白血病患兒中性粒細胞缺乏合并草綠色鏈球菌膿毒癥臨床分析

萬媛媛 吳 珺 張樂萍

1.北京大學國際醫(yī)院兒科（北京 102206）；2.北京大學首鋼醫(yī)院兒科（北京 100041）；3.北京大學人民醫(yī)院兒科（北京 100044）

膿毒癥是兒童白血病中性粒細胞缺乏期容易出現(xiàn)的合并癥，是導致白血病患兒住院時間延長、死亡風險增加的重要因素。近年來草綠色鏈球菌感染有明顯增多趨勢，中性粒細胞缺乏期患兒膿毒癥病原體約19.0%～32.0%為草綠色鏈球菌，后者成為惡性血液腫瘤患兒第三大常見膿毒癥菌種[1-3]。正確認識草綠色鏈球菌膿毒癥的臨床特征、危險因素及藥敏特點，對改善急性白血病患兒預后有重要意義。本研究回顧性分析北京大學國際醫(yī)院兒童血液科收治的白血病中性粒細胞缺乏合并草綠色鏈球菌膿毒癥患兒的臨床資料，為草綠色鏈球菌膿毒癥的早期識別及治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

回顧性收集北京大學國際醫(yī)院兒童血液科2015年1月-2018年6月收治的白血病中性粒細胞缺乏合并膿毒癥患兒的臨床資料，總結草綠色鏈球菌膿毒癥臨床特點，并比較草綠色鏈球菌膿毒癥組與其他膿毒癥組臨床特征的差異。

中性粒細胞缺乏定義為中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L。同一例患兒多次發(fā)生膿毒癥指兩次膿毒癥發(fā)生時間至少間隔1個月以上。

所有發(fā)熱患兒于抗生素應用前，在無菌條件下采集靜脈血，即刻注入美國BD 血培養(yǎng)瓶，以BACTEC FX 血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。根據(jù)涂片革蘭染色鏡檢結果接種血平板（哥倫比亞型）、伊紅美蘭平板、巧克力平板或沙保弱平板增菌培養(yǎng)，采用美國BD 公司的Phoenix100鑒定藥敏儀聯(lián)合Bruker microflex MALDITOF 質(zhì)譜儀進行細菌鑒定及藥敏試驗，依據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）標準判定敏感、中介或耐藥。

2015 年1 月—2018 年6 月住院的兒童白血病中性粒細胞缺乏患兒中，共有111 例患兒發(fā)生了136 例次膿毒癥，檢測出138株菌株。其中革蘭陰性菌99 株（71.7%），革蘭陽性菌39 株（28.3%）。檢出菌株中，大腸埃希菌58株，草綠色鏈球菌25株，肺炎克雷伯菌20株，銅綠假單胞菌12株，表皮葡萄球菌6株，鮑曼不動桿菌3 株，其他菌14 株。草綠色鏈球菌占革蘭陽性菌的64.1%。草綠色鏈球菌中緩癥鏈球菌15株、口腔鏈球菌4 株、副血鏈球菌2 株、咽峽炎鏈球菌1 株，未能鑒定至種的草綠色鏈球菌3株。1例次血培養(yǎng)中同時檢測出草綠色鏈球菌和大腸埃希菌，1 例次同時檢測出肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。

19例患兒多次發(fā)生膿毒癥，其中13例患兒反復發(fā)生2 次，另6 例患兒發(fā)生3 次。9 例患兒再次感染的菌種與前一致，另10例不一致。19例多次膿毒癥患兒共檢出44株菌株，其中大腸埃希菌24株，草綠色鏈球菌5 株，肺炎克雷伯菌4 株，銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌各3 株，屎腸球菌、志賀菌屬、蠟狀芽孢桿菌、鮑曼不動桿菌、摩氏摩根菌各1株。

25株草綠色鏈球菌發(fā)生于24例患兒的25例次膿毒癥中，1例急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患兒草綠色鏈球菌膿毒癥原有感染治愈，2 個月后再次患草綠色鏈球菌膿毒癥；另有4例草綠色鏈球菌膿毒癥患兒感染治愈后，分別于1～6個月后患大腸埃希菌等革蘭陰性菌膿毒癥。25例次草綠色鏈球菌膿毒癥患兒中男12 例次、女13 例次，膿毒癥發(fā)生時中位年齡98（66～138）月，距末次化療結束中位時間9（6～10）d，中性粒細胞缺乏已持續(xù)中位時間5（4～6）d，膿毒癥發(fā)生時中性粒細胞中位值0.01（0～0.01）×109/L。膿毒癥期間監(jiān)測C 反應蛋白，其中位峰值為67.3（38.6～149.2）mg/L。

將138株菌株分為草綠色鏈球菌組（25株）、非草綠色鏈球菌革蘭陽性菌組（14株）及革蘭陰性菌組（99株），比較三組菌株對應例次患兒的臨床特點。三組間年齡差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），革蘭陰性菌組患兒年齡較大。25例次草綠色鏈球菌膿毒癥中，AML 20 例次，急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）5例次，三組之間AML所占比例差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），草綠色鏈球菌組AML占比較高。見表1。

1例次為初診白血病未緩解狀態(tài)（non-remission，NR），1例次為部分緩解狀態(tài)（partial remission，PR），1例次為維持治療期間免疫殘留轉(zhuǎn)陽性，余22例次均為完全緩解狀態(tài)（complete remission，CR）。18例次為大劑量阿糖胞苷（high dose cytarabine，HDAra-c）[Ara-c劑量2 g/(m2·d)，共3～4天，加或不加去甲氧柔紅霉素]化療后骨髓抑制期，6例次為ADE [Ara-c 150 mg/(m2·d)共7天+去甲氧柔紅霉素+依托泊苷）] 化療后骨髓抑制期，1例次為HA[（Ara-c 150 mg/(m2·d)共7天+高三尖杉酯堿）]化療后骨髓抑制期。

25 例次草綠色鏈球菌膿毒癥患兒均有發(fā)熱（100.0%），熱峰為（39.3±0.7）℃，發(fā)熱中位持續(xù)時間1.5（1.0～2.8）d，其他癥狀有牙齦紅腫、口腔黏膜潰瘍、咳嗽、畏寒、流涕、氣促、腹瀉和嘔吐。其中11 例次膿毒癥發(fā)生前存在口腔感染，7 例次存在上呼吸道感染，3 例次膿毒癥后繼發(fā)肺部感染，1 例次患兒合并胃腸炎，1 例次出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、病理征陽性、腦脊液壓力增高，診斷急性感染中毒性腦病。5例次除發(fā)熱外無其他癥狀，未發(fā)現(xiàn)明顯感染灶。非草綠色鏈球菌革蘭陽性菌組所有患兒亦有發(fā)熱，熱峰（38.6±0.7）℃，較草綠色鏈球菌組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。草綠色鏈球菌組、非草綠色鏈球菌革蘭陽性菌組和革蘭陰性菌組口腔感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），草綠色鏈球菌組的發(fā)生率較高。見表1。

草綠色鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺及氯霉素藥物敏感率為100.0%，對左氧氟沙星、頭孢噻肟敏感率亦較高，分別為94.0%和85.0%。對克林霉素、四環(huán)素、阿奇霉素和紅霉素敏感率低，為47.0%、33.0%、29.0%和22.0%；對青霉素G及阿莫西林敏感率亦較低，為63.0%和29.0%。

25例次草綠色鏈球菌膿毒癥在剛出現(xiàn)發(fā)熱時，即經(jīng)驗性予美羅培南靜脈用藥，其中16例次同時聯(lián)合去甲萬古霉素抗感染，另9 例次在發(fā)熱無改善時加用去甲萬古霉素，有6 例次發(fā)熱等癥狀仍無改善，將去甲萬古霉素改為利奈唑胺，16例次加用丙種球蛋白。待體溫正常至少3 天以上且中性粒細胞開始回升時停美羅培南，繼續(xù)予去甲萬古霉素或利奈唑胺或降級為頭孢曲松等敏感藥物足療程治療，中位抗感染時間為14（14～16）d。所有患兒體溫正常后復查血培養(yǎng)均為陰性，感染控制后外周血中性粒細胞均逐漸回升至正常，膿毒癥均治愈出院，按計劃進行后續(xù)化療。

2 討論

近年來，白血病預后大為改善，急性白血病患兒長期存活率達80.0%以上，但化療合并癥及復發(fā)仍是影響白血病患兒預后的重要因素，感染是化療后骨髓抑制期最常見的合并癥。我國、印度等發(fā)展中國家中性粒細胞缺乏患兒膿毒癥以革蘭陰性菌為主[4]，但隨著近年細菌譜的變遷，革蘭陽性菌在粒細胞缺乏患兒膿毒癥中所占比例逐年升高，美國等發(fā)達國家粒細胞缺乏合并膿毒癥菌種主要以革蘭陽性菌為主[5]，而草綠色鏈球菌為革蘭陽性菌膿毒癥中最主要的菌種，約占革蘭陽性菌膿毒血癥的35.7%～40.4%[3,6-7]。粒細胞缺乏合并草綠色鏈球菌膿毒癥中，大部分為緩癥鏈球菌，約占50.0%～80.0%[8-11]，可能原因為緩癥鏈球菌有一層類似肺炎鏈球菌表面的囊性結構包裹其周，保護其在組織及血液中不易被巨噬細胞吞噬，因此它較其他種類草綠色鏈球菌毒性更強，更易引起感染[1,12]。本研究粒細胞缺乏患兒膿毒癥中革蘭陽性菌大部分為草綠色鏈球菌，其中60.0%為緩癥鏈球菌，與近期其他研究報道相近。

既往研究提示，發(fā)生草綠色鏈球菌膿毒癥的患兒大部分為惡性血液病、腫瘤及重癥監(jiān)護室內(nèi)病人[2,13]。有報道粒細胞缺乏期發(fā)生草綠色鏈球菌膿毒癥的57例次患兒中，70.2%原發(fā)病為AML，71.9%為HDAra-c化療后[7]。亦有其他研究顯示粒細胞缺乏期草綠色鏈球菌膿毒癥患兒中，AML較ALL多，大部分患兒為HDAra-c化療后[3,14]。本研究中草綠色鏈球菌膿毒癥組AML 所占比例較高；72.0%患兒草綠色鏈球菌膿毒癥為HDAra-c化療后。草綠色鏈球菌膿毒癥中AML患兒比ALL患兒多，可能與AML患兒接受的Ara-c化療劑量更大，中性粒細胞缺乏持續(xù)時間更長、程度更重相關。因此在AML患兒、行HDAra-c等高強度化療后，尤需警惕草綠色鏈球菌感染。粒細胞缺乏持續(xù)時間越長，感染概率越大，注意合理運用刺激白細胞生成藥物，縮短粒細胞缺乏持續(xù)時間。

本研究中草綠色鏈球菌組患兒出現(xiàn)膿毒癥前存在口腔感染的比例較高，為44.0%。草綠色鏈球菌寄生的最常見部位為口咽部[15]，當患兒免疫力低下時，草綠色鏈球菌即開始發(fā)揮其致病性，化療藥等致口腔黏膜損傷亦促進該菌侵入局部黏膜、血液，導致膿毒癥發(fā)生。因此口腔黏膜感染是草綠色鏈球菌膿毒癥尤為重要的高危因素[16]。本研究中草綠色鏈球菌膿毒癥組中位年齡為98（66～138）月，顯著小于革蘭陰性菌膿毒癥組[140（99～177）月]，考慮可能年齡較小患兒口腔護理配合較困難，口腔感染概率較高，導致草綠色鏈球菌膿毒癥發(fā)生率增高。粒細胞缺乏期患兒需加強口腔護理，以減少膿毒癥的發(fā)生；粒細胞缺乏期出現(xiàn)發(fā)熱且合并口腔感染的患兒，在血培養(yǎng)結果尚未回報前，可及早經(jīng)驗性運用對草綠色鏈球菌敏感的抗生素，以盡早控制感染。

多項研究顯示，粒細胞缺乏患兒感染前預防性運用磺胺等藥，會增加草綠色鏈球菌膿毒癥發(fā)生率[8-9,17]。本研究所有患兒進入粒細胞缺乏期時均常規(guī)口服預防量復方磺胺甲惡唑，可能增加膿毒癥的發(fā)生。但亦有研究顯示，粒細胞缺乏AML 患兒預防性予替考拉寧，可降低草綠色鏈球菌膿毒癥發(fā)生率[18]。中心靜脈置管會增加草綠色鏈球菌膿毒癥感染率[1,19]，因此有中心靜脈置管患兒，需注意消毒、護理，避免感染發(fā)生。既往多項報道提出使用質(zhì)子泵抑制劑會增加草綠色鏈球菌膿毒癥發(fā)生率[9,20]，因此盡量少運用質(zhì)子泵抑制劑，或用其他胃腸道藥物替代該類藥以減少膿毒癥的發(fā)生。

本研究中患兒均有發(fā)熱，草綠色鏈球菌膿毒癥組發(fā)熱持續(xù)中位時間1.5 d，其熱峰較其他革蘭陽性菌組高。既往有報道顯示，緩癥鏈球菌膿毒癥患兒臨床表現(xiàn)較革蘭陰性菌膿毒癥更緩和，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的情況較少見[7]。但亦有多項研究報道，草綠色鏈球菌膿毒癥患兒合并感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征較多，病死率達2.0%～21.0%[2-3,21-22]。本研究中無一例出現(xiàn)感染性休克，亦無一例死亡，良好的預后考慮與去甲萬古霉素的早期經(jīng)驗性運用相關。但相關研究指出，為避免抗生素濫用產(chǎn)生耐藥，應根據(jù)有無粒細胞缺乏期、口腔感染、氟喹諾酮預防性用藥及患兒狀態(tài)等因素，綜合判斷是否需要及早予經(jīng)驗性萬古霉素抗感染治療[21]。

本研究中萬古霉素、利奈唑胺及氯霉素對草綠色鏈球菌敏感率為100.0%，既往研究亦未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的草綠色鏈球菌膿毒癥菌株[2,9]。左氧氟沙星、頭孢噻肟的敏感率亦較高，但頭孢曲松、頭孢吡肟敏感率相對較低，與既往報道結果相近[1]。既往研究顯示，青霉素對草綠色鏈球菌耐藥率高，約為30.0%～70.0%[2,7]，大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率更高，約50.0～80.0%[9]。本研究中青霉素G及阿莫西林敏感率分別為63.0%及29.0%，阿奇霉素、紅霉素敏感率僅為29.0%及22.0%，與既往報道結果一致。

綜上所述，草綠色鏈球菌是急性白血病粒細胞缺乏合并膿毒癥的常見病原體，尤其是AML 予大劑量化療后骨髓抑制期易出現(xiàn)該菌感染?？谇桓腥臼遣菥G色鏈球菌膿毒癥高危因素，粒細胞缺乏期加強口腔護理尤為重要。青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率較高，而萬古霉素、利奈唑胺暫未發(fā)現(xiàn)耐藥株，可作為粒細胞缺乏期發(fā)熱合并口腔黏膜破潰等草綠色鏈球菌感染高危因素患兒的經(jīng)驗性用藥。