基于數(shù)據(jù)挖掘的冠心病氣陰兩虛證臨床的用藥規(guī)律

譚精培 張秋雁 李蕾 楊漾

摘要 目的：總結(jié)冠心病氣陰兩虛證中醫(yī)藥治療規(guī)律，服務(wù)臨床。方法：搜集中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，近20年應(yīng)用中醫(yī)藥治療冠心病氣陰兩虛證的臨床文獻(xiàn)，使用Excel、SPSS 25.0以及SPSS 18.0等工具挖掘處方用藥規(guī)律。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共126篇，包含處方94個(gè)，中藥131味，用藥1 196頻次;出現(xiàn)藥物以辛、甘味等溫性藥和苦、酸味等寒性藥為主，主要入心經(jīng);使用頻率較高的3種中藥是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥，使用種類較多的5種中藥是補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥、解表藥，使用頻次前2位的補(bǔ)虛藥是麥冬、甘草，使用頻次前2位的活血化瘀藥是丹參、川芎，“麥冬-五味子”為出現(xiàn)頻次最多且支持度最高的藥物配伍組合。結(jié)論：臨床上應(yīng)用補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥，靈活配伍理氣藥、解表藥、收澀藥、止血藥等治療冠心病氣陰兩虛證可顯著提高療效。

關(guān)鍵詞 冠心病;氣陰兩虛證;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律;文獻(xiàn)研究

Abstract Objective：To summarize the therapeutic law of qi-yin deficiency syndrome in coronary heart disease （CHD）.Methods：The clinical literature of the treatment of qi and iin deficiency of CHD with traditional Chinese medicine （TCM） in the past 20 years was searched，and the prescription medication law was used with the tools of EXCEL，SPSS 25.0 and SPSS Modeler 18.0 and other tools.Results：A total of 126 papers met the inclusion criteria，including 94 prescriptions，131 Chinese medicinal and 1 196 times of use were adopted.The main drugs were acrid，sweet and isothermal drugs and bitter and sour drugs，mainly enters the Heart Channel.The 3 kinds of Chinese medicinal which were used frequently were tonifying drugs，activating blood circulation to remove blood stasis，and heat-clearing drugs.The 5 kinds of Chinese medicinals which were used more frequently were supplementing qi deficiency drugs，heat-clearing drugs，activating blood to remove blood stasis drugs，regulating qi and relieving exterior symptoms drugs.Radix Ophiopogonis and Radix Glycyrrhizae were used in the first 2 places frequently.Radix Salviae Miltiorrhizae and Rhizoma Chuanxiong were used in the first 2 places frequently.Radix ophiopogonis-fructus schisandrae Chinensis were the most frequently used and mostly supported drug combination.Conclusion：The clinical application of tonic drugs，blood-activating and stasis-removing drugs，heat-clearing drugs，flexible compatibility with qi-regulating drugs，anti-exterior drugs，astringent drugs and hemostatic drugs can significantly improve the curative effect of CHD with qi-yin deficiency syndrome.

Keywords Coronary heart disease; Qi-yin deficiency syndrome; Data mining; Medicationlaw; Literature study

中圖分類號(hào)：R285;R541文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.14.015

冠心?。–oronary Heart Disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄或栓塞等現(xiàn)象造成心肌缺血缺氧的病理狀態(tài)，隨其進(jìn)展逐步影響心臟泵血功能。有研究表明冠心病是我國(guó)除中風(fēng)外的第二大心血管疾病，是最主要死因之一[1]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2012年以來(lái)我國(guó)冠心病患者死亡率持續(xù)增高且有繼續(xù)升高趨勢(shì)[2]。近30年我國(guó)冠心病中醫(yī)臨床流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)代冠心病病機(jī)逐漸轉(zhuǎn)向以“虛”“痰”“瘀”為基礎(chǔ)，以本虛標(biāo)實(shí)為最高概括，其中“本虛”以氣陰兩虛證為主[3]。冠心病氣陰兩虛證成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，剖析20年里中醫(yī)藥治療冠心病氣陰兩虛證的臨床用藥規(guī)律及特點(diǎn)，有利于臨床治療冠心病氣陰兩虛證。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)其中2001年9月至2020年9月的中醫(yī)藥治療冠心病氣陰兩虛證臨床文獻(xiàn)，檢索年限共20年。

1.2 檢索方法

以“冠心病”為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀檢索結(jié)果中所有文獻(xiàn)的篇名進(jìn)行第一次篩選，閱讀摘要和全文后，以納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1）中醫(yī)藥治療冠心病氣陰兩虛證的臨床文獻(xiàn);2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)病名及證型診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;3）方藥組成明確。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非臨床文獻(xiàn)以及個(gè)案報(bào)道;2）中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確者;3）方藥組成未完全明確者;4）主要治療方式非口服中藥者;5）治療方藥相同者。

1.5 資料處理

使用Excel統(tǒng)計(jì)和總結(jié)所有文獻(xiàn)病例數(shù)，患者性別、年齡及病程，處方名、中藥組成及頻次，根據(jù)《中藥學(xué)》第九版，劃分藥物類別及性味歸經(jīng)，并計(jì)算總頻次和總頻率;并采用SPSS 25.0進(jìn)行聚類分析，SPSS 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。統(tǒng)一藥名原則為：芫荽子歸為胡荽;全蛻歸為蟬蛻;粉葛歸尾葛根;炒黃連歸為黃連;紅藤歸為大血藤;酒軍、酒大黃、熟大黃均歸為大黃;田七、三七粉、三七參歸為三七;酒川芎歸為川芎;元胡、醋制元胡歸為延胡索;煅龍骨、生龍骨歸為龍骨;炒酸棗仁、炒棗仁、棗仁歸為酸棗仁;靈芝草、木靈芝歸為靈芝;煅牡蠣、生牡蠣歸為牡蠣;大葉鉤藤歸為鉤藤;白參、生曬參、人參片歸為人參;紅參片、紅參須歸為紅參;炒黨參、黨參片、潞黨參歸為黨參;酒當(dāng)歸歸為當(dāng)歸;寸冬、麥門冬歸為麥冬;枸杞、杞果歸為枸杞子;淮小麥歸為浮小麥;南五味子歸為五味子等。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

第1次檢索文獻(xiàn)，共計(jì)208 236篇，第2次篩查結(jié)果為177篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共126篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，涉及57種雜志刊物，共計(jì)9 639例患者，其中男5 189例，占比54.74%，女4 290例，占比45.27%，還有160例未明確性別。其中年齡最小者18歲，最大者90歲，同年齡段男性患者居多。病程最短僅7 d，最長(zhǎng)達(dá)40年。納入文獻(xiàn)年份分布見圖1。

2.2 中藥藥物分類及功效 按照《中藥學(xué)》功效分類，使用頻率較高的前10類藥物是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、收澀藥、解表藥、理氣藥、安神藥、止血藥、化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥，總頻次1 134次。見表1。種類較多的前10類是補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥、解表藥、化痰止咳平喘藥、收澀藥、安神藥、利水滲濕藥、平肝息風(fēng)藥。見表2。

2.3 涉及中藥的性味與歸經(jīng) 131味中藥按照《中藥學(xué)》中藥的性能歸納其四氣、五味、歸經(jīng)情況。藥性統(tǒng)一原則為：微溫藥置于溫性藥類、微寒藥置于寒性藥類、大熱藥置于熱性藥類;要為統(tǒng)一原則為：微苦藥置于苦味藥類、微甘藥置于甘味藥類。臨床治療冠心病氣陰兩虛證多從病性和病位論治：多用溫性藥振奮心陽(yáng)，寒性藥滋陰養(yǎng)血，平性藥物緩補(bǔ)慢調(diào);以甘味藥補(bǔ)益和中，苦味藥瀉火滋陰，佐以辛味藥行氣活血、通絡(luò)止痛，酸味藥斂津固澀;用藥大多歸于心經(jīng)，與肺、肝、脾胃等調(diào)節(jié)人體氣血運(yùn)行的臟腑聯(lián)系緊密。見圖2～4。

2.4 使用頻次6次以上藥物的分類及頻次 46味中藥使用超過(guò)6頻次，使用頻次最高的前5位中藥依次是麥冬、丹參、甘草、五味子、黃芪;使用頻次較高的藥物類別是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥，其中使用頻次較高的補(bǔ)虛藥是麥冬、甘草、黃芪、人參、當(dāng)歸;應(yīng)用頻次較高的活血化瘀藥是丹參、川芎。見表3。

2.5 高頻次藥物的聚類分析結(jié)果 對(duì)使用20頻次以上的高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。見圖5。橫坐標(biāo)取2，共聚為5類，得到“丹參-麥冬”“生地黃-三七”2組藥對(duì)和“黃芪-甘草-五味子”“人參-當(dāng)歸-川芎”“酸棗仁-茯苓-太子參”3組多味藥組。

2.6 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方用藥規(guī)律研究結(jié)果 ?根據(jù)SPSS 18.0分析得出126首處方中所有藥物的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖，連線粗細(xì)與藥物間的關(guān)聯(lián)緊密程度呈正比，連線越粗則兩中藥間的關(guān)系越緊密。見圖6。得出10對(duì)強(qiáng)鏈接藥對(duì)，關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的前3位藥對(duì)為“麥冬-五味子”“丹參-麥冬”“甘草-麥冬”。見表4。根據(jù)Apriori關(guān)聯(lián)算法建模，設(shè)置支持度>15%，置信區(qū)間>90%，可得出9項(xiàng)關(guān)聯(lián)度較高的藥物配伍關(guān)系，其中支持度最高的1項(xiàng)是“麥冬-五味子”。見表5。

3 討論

冠心病在中醫(yī)學(xué)概念中多被稱為“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等。胸痹是正氣虧虛或者寒邪、飲食、情志等病因，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，誘發(fā)陣發(fā)性性憋悶、疼痛等表現(xiàn)的疾病。其病位在心，與脾胃、肝、肺、腎等相關(guān)，病性分虛實(shí)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。臨床上常分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期以“痰”和“瘀”為突出特點(diǎn)，緩解期以心氣虛和心陰虛最常見。由于冠心病發(fā)病具有高齡、高風(fēng)險(xiǎn)、變化多、病程長(zhǎng)、病因病機(jī)復(fù)雜等特點(diǎn)，氣虛、陽(yáng)虛、血虛等常致心氣推動(dòng)溫煦功能失常、血運(yùn)不足，痹阻心脈，陰血不足;人們適應(yīng)現(xiàn)代生活方式，攝入的大量高蛋白、高脂肪和高熱量飲食易化火傷陰，現(xiàn)代生活帶來(lái)的壓力使得五志過(guò)極化火，火熱內(nèi)盛耗氣傷陰，臟腑功能隨年齡增長(zhǎng)而衰弱，體內(nèi)氣血津液等精微物質(zhì)逐漸減少，因此，氣陰兩虛證臨床最常見[4]。

益氣養(yǎng)陰法是指主要應(yīng)用具有健脾益氣、生血養(yǎng)陰功效的中藥治療冠心病氣陰兩虛證的治法[5]。臨床上注重將脾胃學(xué)說(shuō)與氣血理論相結(jié)合運(yùn)用于治療冠心病氣陰兩虛證的過(guò)程中，有以下原因：一是藏象學(xué)說(shuō)層面，《靈樞》認(rèn)為“脾主四肢肌肉”，補(bǔ)脾生肌有助于保護(hù)冠心病患者的受損心肌;二為氣血精液津?qū)用?，氣血為心主血脈的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃升降相因則氣血正常運(yùn)行，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及宗氣的形成和貫心脈行氣血的功能有賴于脾主運(yùn)化及固攝等生理功能;三則是從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)層面，脾胃和心在經(jīng)絡(luò)層面有絡(luò)屬關(guān)系，古有“脾經(jīng)絡(luò)于心”，與飽食誘發(fā)心悸心痛的現(xiàn)代“胃冠反射”理論不謀而合[6]。

我們搜集相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中所有中醫(yī)藥治療冠心病氣陰兩虛證的臨床文獻(xiàn)后，總結(jié)得出補(bǔ)虛藥使用頻次最高，又以補(bǔ)氣藥和補(bǔ)陰藥為主，符合益氣養(yǎng)陰治法。用藥頻次最高的前10位是補(bǔ)虛藥中的麥冬、甘草、黃芪、人參、當(dāng)歸，活血化瘀藥中的丹參、川芎，清熱藥中的生地黃，收澀藥中的五味子，止血藥中的三七?，F(xiàn)代藥理研究提示麥冬可穩(wěn)定心肌細(xì)胞，降低心肌耗氧量，保護(hù)心肌細(xì)胞功效[7];甘草具有抗氧化作用，抑制心肌細(xì)胞過(guò)度自噬，保護(hù)受損心肌[8];黃芪可調(diào)節(jié)血管緊張素、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、提高抗氧化能力、控制血脂以保護(hù)心臟功效[9];人參具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成，提升心臟耐缺氧能力[10];當(dāng)歸可抗自由基損傷，阻斷Ca2+內(nèi)流，降低血漿TXB2水平以增強(qiáng)心肌的收縮和舒張功能[11];丹參擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈以保護(hù)心肌，能有效緩解心肌缺血缺氧[12];川芎具有抗血小板聚集、維持心肌線粒體結(jié)構(gòu)與穩(wěn)態(tài)以保護(hù)缺血心肌的功效[13];生地黃具有調(diào)節(jié)凋亡基因、抑制促凋亡蛋白表達(dá)、改善抗氧化酶活性以提高心肌細(xì)胞成活率，五味子可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，緩解癥狀，減少發(fā)病次數(shù)[14];三七具有降低細(xì)胞凋亡相關(guān)因子水平、增加血液供應(yīng)、改善患者的血液循環(huán)和心臟泵血功效[15];上述10種藥物中，麥冬、丹參協(xié)同發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、行氣活血之功;黃芪、甘草和五味子相輔相成，溫陽(yáng)通脈而不耗損陰津;三七和生地黃既補(bǔ)血活血又養(yǎng)血涼血?！胞湺?五味子”為臨床出現(xiàn)頻次最多且支持度最高的藥物配伍組合。此外，治療方藥中還有理氣藥、化痰止咳平喘藥、解表藥、安神藥、利水滲濕藥、化濕藥、消食藥、平肝息風(fēng)藥等。因此，臨床上我們不僅要靈活運(yùn)用補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、收澀藥、止血藥治療冠心病氣陰兩虛證，還需仔細(xì)辨別兼證，隨證加減方藥;堅(jiān)持回訪患者，以便隨病程發(fā)展及時(shí)調(diào)整用藥及用量，提高療效和患者滿意度與依從性。

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（2020-12-28收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）