經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥 患者中的應(yīng)用效果研究

雷 鳴，葉 青，劉唐譽(yù)，王紅英

（中國人民武裝警察部隊(duì)廣西壯族自治區(qū)總隊(duì)醫(yī)院外二科，廣西南寧 530007）

腰椎間盤突出癥是由椎間盤退行性改變且部分或全部纖維環(huán)破裂，同時(shí)髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根所引起的綜合征，以坐骨神經(jīng)痛或腰痛為主要臨床癥狀。腰椎間盤突出癥通常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，椎板開窗髓核摘除術(shù)具有手術(shù)視野清晰、操作難度低的特點(diǎn)，可有效解除椎間盤突出對(duì)神經(jīng)的壓迫、緩解患者疼痛程度，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，術(shù)中采用局麻方式，同時(shí)閉合式操作則術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較小，治療效果較好[2]。本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與炎性因子水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月至2019年12月中國人民武裝警察部隊(duì)廣西壯族自治區(qū)總隊(duì)醫(yī)院收治的98例腰椎間盤突出癥患者分為對(duì)照組（49例）和試驗(yàn)組（49例）。其中對(duì)照組患者中男性25例，女性24例；年齡38~65歲，平均（47.58±5.62）歲；病程5~15個(gè)月，平均（8.32±2.38）月；病變節(jié)段：L3~L4節(jié)段27例，L4~L5節(jié)段15例，L5~S1節(jié)段7例。試驗(yàn)組患者中男性26，女性23例；年齡37~65歲，平均（47.69±5.42）歲；病程5~14個(gè)月，平均（8.89±2.16）月；病變節(jié)段：L3~L4節(jié)段28例，L4~L5節(jié)段13例，L5~S1節(jié)段8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線、MRI檢查確診者；經(jīng)3個(gè)月保守治療效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；由于先天或后天增生導(dǎo)致病變節(jié)段椎間孔極度狹窄者；心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重障礙者。兩組患者均簽署知情同意書，且研究經(jīng)中國人民武裝警察部隊(duì)廣西壯族自治區(qū)總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，方法：患者取俯臥位，經(jīng)全身麻醉后，將腰橋架起，使腹部懸空，采用C型臂X線機(jī)確定病變椎節(jié)段部位，常規(guī)消毒后，選取病變椎體棘突為中點(diǎn)作一切口（約5 cm），對(duì)皮下組織、筋膜進(jìn)行分離處理，剝離椎板后棘突附近軟組織，拉開椎旁肌肉，使椎間隙顯露；采用椎板咬骨鉗切除少許上下位椎板部分骨質(zhì)，并切開黃韌帶，分離硬脊膜和神經(jīng)根，暴露病變椎間盤；采用髓核鉗摘除突出的髓核組織，確定神經(jīng)根無卡壓，走行良好后，使用大量生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，并放置引流管，然后逐層縫合傷口。給予試驗(yàn)組患者經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，方法：患者取俯臥位，腹部保持懸空，采用C型臂X線機(jī)定位病變節(jié)段，于棘突中線旁8~15 cm處設(shè)置穿刺點(diǎn)，在透視下穿刺至病變椎體后上緣，并于關(guān)節(jié)突周圍注射3~4 mL 0.5%鹽酸利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）；繼續(xù)將穿刺針推入椎間盤中央，拔除針芯，沿穿刺針為中心作一0.7~0.8 cm切口，應(yīng)用軟組織擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張手術(shù)通道，鋸齒狀絞刀截除上關(guān)節(jié)突前方的部分骨質(zhì)；椎間孔擴(kuò)大后置入工作套管，椎間孔鏡經(jīng)工作套管置入，在椎間孔鏡監(jiān)視下使用髓核鉗去除突出的椎間盤組織、椎間隙游離髓核，充分松解、探查神經(jīng)根后用大量生理鹽水沖洗病變部位、射頻止血，去除椎間孔鏡工作套管后逐層縫合皮膚，手術(shù) 完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效，運(yùn)用改良MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判定，腰腿疼痛消失，下肢肌力、感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，直腿抬高>70°視為優(yōu)；腰腿仍有輕微疼痛但對(duì)日常生活無影響，下肢肌力、感覺運(yùn)動(dòng)有所減弱，直腿抬高30°~70°視為良；腰腿疼痛明顯，下肢肌力、感覺運(yùn)動(dòng)顯著減弱，直腿抬高<30°視為可；腰腿疼痛、下肢肌力、感覺運(yùn)動(dòng)及直腿抬高無明顯改善或加重視為差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，觀察并記錄兩組患者切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。③炎性因子，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行10 min離心后，將上層血清行分離處理，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法對(duì)血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測。④視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評(píng)分，分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組患者疼痛程度與腰背功能恢復(fù)情況，其中VAS評(píng)分分值為0~10分，得分越低，提示患者疼痛程度越輕；ODI評(píng)分分值為0~50分，分值越低，提示患者腰背功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用[例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者手術(shù)總優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者切口長度、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中失血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度(cm)術(shù)中失血量(mL) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 49 4.69±0.46 83.46±19.32 10.26±1.73試驗(yàn)組 49 0.72±0.13 28.56±9.14 5.38±0.45 t值 58.136 17.981 19.110 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 炎性因子 術(shù)后1 d，兩組患者血清IL-6、TNF-α水平較術(shù)前均升高，而試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s,pg/mL)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s,pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) IL-6 TNF-α術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 49 55.83±8.13 140.26±25.61* 25.22±2.45 45.12±10.85*試驗(yàn)組 49 54.03±8.71 85.83±3.12* 25.56±2.33 31.88±9.46*t值 1.058 14.768 0.704 6.438 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 VAS、ODI評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 49 7.34±1.23 3.67±1.21* 35.23±6.77 21.14±4.55*試驗(yàn)組 49 7.45±1.25 1.44±0.44* 35.25±7.12 12.45±2.13*t值 0.439 12.124 0.014 12.108 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥屬脊柱外科常見病和多發(fā)病，且隨著人們工作、生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的正常生活。臨床上多采用保守方式對(duì)早期腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療，當(dāng)部分患者經(jīng)保守方式治療無法改善癥狀時(shí)則需要采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療。椎板開窗髓核摘除術(shù)可直觀地切除病灶，充分解壓神經(jīng)根，但術(shù)后易出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性下降、局部瘢痕粘連嚴(yán)重等癥狀。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可在不破壞重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及椎旁肌、軟組織的基礎(chǔ)上，通過微小工作通道，直接達(dá)到髓核突出或脫出部位，在內(nèi)鏡下完成病變部分的切除，不僅具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少的特點(diǎn)，還可以縮短患者恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后不易留下瘢痕[7]。 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，試驗(yàn)組患者手術(shù)總優(yōu)良率升高，切口長度、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中失血量減少，且術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組患者VAS、ODI評(píng)分均降低，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可提高腰椎間盤突出癥臨床治療效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且可降低疼痛程度，改善腰椎功能。手術(shù)是一種特殊的創(chuàng)傷性治療方式，患者術(shù)后通常伴有炎性因子的產(chǎn)生，其中IL-6是具有多種生物學(xué)效應(yīng)的炎性介質(zhì)，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞聚集，促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放；TNF-α是參與機(jī)體炎癥、病變的重要介質(zhì)，兩者常被用來反映手術(shù)應(yīng)激和炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，試驗(yàn)組患者血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可減輕對(duì)腰椎間盤突出癥患者機(jī)體造成的刺激，進(jìn)而降低機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可能為，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)屬閉合性手術(shù)，可避免椎體直接暴露在空氣中，降低病菌進(jìn)入機(jī)體的概率，減輕手術(shù)對(duì)患者造成的炎性損傷[8]。

綜上，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可提高腰椎間盤突出癥患者臨床治療效果，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低疼痛程度，改善腰椎功能，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。