精準(zhǔn)化護(hù)理在良性陣發(fā)性位置性眩暈患者中應(yīng)用效果觀察

鄭 敏，黨悅嘉，張迎慧，林 淑

（個(gè)舊市人民醫(yī)院耳鼻喉科，云南 紅河州 661000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal possitional vertigo,BPPV）又稱耳石癥，是頭部運(yùn)動(dòng)到特定的某一位置時(shí)誘發(fā)的短暫性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病[1]。該病約占所有眩暈癥的20%～30%，并且以女性、老年人發(fā)病率高[2]?；颊甙l(fā)病時(shí)常伴有眼球震顫、惡心或嘔吐等現(xiàn)象，甚至發(fā)生傾倒，易產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒。近年來(lái)，人們的健康意識(shí)顯著增強(qiáng)，對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)有了更高的要求，在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的影響下衍生出精準(zhǔn)護(hù)理的概念。眩暈疾病的精準(zhǔn)化護(hù)理則是通過(guò)明確病因，針對(duì)不同原因引起的眩暈采取不同的護(hù)理措施，實(shí)施有計(jì)劃、有組織、定人、定質(zhì)、完整、連續(xù)和高效的護(hù)理，旨在彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理中的缺陷[3]，提升眩暈患者的治療效果。本研究對(duì)精準(zhǔn)化護(hù)理措施應(yīng)用在BPPV患者治療中的臨床效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2018年11月在我院耳鼻喉科就診的34例BPPV患者為對(duì)照組：男10例，女24例，年齡（32～83）歲，平均年齡（43.42±5.25）歲；2018年12月至2019年6月的38例BPPV患者為觀察組：男11例，女27例，年齡（28～78）歲，平均年齡（41.82±5.63）歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除中樞性眩暈；② 神志清楚，能夠進(jìn)行言語(yǔ)或書面溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有精神類疾病或癡呆；② 有嚴(yán)重頸椎病、脊柱畸形，不宜翻動(dòng)；③ 嚴(yán)重心、肺、腦等全身疾病。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)位方法 對(duì)每位患者行Dix-Hallpike試驗(yàn)和roll test試驗(yàn)，確定受累半規(guī)管。對(duì)于后、前半規(guī)管BPPV采用Epley復(fù)位法法：① 患者坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°；② 在治療者幫助下迅速取仰臥頭懸位（頭超出床沿并下垂30°）；③ 頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；④ 頭部與身體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，身體由平臥改側(cè)臥，頭部與地面呈45°；⑤ 坐起，頭略前傾（約20°）。對(duì)水平半規(guī)管BPPV使用Barbecue翻滾復(fù)位法:① 患者平臥；② 頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；③ 軀體由平臥變成俯臥；④ 頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；⑤ 頭再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；⑥ 坐起[4]。

1.3.2 護(hù)理方法 對(duì)照組和觀察組患者均給予眩暈疾病常規(guī)護(hù)理措施，主要包括環(huán)境護(hù)理、用藥護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、安全防護(hù)等方面的內(nèi)容。觀察組患者則在執(zhí)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，制定BPPV精準(zhǔn)化護(hù)理對(duì)策，具體實(shí)施方式如下。

1.3.2.1 組建BPPV精準(zhǔn)護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)成立并擔(dān)任組長(zhǎng)，選取高年資護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)士2名組成BPPV精準(zhǔn)護(hù)理小組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)工作，并負(fù)責(zé)護(hù)士的組織培訓(xùn)。高年資護(hù)師協(xié)同護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)具體培訓(xùn)工作的完成，定期進(jìn)行督查，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)反饋，收集信息，為病人建立健康檔案，出院時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查表，定期進(jìn)行電話回訪，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院治療期間相關(guān)知識(shí)的宣教[5]。

1.3.2.2 病情評(píng)估及心理干預(yù) 詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者眩暈的誘因、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、伴隨癥狀，眩暈與頭位改變的關(guān)系，有無(wú)視物旋轉(zhuǎn)感，有無(wú)耳鳴、聽力減退、耳悶脹感等癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐、傾倒等，既往是否有類似癥狀發(fā)作，家族中有無(wú)類似疾病。

由于本病發(fā)作時(shí)患者常感覺天旋地轉(zhuǎn)、嚴(yán)重失衡，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，患者可因害怕眩暈不敢睜眼，甚至抵觸治療。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，科學(xué)解答患者對(duì)疾病存在的問(wèn)題，告知患者本病的治愈率高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，并請(qǐng)已成功復(fù)位的患者分享自己復(fù)位治療的感受和配合方法，鼓勵(lì)家屬參與，減少患者對(duì)疾病存在的恐懼、焦慮情緒，主動(dòng)配合治療[6]。

1.3.2.3 手法復(fù)位前、中、后的護(hù)理干預(yù)[7]① 復(fù)位前的護(hù)理。以心理疏導(dǎo)為重點(diǎn)，簡(jiǎn)要向患者介紹BPPV發(fā)病機(jī)制、手法復(fù)位原理，詳細(xì)講解耳石復(fù)位的配合過(guò)程，告知患者復(fù)位中會(huì)出現(xiàn)的不適，多數(shù)是可以忍受的，并且這是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。告知醫(yī)師有足夠的經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的顧慮情緒，取得理解和配合。② 復(fù)位過(guò)程中的護(hù)理。治療室安靜、舒適，準(zhǔn)備好紙巾、嘔吐袋，同時(shí)配備氧氣、負(fù)壓吸引裝置。復(fù)位時(shí)護(hù)士站在診療床醫(yī)師的對(duì)面，握住患者的手，引導(dǎo)患者配合完成復(fù)位，注意防止患者墜床。復(fù)位時(shí)密切觀察患者眼球震顫的方向和頻率，同時(shí)注意患者的面色、呼吸等。如果患者出現(xiàn)惡心等輕度不適，及時(shí)予以耐心安慰和解釋。若患者出現(xiàn)眩暈加重、嘔吐不止、無(wú)法耐受者，應(yīng)立即停止復(fù)位，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物對(duì)癥處理。③ 復(fù)位后的護(hù)理。手法復(fù)位后，患者需頭略前傾靜坐休息觀察（10～20）min，無(wú)不良反應(yīng)方能離開。復(fù)位完成后，少部分患者可出現(xiàn)非特異性的頭昏，應(yīng)事先向患者和家屬交代這種頭昏出現(xiàn)屬于正常情況，配合服用相應(yīng)藥物后會(huì)逐漸消失。夜間睡眠盡量取45°半臥位，并保持健側(cè)臥位，48h內(nèi)避免做劇烈活動(dòng)、仰頭或低頭動(dòng)作，避免頸部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)。控制水和鹽的攝入，以減少內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫，多食易消化、清淡、富含維生素的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[8]。

1.3.2.4 前庭康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)觀察組實(shí)施前庭康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，具體如下：① 患者取臥位，讓其做適量的眼球與頭部運(yùn)動(dòng)，保持先慢后快的節(jié)奏。② 患者取坐位，在完成眼部以及頭部運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，進(jìn)行向前彎腰拾物、聳肩和轉(zhuǎn)肩運(yùn)動(dòng)。③ 患者取立位，在閉眼和睜眼的狀態(tài)下自坐位改變成站位，并在高于眼平面以及低于膝蓋平面上雙手互擲小球。④ 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，圍住指定人物環(huán)行，同時(shí)向指定人物扔出大球，然后再接住扔回的大球。⑤ 在先睜眼后閉眼的狀態(tài)下在屋內(nèi)行走。⑥ 在先睜眼后閉眼的狀態(tài)下做適量的上下坡及上下臺(tái)階訓(xùn)練[9]。根據(jù)患者的具體情況提出針對(duì)性訓(xùn)練方案，并在治療過(guò)程中定期評(píng)估病情，隨時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整和修改。

1.3.2.5 宣教和隨訪 出院前告知患者此病有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，向患者宣教該病相關(guān)誘發(fā)因素，如頭頸部外傷、過(guò)度疲勞、感冒、在顛簸路況下駕乘等。告知患者日常生活中要注意休息，生活規(guī)律，保證充足睡眠，適當(dāng)參加體育鍛煉，避免疲勞。情緒因素與眩暈發(fā)生有關(guān)，因此患者要注意保持情緒穩(wěn)定[10]。老年患者還要控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的因素。出院前為患者建立健康檔案，由高年資護(hù)師根據(jù)檔案進(jìn)行電話回訪，告知患者復(fù)發(fā)后的注意事項(xiàng)以及復(fù)診流程。

1.3.3 評(píng)價(jià)方式

1.3.3.1 療效評(píng)定 分別于復(fù)位后第1天、1周及1個(gè)月來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果。療效判定：采用2017年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的BPPV療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和/或位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：位置性眩暈和/或位置性眼震未減輕，甚至加劇?？傆行?治愈+改善。

1.3.3.2 焦慮評(píng)分 采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定患者的主觀感受及其在治療中的變化。（50～59）分為輕度焦慮，（60～69）分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。分別于復(fù)位前、復(fù)位約一周后（出院前）由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)師進(jìn)行調(diào)查，所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BPPV患者復(fù)位后不同時(shí)間治療總有效率比較 雖然兩組患者在復(fù)位后第1天內(nèi)總有效率相近，但是觀察組1周后總有效率明顯高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者復(fù)位后不同時(shí)間治療總有效率對(duì)比（n，%）

2.2 兩組患者復(fù)位前與復(fù)位約一周后（出院前）SAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者復(fù)位治療前后SAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者復(fù)位治療前后SAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 復(fù)位前評(píng)分 復(fù)位后評(píng)分觀察組 38 62.42±5.33 36.72±3.97對(duì)照組 34 61.23±4.96 47.94±4.05 t 0.513 9.87 P 0.628 0.000

3 討論

BPPV的發(fā)病機(jī)制與橢圓囊斑變性致耳石脫落形成碎片或微粒，漂浮和沉積于半規(guī)管中有關(guān)。治療方式首選耳石癥手法復(fù)位，其機(jī)理為通過(guò)頭位變化，在重力作用下使得耳石回到橢圓囊，從而緩解眩暈癥狀。雖然手法復(fù)位效果良好，但如果患者不能很好地配合與遵從醫(yī)囑，將會(huì)大大降低療效。盡管一個(gè)醫(yī)師能夠獨(dú)立完成復(fù)位操作，然而整個(gè)復(fù)位過(guò)程中所涉及的細(xì)節(jié)很多，單獨(dú)依靠醫(yī)師完成勢(shì)必造成不少細(xì)節(jié)遺漏或不到位，還需要護(hù)士的協(xié)助。

目前，在常規(guī)護(hù)理方面，護(hù)理人員多按照以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理，對(duì)各類眩暈疾病的護(hù)理較為籠統(tǒng)，護(hù)理措施缺乏針對(duì)性、整體性及系統(tǒng)性，患者從中獲益較少[11]。

為此，我科專門成立BPPV精準(zhǔn)護(hù)理小組，依據(jù)手法復(fù)位不同階段的特點(diǎn)，精心設(shè)計(jì)了復(fù)位前、中、后的護(hù)理措施以及前庭康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等，經(jīng)過(guò)不斷地探索與改進(jìn)，最后制定了行之有效的精準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)流程。

通過(guò)采取精準(zhǔn)化護(hù)理對(duì)策，觀察組患者耳石復(fù)位治療后1周、1個(gè)月的追蹤隨訪顯示，總有效率分別為97.4%、100%，與以往執(zhí)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組比較，治療有效率和對(duì)患者情緒的改善程度明顯提升。

經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，良性陣發(fā)性位置性眩暈患者實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理措施，可行性高，值得推廣。