兒童心導(dǎo)管術(shù)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

吳怡蓓 張志芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科（上海 200135）

心導(dǎo)管術(shù)是臨床用以診斷或治療心血管疾病的一項(xiàng)重要手段。在兒童病例中，心導(dǎo)管術(shù)更以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于先天性心臟病的介入診療。目前我國(guó)每年完成兒童心導(dǎo)管術(shù)逾2 萬(wàn)例[1]，但隨著手術(shù)量的不斷增多，心導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注，其中最常見(jiàn)的包括血管穿刺相關(guān)血腫、股動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血栓等[2]。兒童受限于血管條件、術(shù)后制動(dòng)、臨床依從性等多種因素，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。一旦發(fā)生，將增加患兒痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，產(chǎn)生額外醫(yī)療費(fèi)用，乃至影響臨床療效。本研究回顧分析心導(dǎo)管術(shù)后患兒血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及可能影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2019 年1－12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科接受心導(dǎo)管術(shù)的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～18歲；②接受心導(dǎo)管檢查術(shù)；③術(shù)后返回心內(nèi)科病房接受包括穿刺傷口觀察、護(hù)理等治療，住院時(shí)間不少于2天。排除標(biāo)準(zhǔn)包括接受心導(dǎo)管術(shù)后未返回心內(nèi)科病房接受后續(xù)治療的患兒。

患兒根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集所有患兒臨床資料以及術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥登記表。臨床資料包括患兒年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況。穿刺處皮膚并發(fā)癥登記表內(nèi)容包括患兒所接受的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，所用導(dǎo)管鞘型號(hào)，術(shù)前凝血功能，術(shù)后返回病房時(shí)穿刺處皮膚情況，術(shù)后2、6、24、48 h穿刺處皮膚情況；記錄患兒是否存在血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、血栓等情況。

1.2.2 血腫定義 為穿刺處皮膚皮下存在出血性硬塊，面積＞2 cm×2 cm[5-6]。

1.2.3 血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤干預(yù)措施 對(duì)同時(shí)出現(xiàn)多種并發(fā)癥的病例，只記錄其臨床嚴(yán)重程度較重的并發(fā)癥。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒進(jìn)行對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，如安撫患兒、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，出血者給予加壓止血或彈力繃帶加壓包扎。

1.2.4 大導(dǎo)管鞘 根據(jù)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及臨床操作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合兒童心血管專(zhuān)科特點(diǎn)，對(duì)體質(zhì)量≤10 kg患兒使用6查理爾（French，F(xiàn)r）以上管鞘；體質(zhì)量10～20 kg使用7 Fr以上管鞘；體質(zhì)量20～30 kg使用8 Fr以上管鞘；體質(zhì)量≥40 kg使用10 Fr及以上管鞘，即界定為使用大導(dǎo)管鞘。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入1 488例患兒，男性697例、女性791例，中位年齡37.0（25.0～76.0）月，身高100.0（86.0～120.0）cm，體質(zhì)量17.2（12.5～25.7）kg，手術(shù)時(shí)間40.0（30.0～60.0）min。

其中74例（5.0%）患兒在術(shù)后出現(xiàn)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，男39例、女35例，中位年齡60.0（25.0～108.0）月。其中術(shù)后血腫64例，占所有并發(fā)癥86.5%；股動(dòng)靜脈瘺5例；假性動(dòng)脈瘤3例；靜脈血栓2例（圖1）。

圖1 1 例7 歲女性患兒下肢血管超聲檢查結(jié)果

2.2 血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生的因素分析

與無(wú)并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組的年齡和體質(zhì)量較大、身長(zhǎng)（高）較高、穿刺血管為動(dòng)脈、術(shù)前抗凝、使用大導(dǎo)管鞘、先天性心臟病術(shù)后的比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

在行心導(dǎo)管術(shù)的患兒中，由于兒童血管條件差、診療依從度不高等情況，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥較成人病例更為常見(jiàn)。本研究所納入的1 488例患兒中，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥為74 例，發(fā)生率為5.0%，相較于成人的2.3%左右高[7]。如能對(duì)高危兒童進(jìn)行早期識(shí)別，并給予針對(duì)性干預(yù)措施可能降低并發(fā)癥發(fā)生，減少并發(fā)癥帶來(lái)的危害。

針對(duì)兒童血管穿刺，歐美等國(guó)均相當(dāng)重視術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的疼痛管理。充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不但有利于提高穿刺的成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且對(duì)術(shù)后患兒克服對(duì)疼痛的恐懼以及手術(shù)本身帶來(lái)的應(yīng)激均有很大益處[8-11]。本研究中患兒中位年齡為37.0（25.0～76.0）月，認(rèn)知能力和自控力明顯弱于成人，患兒術(shù)后哭吵煩躁，甚至強(qiáng)烈抵抗，易造成按壓處移位。對(duì)此，在安撫、疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予如水合氯醛、右美托咪定等鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，可幫助患兒平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后傷口按壓期。但國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童心導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用尚無(wú)明確指南或規(guī)范。本研究顯示，并發(fā)癥組患兒年齡及體質(zhì)量高于無(wú)并發(fā)癥組。在臨床實(shí)踐中，大年齡兒童對(duì)于疼痛敏感性更高、對(duì)壓迫止血的依從性差，甚至存在劇烈抵抗，這些都有可能導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率高于小年齡組患兒。對(duì)于此類(lèi)患兒，是否可在術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，以助其改善疼痛感、提高醫(yī)療舒適度，更好的配合術(shù)后壓迫止血治療值得進(jìn)一步研究。

本研究顯示患兒術(shù)前服用抗凝藥物是發(fā)生血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的影響因素。因本研究對(duì)象均為心血管疾病患兒，部分患兒因原發(fā)病需要長(zhǎng)期口服如華法林、阿司匹林等抗凝藥物。對(duì)于此類(lèi)患兒，有研究建議術(shù)前3 天以低分子肝素替代原有抗凝藥物，術(shù)后當(dāng)天壓迫止血后恢復(fù)原抗凝藥物可降低術(shù)后穿刺傷口出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。此外，密切監(jiān)測(cè)患兒的出、凝血指標(biāo)，增加術(shù)后護(hù)理評(píng)估頻次，延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，觀察患兒穿刺處下肢皮溫、膚色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體腫脹情況，同樣可早期發(fā)現(xiàn)因抗凝藥物更換可能引發(fā)的血栓等并發(fā)癥。

其次，本研究絕大部分為先天性心臟病患兒。有研究指出先天性心臟病患兒尤其是青紫型患兒由于機(jī)體長(zhǎng)期缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞剪切力明顯增強(qiáng)，血管遭受損傷后修復(fù)時(shí)間較正常兒童顯著延長(zhǎng)[13]。此外，先天性心臟病術(shù)后患兒在行心導(dǎo)管術(shù)前因既往手術(shù)或治療可能存在股動(dòng)靜脈多次穿刺甚至置管，已存在血管結(jié)構(gòu)損傷，故此類(lèi)患兒穿刺困難程度較其他患兒明顯增加，往往術(shù)中曾有多次穿刺不成功或多次、多部位穿刺等情況，更容易出現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥。目前，國(guó)內(nèi)外均推薦對(duì)于此類(lèi)患兒可通過(guò)血管超聲輔助穿刺，以提高成功率，同樣可有效降低術(shù)后穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究中對(duì)于此類(lèi)患兒術(shù)后壓迫止血過(guò)程中，適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間、提高壓迫力度、提高護(hù)理監(jiān)測(cè)頻率同樣可降低血腫、假性動(dòng)脈瘤等的發(fā)生或改善如動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥對(duì)患兒的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管術(shù)中使用較大的血管鞘進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管操作，可增加患兒穿刺相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床使用6 Fr導(dǎo)管鞘的直徑為2.5 mm，3歲兒童動(dòng)脈血管直徑為4 mm。相關(guān)研究提出導(dǎo)管鞘直徑>動(dòng)脈直徑的50%或動(dòng)脈導(dǎo)管與血管直徑之差<1.9 mm時(shí)較易出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥[10]。因此，在不影響手術(shù)操作的前提下，盡可能使用較小的血管鞘有助于降低血管相關(guān)并發(fā)癥。

最后，對(duì)于穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防控，應(yīng)采取更積極主動(dòng)的預(yù)防措施。術(shù)前的宣教、按壓指導(dǎo)、訓(xùn)練，術(shù)后的針對(duì)性護(hù)理措施、及早進(jìn)行干預(yù)可能更有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率或降低并發(fā)癥帶來(lái)的損害。

本文僅針對(duì)在本院接受心導(dǎo)管檢查患兒血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，今后需進(jìn)一步分析不同并發(fā)癥處理對(duì)策或預(yù)防措施，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，為降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善此類(lèi)患兒綜合預(yù)后提供經(jīng)驗(yàn)。