臨床護(hù)理路徑模式及延伸護(hù)理服務(wù)在復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后的應(yīng)用

鄭 環(huán)

平頂山市第一人民醫(yī)院普外二科，河南 平頂山 467000

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石是指膽管狹窄與結(jié)石并存或已采取過兩次以上肝膽外科手術(shù)的患者，治療難度較大，復(fù)發(fā)率高，除進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療外，有效合理的術(shù)后護(hù)理干預(yù)手段是改善患者預(yù)后、糾正其不良生活習(xí)慣的必要措施［1-2］。臨床護(hù)理路徑（CNP）模式是一種快速康復(fù)護(hù)理模式，通過制定預(yù)見性、計(jì)劃性的臨床護(hù)理計(jì)劃，能提高護(hù)理效率，促進(jìn)患者快速康復(fù)［3］。而延伸護(hù)理主要是將患者院內(nèi)的專業(yè)護(hù)理延伸至家庭，使患者能接受協(xié)作性、連續(xù)性照護(hù)［4］。本研究將CNP模式與延伸護(hù)理服務(wù)聯(lián)合應(yīng)用，形成貫穿于住院及家庭的系統(tǒng)化護(hù)理模式，并將其應(yīng)用于平頂市第一人民醫(yī)院2018年5月—2020年5月收治的96例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第一人民醫(yī)院復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者96例（2018年5月—2020年5月），按照不同入院順序分為兩組，每組各48例。對(duì)照組男25例，女23例，年齡32～68歲，平均年齡（50.23?8.16）歲，手術(shù)方法：左側(cè)肝葉切除12例；左右兩側(cè)肝葉切除8例；不規(guī)則肝膽切除術(shù)28例；聯(lián)合組男24例，女24例，年齡30～70歲，平均年齡（51.10?9.33）歲，左側(cè)肝葉切除15例；左右兩側(cè)肝葉切除10例；不規(guī)則肝膽切除術(shù)23例。兩組一般資料（年齡、性別、手術(shù)方法）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查均確診為復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石者；（2）具有良好認(rèn)知讀寫能力者；（3）簽署知情同意書者；（4）復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石史患者；（5）均無手術(shù)禁忌證者；（6）依從性良好，可長期堅(jiān)持至護(hù)理結(jié)束者。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）惡性腫瘤者；（2）存在嚴(yán)重感染性疾??；（3）患有精神障礙性疾病；（4）存在認(rèn)知功能障礙者；（5）不能熟練使用智能手機(jī)者。

1.3 方法

兩組根據(jù)病情予以相應(yīng)的手術(shù)方法治療。

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，指導(dǎo)飲食、離床運(yùn)動(dòng)等，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)告知醫(yī)生處理?；颊叱鲈汉竺吭码娫掚S訪1次，了解其術(shù)后康復(fù)狀況。

1.3.2 聯(lián)合組 給予CNP模式及延伸護(hù)理服務(wù)。（1）CNP護(hù)理。①組建CNP護(hù)理組，由護(hù)士長為小組長，肝膽?？谱o(hù)士為成員，組內(nèi)討論制定個(gè)性化CNP護(hù)理方案（持續(xù)至術(shù)后7 d）。②術(shù)后1～3 d，關(guān)注患者體征變化，給予胃腸道護(hù)理，待腸鳴音恢復(fù)可進(jìn)食少量溫水，排氣后進(jìn)流食，依據(jù)患者實(shí)際病情盡早指導(dǎo)患者離床，防止壓瘡及下肢深靜脈血栓。疼痛患者可給予適量鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心，積極配合護(hù)士以快速康復(fù)。③術(shù)后4～7 d。嚴(yán)密監(jiān)測患者并發(fā)癥發(fā)生情況，若患者出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，可能為胸腔積液，使患者保持坐位，給氧，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流。每日注意觀察患者切口有無紅腫、滲血，保持切口干燥、經(jīng)常更換敷料，每天記錄患者體溫。做好引流管理工作，記錄每日引出液體量、顏色等，檢查患者有無腹膜刺激征，叮囑患者及家屬避免引流管擠壓或扭曲。（2）延伸護(hù)理服務(wù)。出院時(shí)建立“健康生活微信群”，出院患者掃碼加入，在群內(nèi)發(fā)送出院須知，內(nèi)容包括出院指導(dǎo)、院外注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等，每日護(hù)士向群內(nèi)發(fā)送健康教育知識(shí)，以肝內(nèi)膽管結(jié)石危險(xiǎn)因素、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康生活習(xí)慣養(yǎng)成等為主?；颊哂袉栴}可隨時(shí)群內(nèi)提問，護(hù)士看到會(huì)及時(shí)解答。組織1次病友同伴交流會(huì)，提前一周電話聯(lián)系類似疾病患者，預(yù)約參與時(shí)間，征得病友同意后定期舉行，邀請(qǐng)肝膽專家及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)師講解疾病知識(shí)和預(yù)后技能，同時(shí)邀請(qǐng)目前病情控制良好，心理狀態(tài)保持較好的榜樣同伴上臺(tái)分享自我管理經(jīng)驗(yàn)和心理調(diào)節(jié)方法。鼓勵(lì)病友間私下加強(qiáng)交流，可相互幫助，共同對(duì)抗疾病。每周以視頻電話形式隨訪患者1次，詳細(xì)了解患者恢復(fù)情況，督促其提高自我管理意識(shí)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。延伸護(hù)理持續(xù)至出院后1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較，包括排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。（2）兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括胸腔積液、切口感染、膽漏。（3）采用自護(hù)能力測定量表（ESCA）評(píng)估兩組干預(yù)前后自護(hù)能力，包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)4項(xiàng)，43個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分172分，評(píng)分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。（4）兩組依從性比較，包括飲食、鍛煉、用藥、復(fù)查等，滿分100分，0～60分為依從性差；61～70分為依

從性尚可；71～90分為依從性良好；90分以上為依從性優(yōu)秀。統(tǒng)計(jì)兩組依從性優(yōu)良率。

1.5 質(zhì)量控制

明確研究對(duì)象選例標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)選例；所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員均于培訓(xùn)后參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及調(diào)查。研究前進(jìn)行課題相關(guān)研究人員培訓(xùn)與考核，保證問題解答及處理一致性。問卷填寫應(yīng)由患者本人自行完成，若有不懂地方可解釋，不給予任何引導(dǎo)性指導(dǎo)。對(duì)所有收集資料進(jìn)行統(tǒng)一處理，雙人錄入、核實(shí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)?標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

聯(lián)合組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（±s） h

表1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（±s） h

組別聯(lián)合組（n=48）對(duì)照組（n=48）tP下床活動(dòng)時(shí)間12.57?2.78 15.96?3.10 5.641＜0.001排氣時(shí)間7.61?1.82 10.94?2.39 7.680＜0.001進(jìn)食時(shí)間8.03?1.65 11.05?2.37 7.245＜0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率 例（%）

2.3 自護(hù)能力

干預(yù)后聯(lián)合組ESCA評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見表3。

表3 自護(hù)能力（±s） 分

表3 自護(hù)能力（±s） 分

組別聯(lián)合組（n=48）對(duì)照組（n=48）tP干預(yù)前104.67?9.66 106.38?10.01 0.852 0.397干預(yù)后153.62?12.83 137.15?10.69 6.833＜0.001

2.4 依從性

聯(lián)合組依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 依從性 例（%）

3 討論

隨著人們生活環(huán)境及生活方式變化，目前肝膽結(jié)石發(fā)病人數(shù)逐年上升，部分復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者需行肝葉切除術(shù)治療，對(duì)肝功能有一定損傷，影響患者日常飲食、生活習(xí)慣，因此對(duì)術(shù)后患者實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)十分必要［5-6］。

CNP護(hù)理模式是院內(nèi)護(hù)理模式的其中一種，其強(qiáng)調(diào)有序性、規(guī)范性，使護(hù)士能按照精心制定的臨床護(hù)理路徑方案執(zhí)行護(hù)理操作，有助于改善護(hù)理效果［7］。同時(shí)，為使復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者出院后也能接受連貫的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，本研究選擇延伸護(hù)理模式聯(lián)合應(yīng)用，從結(jié)果來看，聯(lián)合組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)后ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，表明兩種護(hù)理模式聯(lián)合應(yīng)用后，一方面使患者恢復(fù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低；另一方面使患者出院后的自護(hù)能力明顯改善。分析原因認(rèn)為，院內(nèi)實(shí)施CNP護(hù)理時(shí)依據(jù)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)制定臨床護(hù)理路徑，通過加強(qiáng)監(jiān)護(hù)管理、鼓勵(lì)患者積極配合治療、給予嚴(yán)密的并發(fā)癥防治措施等，可有效改善患者術(shù)后恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快其康復(fù)速度。在患者出院后本研究將延伸護(hù)理與微信平臺(tái)相結(jié)合，采用建立微信群形式與患者加強(qiáng)院后聯(lián)系，護(hù)士通過在群內(nèi)分享健康教育知識(shí)、解答患者問題、每周進(jìn)行線上隨訪等，均能提高患者自護(hù)認(rèn)知、自護(hù)意識(shí)及自護(hù)能力。薛繼蓮等［8］專家將CNP模式與延伸服務(wù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者化療中后發(fā)現(xiàn)，患者住院費(fèi)用降低，住院時(shí)間縮短，護(hù)理認(rèn)可度提高。由此可見，CNP護(hù)理模式+延伸護(hù)理模式護(hù)理應(yīng)用效果良好，臨床可大力推廣應(yīng)用。

另外，本研究還有結(jié)果顯示，聯(lián)合組依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組，可見CNP護(hù)理模式聯(lián)合延伸護(hù)理模式對(duì)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者依從性也有積極作用。在延伸護(hù)理中，護(hù)士通過微信群能對(duì)患者的日常自護(hù)情況進(jìn)行監(jiān)管，充分了解其遵醫(yī)行為，同時(shí)，病友同伴的榜樣激勵(lì)作用也能使患者增加自護(hù)意識(shí)，對(duì)術(shù)后康復(fù)保持自信心，在加上護(hù)士每周的電話隨訪，均能對(duì)患者護(hù)理行為形成約束，從而提高其依從性。

綜上所述，CNP模式與延伸護(hù)理服務(wù)結(jié)合后應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者，不僅能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，還能提高患者院外自護(hù)能力。