可以看出：自2018年4月1日開展骨科日間手術以來，4月份只有1名入院評估可以實施日間手術的患者，最后中途退出；2018年5月沒有實施日間手術的患者，也沒有中途退出的患者；2018年6月只有1名入院評估可以實施日間手術的患者，最后中途退出；2018年7月共有13名入院評估可以實施日間手術的患者，7人成功實施日間手術，另外6人中途退出；從2018年8月起，每個月入院評估可以實施日間手術患者的成功率開始明顯提高。

圖1 每月成功實施日間手術患者與中途退出患者統(tǒng)計

2018年7月至2019年8月相鄰各月之間日間手術成功率的成對比較卡方檢驗結果如表1所示，骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程學習曲線如圖2所示。綜合表1和圖2可以觀察出骨科日間手術醫(yī)護團隊實施一體化管理流程的學習曲線特征：自2018年4月1日開展骨科日間手術以來，4月份、6月份各有1名患者初步評估可以進行日間手術，但最終都中途退出；2018年7月初步評估可進行日間手術的患者多起來，但是中途退出的患者較多，實施日間手術的成功率較低，其與2018年8月實施日間手術成功率在統(tǒng)計上有顯著差異(P<0.05)；2018年8月至2019年8月相鄰各月之間實施日間手術成功率在統(tǒng)計上無顯著差異(P>0.05)。因此，可以認為2018年4月至7月是骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程的學習階段，從2018年8月開始進入成熟階段。同時，2018年4—6月初步評估可以進行日間手術的患者很少，而且最終都中途退出，表明這3個月主要是日間手術團隊學習各項業(yè)務流程和管理流程的階段，是日間手術團隊各成員訓練磨合期?？偨Y這一階段的經驗和教訓將有助于加速日間手術推廣到其他術種的學習過程。

表1 2018年7月至2019年8月相鄰各月日間手術成功率的成對比較卡方檢驗結果

圖2 骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程學習曲線

然而，在骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程運行成熟期，雖然日間手術成功率(退出率)在統(tǒng)計上沒有顯著差異，但是退出率仍然偏高且具有一定的波動性。這表明當前醫(yī)護一體化管理流程仍然存在改進空間，需要深入探索影響日間手術成功率的相關因素。通過確定顯著影響日間手術成功率的相關因素，可以進一步優(yōu)化骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程，降低日間手術退出率及其波動率。

2.2 日間手術醫(yī)護一體化管理流程的單因素影響分析

根據(jù)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)提供的骨科日間手術患者信息，探討患者性別、患者來源、患者年齡、醫(yī)療付款方式、手術級別、麻醉方式、出院科室等因素對骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程實施成功率的影響。各分類變量的賦值方法及卡方檢驗結果如表2所示。

表2 各分類變量的賦值方法及卡方檢驗結果

從表2可以看出：患者性別、醫(yī)療付款方式、患者來源、出院科室4個因素對日間手術成功率在統(tǒng)計上無顯著影響(P>0.05)；麻醉方式、手術級別、患者年齡3個因素對日間手術成功率在統(tǒng)計上有顯著影響(P<0.05)，這3個因素對日間手術成功率影響的進一步統(tǒng)計結果如表3所示，3個因素各組之間成對比較結果如表4～表6所示。

表3 麻醉方式、手術級別、患者年齡3個因素與患者標識交叉表

表4 麻醉方式與日間手術成功率成對比較卡方檢驗結果

表5 手術級別與日間手術成功率成對比較卡方檢驗結果

表6 患者年齡與日間手術成功率成對比較卡方檢驗結果

從麻醉方式看，實施全身麻醉、局部麻醉和聯(lián)合麻醉的骨科日間手術成功率分別為77.5%、91.4%和85.6%。這表明實施局部麻醉的患者日間手術成功率最高，聯(lián)合麻醉次之，全身麻醉最低。因此，為提高骨科患者日間手術成功率，在患者病情允許的情況下，宜優(yōu)先考慮局部麻醉。

從手術級別看，骨科患者實施日間手術成功率隨著手術級別的提高而降低，一級、二級、三級、四級手術患者實施日間手術成功率分別為95.2%、89.5%、75.9%和33.3%，四級手術患者實施日間手術的成功率尤其低。因此，為提高患者實施日間手術的成功率，宜主要考慮一級和二級手術患者，適當考慮條件比較合適的三級手術患者，盡量避免考慮四級手術患者。

從患者年齡看，0～17歲、18～40歲和41～65歲3個年齡段的骨科患者實施日間手術成功率分別為87.0%、89.0%和83.7%，差別在統(tǒng)計上不顯著，但是66歲及以上年齡段患者實施日間手術成功率僅為70.6%，與其他3個年齡段的日間手術成功率在統(tǒng)計上有顯著的差異。因此，為提高患者日間手術實施成功率，一般不應該考慮對66歲及以上年齡的患者實施日間手術。

2.3 骨科日間手術成功與否的logistic回歸

日間手術是否成功實施是一個二分類變量，研究日間手術成功與否的影響因素適合用二元logistic回歸。將患者性別、患者年齡、患者來源、醫(yī)療付費方式、手術級別、麻醉方式、出院科室、手術費用等作為自變量，研究這8個因素對骨科日間手術成功與否的影響。其中，患者年齡為患者實際年齡，手術費用以千元為單位。由于手術級別、患者來源、出院科室、麻醉方式、醫(yī)療付費方式5個變量是多分類變量，在進行l(wèi)ogistic回歸時需要編碼。在自變量有m種多分類的情況下，需要設立m-1個虛擬變量，以表達這些類型與參照類(m-1個虛擬變量的編碼都為0)的差異。例如手術級別分一級、二級、三級、四級4個類別，需要3個虛擬變量，一級、二級、三級、四級的編碼分別為(1,0,0)、(0,1,0)、(0,0,1)、(0,0,0)，其中四級為參照類。再如麻醉方式分全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉3個類別，需要2個虛擬變量，全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉的編碼分別為(0,0)、(1,0)、(0、1)，其中全身麻醉為參照類。

采用向后步進(條件)法進行二元logistic回歸，回歸結果如表7所示。由表7可以看出，患者年齡、手術級別、麻醉方式、手術費用4個因素對骨科日間手術成功與否在統(tǒng)計上具有顯著影響。其中，患者年齡每增加1歲，日間手術的發(fā)生比是原來的0.974；手術級別為一級的日間手術發(fā)生比是四級日間手術發(fā)生比的14.189倍，手術級別為二級的日間手術發(fā)生比是四級日間手術發(fā)生比的6.483倍，手術級別為三級的日間手術發(fā)生比是四級日間手術發(fā)生比的2.325倍；實施局部麻醉的日間手術發(fā)生比是實施全身麻醉的日間手術發(fā)生比的3.163倍，實施聯(lián)合麻醉的日間手術發(fā)生比是實施全身麻醉的日間手術發(fā)生比的1.790倍；手術費用每增加1 000元，日間手術的發(fā)生比是原來的0.723。一般說來，手術費用越高，手術的復雜程度和難度越高，日間手術實施的成功率會降低?？傊琹ogistic回歸結果不僅驗證了單因素分析的結論，還對每一種因素對日間手術實施成功率的影響程度給出了定量結論。

表7 logistic回歸結果

3 結論

(1)骨科中心日間手術醫(yī)護一體化管理流程的學習階段大約為4個月的時間，自2018年8月進入成熟期；單因素卡方分析表明，影響骨科中心日間手術成功率的主要因素有患者年齡、手術級別、麻醉方式3個因素；logistic回歸進一步驗證了單因素卡方檢驗的結論，發(fā)現(xiàn)患者年齡、手術級別、麻醉方式和手術費用等因素對骨科日間手術成功與否具有顯著的影響，并給出了這些因素對日間手術發(fā)生比影響的定量結論。

(2)從這些統(tǒng)計結果可以得到改進骨科日間手術成功率的基本建議：一是原則上66歲及以上的老年患者不宜實施日間手術；二是三級、四級手術患者，特別是四級手術患者，不宜實施日間手術；三是在患者病情允許的前提下，實施局部麻醉有助于提高日間手術成功率；四是手術費用可以作為判斷日間手術成功率的一個重要指標，預估患者的手術費用可以作為評估患者是否適合日間手術的一個依據(jù)。

(3)由于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)所提供信息的有限性，還存在一些重要的影響因素沒有考慮到。比如患者受教育程度、婚姻狀況、家庭成員情況、患者居住地所在社區(qū)醫(yī)療服務水平等因素都會對日間手術成功率產生影響。未來可考慮進一步系統(tǒng)識別這些影響因素，完善日間手術患者基本情況登記表，并基于這些新的數(shù)據(jù)更深入地研究骨科日間手術醫(yī)護一體化管理流程學習曲線的影響因素。