傳統(tǒng)壓膜導(dǎo)板和3D打印導(dǎo)板在牙周病牙列缺損 種植修復(fù)術(shù)中的比較研究

鐘小君，李 鵬

（佛山市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，廣東佛山 528099）

牙周病牙列缺損指因部分牙齒缺失而導(dǎo)致恒牙牙列不完整，不僅影響美觀，還會(huì)影響患者的咀嚼和發(fā)音功能。口腔種植為臨床上修復(fù)牙列缺失的首選方法，其具有功能性和美觀性的優(yōu)點(diǎn)，而口腔種植位點(diǎn)的準(zhǔn)確度對(duì)種植成功率至關(guān)重要，符合設(shè)計(jì)預(yù)期的種植位置，可以避開重要的解剖結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化種植流程，保障種植體合理的受力方向，有利于牙齒修復(fù)，并減少種植后的機(jī)械并發(fā)癥。相較于自由手的植入，臨床中常應(yīng)用種植導(dǎo)板進(jìn)行輔助種植，在種植導(dǎo)板的輔助下定位、備洞，可使醫(yī)師更能把握種植位點(diǎn)[1]。近年來，隨著數(shù)字化醫(yī)療理念的發(fā)展，3D打印導(dǎo)板在口腔醫(yī)學(xué)牙種植手術(shù)中的應(yīng)用備受關(guān)注。而導(dǎo)板的精確度受到錐形束CT（CBCT）掃描變形、打印樹脂收縮、導(dǎo)板就位穩(wěn)定性等因素的影響，對(duì)于具有多顆松動(dòng)牙的牙周病患者，導(dǎo)板就位的穩(wěn)定性不可控因素也隨之增加[2-3]?；诖?，本研究對(duì)比分析了傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板和3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板在牙周病牙列缺損種植修復(fù)中的臨床效果，旨在探討3D光敏樹脂打印導(dǎo)板在牙種植修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2020年7月佛山市口腔醫(yī)院行牙種植修復(fù)手術(shù)的50例牙周病牙列缺損患者分為對(duì)照組（25例，67顆）和觀察組（25例，66顆）。對(duì)照組患者中男性14例，女性11例；年齡24~58歲，平均（38.71±5.42）歲；其中前牙8顆，后牙59顆。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡25~59歲，平均（39.28±5.29）歲；其中前牙9顆，后牙57顆。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代口腔種植學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患有牙周病史但全口牙列無急性牙周炎癥，種牙位點(diǎn)牙齒缺失3個(gè)月以上，種植位點(diǎn)<3個(gè)，種植位點(diǎn)近遠(yuǎn)中余留牙不少于5顆且三維方向松動(dòng)度不大于2 mm者；咬合習(xí)慣正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重骨缺失者；酗酒、吸煙者；患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能承受手術(shù)者?；颊邔?duì)本研究知情同意，且研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前拍攝CBCT，做好口腔清潔和檢查工作，將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3 Shape種植設(shè)計(jì)軟件中進(jìn)行模擬種植，設(shè)計(jì)最佳種植位置。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板處理：用藻酸鹽取模，灌注石膏模型，參考模擬種植位點(diǎn)，根據(jù)鄰牙和對(duì)頜關(guān)系，排列人工牙，石膏填補(bǔ)倒凹，利用金光真空壓膜機(jī)壓制種植導(dǎo)板，完成后于缺牙處基臺(tái)鉆孔，大小同導(dǎo)管外徑，再將導(dǎo)管置入并粘接固定在壓膜導(dǎo)板上。觀察組患者采用3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板：采用3 Shap trios口內(nèi)掃描儀（丹麥尚普有限公司，型號(hào)：3 shape A/S）行口內(nèi)掃描。將掃描的光固化立體造型術(shù)（STL）文件和CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3 Shape種植設(shè)計(jì)軟件，在該模塊中擬合數(shù)據(jù)，按模擬位置設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板，導(dǎo)出STL文件至Materialise magics 24.0軟件進(jìn)行打印排版，最后在數(shù)字化牙科3D打印機(jī)（深圳市立信三維科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：DWP-IV-MODEL）中，采用3D打印光敏樹脂（深圳市立信三維科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：XD-M-G）打印出種植導(dǎo)板。兩組患者導(dǎo)環(huán)均采用DIOnavi導(dǎo)板工具盒匹配的導(dǎo)環(huán)。種植術(shù)前1 d試戴導(dǎo)板，若不能完全就位，立即重新制作；若能完全就位，將導(dǎo)板放入碘伏溶液內(nèi)浸泡30 min后，再泡入濃度為75%的酒精內(nèi)消毒。種植術(shù)中，常規(guī)翻瓣，就位導(dǎo)板，在備洞中使用的最后一級(jí)擴(kuò)孔鉆的直徑要比種植體的直徑小一些，備洞過程中用注射器在種植位點(diǎn)以濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗輔助降溫，且隨時(shí)探查洞壁的完整性，隨后取出種植導(dǎo)板，以最終直徑的成型鉆備洞成型，植入相應(yīng)直徑的種植體，視情況放置封閉螺絲或者愈合基臺(tái)，縫合。術(shù)后按常規(guī)要求給予抗生素、牙周維護(hù)等處理。術(shù)后1周拆線，兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①種植成功率。評(píng)估兩組患者種植后3、6個(gè)月的種植成功率，口腔種植成功標(biāo)準(zhǔn)：種植體在行使支持和固位義齒功能的條件下，無任何臨床動(dòng)度，功能好；種植后無持續(xù)和（或）不可逆的下頜管、上頜竇、鼻底組織的損傷、疼痛、麻木、感覺異常等癥狀；種植體周圍骨界面無透影區(qū)；種植體不松動(dòng)；未發(fā)生與種植體相關(guān)的感染[5]。②比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月種植體頸部和種植體尖部的精確度，將術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的CBCT數(shù)據(jù)在3 Shape軟件中進(jìn)行配準(zhǔn)，比較種植體的實(shí)際位置與模擬位置匹配度，并計(jì)算種植體頸部和尖部不同方向的偏離情況，包括近遠(yuǎn)中向、垂直向和頰舌向。種植體頸部的偏離程度代表導(dǎo)板的定位精度，種植體根尖部的偏離度代表導(dǎo)板對(duì)鉆針的約束控制精度。③典型案例。分析兩組患者應(yīng)用傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板和3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板的種植修復(fù)過程，以及術(shù)后規(guī)劃種植與種植術(shù)后位置偏差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植成功率 種植后3、6個(gè)月，兩組患者種植成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者種植成功率比較[例(%)]

2.2 種植體頸部精確度 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者種植體頸部的近遠(yuǎn)中向、頰舌向及垂直向偏離值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者種植體頸部精確度比較(±s,mm）

表2 兩組患者種植體頸部精確度比較(±s,mm）

組別 種植牙數(shù) 近遠(yuǎn)中向 頰舌向 垂直向?qū)φ战M 67 0.63±0.30 0.73±0.26 0.84±0.25觀察組 66 0.34±0.15 0.41±0.12 0.28±0.09 t值 7.034 9.090 17.136 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 種植體尖部精確度 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者種植體尖部的近遠(yuǎn)中向、頰舌向及垂直向偏離值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者種植體尖部精確度比較(±s,mm）

表3 兩組患者種植體尖部精確度比較(±s,mm）

組別 種植牙數(shù) 近遠(yuǎn)中向 頰舌向 垂直向?qū)φ战M 67 0.98±0.32 0.87±0.29 1.02±0.35觀察組 66 0.33±0.13 0.54±0.16 0.47±0.13 t值 15.304 8.108 11.978 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 典型案例 患者1，男性，66歲，應(yīng)用傳統(tǒng)壓膜種植導(dǎo)板進(jìn)行種植修復(fù)。36、37號(hào)牙位拔除2月余，34、35號(hào)牙位松動(dòng)度為1~2 mm，CBCT示可用骨高度約9 mm，骨寬度約9 mm，術(shù)前規(guī)劃植入登騰TS Ⅲ種植體4.5 mm×8 mm兩顆，拔牙窩內(nèi)放置骨粉，封閉螺絲覆蓋，縫合。術(shù)后CBCT比對(duì)術(shù)前規(guī)劃位置，36、37頸部偏移量較小約0.4 mm，尖部在三維方向上偏移量較大約1.5 mm，見圖1~3。

圖1 術(shù)前3 shpe軟件中規(guī)劃種植位置

圖2 壓膜導(dǎo)板 在口內(nèi)就位

圖3 規(guī)劃種植與種植術(shù)后位置偏差分析

患者2，女性，32歲，應(yīng)用3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板種植修復(fù)。前牙外傷后致多顆上前牙松動(dòng)，CBCT顯示11牙位牙根吸收，擬拔除1個(gè)月后延期種植。術(shù)前規(guī)劃模擬種植按3A2B原則，且種植體基臺(tái)穿出位置位于切端舌側(cè)，唇側(cè)需要行引導(dǎo)骨再生術(shù)。在3D光敏樹脂打印導(dǎo)板定位輔助下植入士卓曼骨水平BL 3.3 mm×10 mm種植體，0.5 mm愈合帽封閉，唇側(cè)植入bio-oss骨粉，覆蓋bio-gide膠原膜，并以3顆鈦釘固定，縫合。術(shù)后CBCT比對(duì)術(shù)前規(guī)劃位置，兩者在頸部基本重疊，尖部偏移量在三維方向上約0.5 mm，見圖4~6。

圖4 術(shù)前3 shpe軟件中規(guī)劃種植位置

圖5 3D打印數(shù)字化導(dǎo)板口內(nèi)就位

圖6 規(guī)劃種植與種植術(shù)后位置偏差分析

3 討論

種植導(dǎo)板的臨床應(yīng)用已經(jīng)常規(guī)化，其目的在于提高牙種植手術(shù)的精確度、優(yōu)化種植效果，而導(dǎo)板的就位穩(wěn)定性是保證鉆針在術(shù)中不發(fā)生移位的前提，對(duì)于有松動(dòng)牙的牙周病患者，導(dǎo)板在不同的壓力下，可能發(fā)生位移，備洞方向與預(yù)計(jì)方向會(huì)有誤差[6]。

種植導(dǎo)板的制作工藝不同，其使用效果也各有差別。傳統(tǒng)種植導(dǎo)板多是借助石膏模型設(shè)計(jì)而成，優(yōu)點(diǎn)是制作過程較簡(jiǎn)易，所需設(shè)備成本低，然而其對(duì)牙缺失區(qū)域的骨組織結(jié)構(gòu)無法做到準(zhǔn)確判斷，種植后偏差較大[7]。3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板是利用數(shù)字影像和數(shù)字加工制成的一種新型導(dǎo)板，盡管掃描設(shè)備成本較高，卻可以實(shí)現(xiàn)在種植術(shù)前規(guī)劃時(shí)全程三維可視化，且不受傳統(tǒng)制造工藝的外形限制，可進(jìn)行個(gè)性化產(chǎn)品的快速制作，既簡(jiǎn)化了手術(shù)方案，也縮短了手術(shù)時(shí)間，研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)種植導(dǎo)板比較，3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板的種植精確度較高、修復(fù)效果較好[8-9]。

傳統(tǒng)種植導(dǎo)板無法明確植入?yún)^(qū)頜骨內(nèi)部信息，因此需要進(jìn)行取模，松動(dòng)牙在取模壓力下會(huì)發(fā)生移位，而數(shù)字化掃描印模則不會(huì)，壓膜導(dǎo)板彈性模量較數(shù)字化導(dǎo)板低，在術(shù)中就位和備洞過程中相對(duì)容易出現(xiàn)偏離，就位后在鉆針壓力下的移位幅度比數(shù)字化導(dǎo)板大，因此在備洞過程中，采用傳統(tǒng)壓膜導(dǎo)板需以鄰牙方向作為參考，比對(duì)CBCT重建的三維圖形，對(duì)鉆針的方向進(jìn)行少量修正[10]。3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板能夠充分考慮牙缺失部位的解剖情況，通過對(duì)患者的牙槽骨形狀和神經(jīng)分布狀況進(jìn)行分析，進(jìn)而確定種植位點(diǎn)，并通過對(duì)種植體與上頜竇或下齒槽神經(jīng)管之間的距離進(jìn)行模擬和測(cè)量，留出安全的距離，最后通過模擬演示打印出滿足要求的種植導(dǎo)板，且負(fù)載導(dǎo)環(huán)的打印樹脂具有更高的彈性模量，在有穩(wěn)定支撐的條件下，導(dǎo)板在就位和備洞過程中變形較小[11]。本研究結(jié)果顯示，種植后3、6個(gè)月，兩組患者種植成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6個(gè)月觀察組患者種植體頸部和尖部的近遠(yuǎn)中向、頰舌向及垂直向偏離值均顯著低于對(duì)照組，表明相比于傳統(tǒng)壓膜導(dǎo)板，3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板能明顯縮小種植偏差，優(yōu)化修復(fù)效果。

綜上，采用3D光敏樹脂打印種植導(dǎo)板對(duì)牙周病牙列缺損患者行種植修復(fù)手術(shù)，能夠保障種植成功率，并提高對(duì)患牙的修復(fù)精確度，優(yōu)于傳統(tǒng)種植導(dǎo)板，值得臨床進(jìn)一步研究。