101 例極低出生體質(zhì)量?jī)? 歲時(shí)體格發(fā)育狀況分析

陶芳芳 胡雪峰 肖玲莉 戴蕓佳 劉江勤

同濟(jì)大學(xué)附屬上海第一婦嬰保健院（上海 201204）

近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的 迅猛發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率逐年提高[1]。早產(chǎn)兒出院后的健康狀況受到兒科醫(yī)師、兒童家長(zhǎng)及社會(huì)的高度關(guān)注，特別是出生體質(zhì)量<1 500 g的極低出生體質(zhì)量（very low birth weight，VLBW）兒。無論醫(yī)院還是早產(chǎn)兒家庭，均擔(dān)心嬰兒體格發(fā)育能否追上同齡兒童[2]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于VLBW早產(chǎn)兒出院后的健康狀況研究較少，且隨訪時(shí)間較短。本研究通過長(zhǎng)期隨訪，調(diào)查VLBW早產(chǎn)兒出院后至3 歲的體格增長(zhǎng)情況，分析其追趕生長(zhǎng)情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014 年1 月至12 月上海第一婦嬰保健院產(chǎn)科分娩的VLBW 早產(chǎn)兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①本院分娩，活產(chǎn)嬰兒；②出生體質(zhì)量<1 500 g；③無嚴(yán)重出生缺陷（遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重先天性疾病、先天性畸形等）；④至隨訪時(shí)仍健康存活。

按出院時(shí)有無重大并發(fā)癥，將VLBW 早產(chǎn)兒分為兩組。重大并發(fā)癥包括：支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疾?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、敗血癥。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審核號(hào)201929）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 對(duì)納入研究的VLBW 早產(chǎn)兒，獲取其基本信息，包括出生日期、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、是否雙胎、是否體外受精-胚胎移植（invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）、母親產(chǎn)前有無妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）及子癇等并發(fā)癥，出院時(shí)或在院期間有無重大并發(fā)癥，如BPD、ROP、NEC、敗血癥和IVH。

1.2.2 隨訪及體格生長(zhǎng)數(shù)據(jù)收集 VLBW早產(chǎn)兒出院后給予定期隨訪，校正年齡1 歲以內(nèi)前半年每月隨訪1 次，后半年每2 個(gè)月隨訪1 次；1 歲后分別于校正15 月齡、18 月齡和24 月齡，實(shí)際年齡2.5 歲及3 歲時(shí)各隨訪1次。2歲以內(nèi)仍然采用校正年齡，校正年齡是從預(yù)產(chǎn)期開始計(jì)算；3 歲為實(shí)際出生滿36 月齡。通過本院早產(chǎn)兒隨訪門診、隨訪電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺(tái)等渠道獲取其體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍，記錄數(shù)據(jù)，并給予營(yíng)養(yǎng)和家庭養(yǎng)護(hù)方面的指導(dǎo)。

1.2.3 體格生長(zhǎng)指標(biāo)評(píng)估 計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；BMI=體質(zhì)量（kg）/身長(zhǎng)（m2）。采用WHO Anthro 3.0.1軟件（2009 年）計(jì)算各VLBW 早產(chǎn)兒的按年齡身長(zhǎng)Z值（length for age Z-score，LAZ）、按年齡體質(zhì)量Z值（weight for age Z-score，WAZ）、按年齡頭圍Z值（head circumference for age Z-score，HcAZ）及按年齡BMI Z值（BMI for age Z-score，BAZ）[3]，并對(duì)Z值進(jìn)一步進(jìn)行比較分析。各項(xiàng)指標(biāo)低于平均值以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）為發(fā)育落后。LBM（去脂重）為除脂肪以外身體其他成分的重量，LBM（kg）=3.8×細(xì)胞間隙含水量（ECV）；ECV=0.0215×體質(zhì)量0.6469×身長(zhǎng)0.7236。詳細(xì)計(jì)算方式參見Peters（for Children）[4]。為進(jìn)一步比較不同年齡的LBM差異，將每個(gè)年齡段的LBM與實(shí)測(cè)體質(zhì)量進(jìn)行比較，計(jì)算LBM百分比（LBM%），即LBM占體質(zhì)量的比例。

1.2.4 死亡及各類并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ①死亡：住院期間確定臨床死亡者；放棄治療自動(dòng)出院經(jīng)電話回訪已確定死亡者；出院后再次入院后宣布臨床死亡者。②BPD：指生后需要呼吸支持和/或任何氧依賴（吸入氧濃度>21%）超過28天[5]。③ROP：由眼科醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行篩查。早產(chǎn)兒從出生后4周或者糾正胎齡32周開始篩查，篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管異常發(fā)育及纖維增殖均診斷為ROP陽性。并根據(jù)篩查情況每1～2周復(fù)查。④IVH：住院期間定期隨訪頭顱超聲，發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血，伴或者不伴腦室擴(kuò)大，診斷為IVH。⑤NEC：有全身感染癥狀伴消化道癥狀，結(jié)合腹部X線平片診斷NEC，需要手術(shù)者轉(zhuǎn)入兒童?？漆t(yī)院治療，通過電話回訪確定患兒最終診斷和結(jié)局。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照第五版《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]。

1.2.5 質(zhì)量控制 日常門診隨訪由5 名有資歷的兒科醫(yī)師完成，定期對(duì)隨訪團(tuán)隊(duì)的成員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行。體質(zhì)量測(cè)量精確至0.1 kg，身長(zhǎng)測(cè)量精確至0.1 cm。由2 名醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)核，早產(chǎn)兒隨訪數(shù)據(jù)錄入早產(chǎn)兒隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

收集2014 年1 月至12 月141 例出生體質(zhì)量<1 500 g的VLBW早產(chǎn)兒臨床資料，在院死亡25例，出院后死亡1 例（校正7 月齡時(shí)因重癥肺炎死亡），共存活115 例。存活的VLBW 早產(chǎn)兒中，101 例完成隨訪（87.8%）。隨訪組和失訪組在一般情況、圍生期并發(fā)癥和新生兒期并發(fā)癥上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 隨訪與失訪嬰兒在新生兒住院期間數(shù)據(jù)比較

隨訪的101 例VLBW 早產(chǎn)兒中，住院期間確診ROP 17例，NEC 2例，BPD 10例，IVH 12例，敗血癥13例。將隨訪患兒按有無重大并發(fā)癥分為兩組，有并發(fā)癥組36例（35.5%），無并發(fā)癥組65例（64.5%）。

2.2 不同年齡體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較

校正12 月齡、校正24 月齡和3 歲齡時(shí)，三組間WAZ、LAZ 以及WAZ<-2、LAZ<-2 比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同年齡間，HcAZ的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與校正24月齡相比，3歲齡時(shí)的HcAZ明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同年齡間，HcAZ<-2 比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同年齡間，BAZ以及BAZ<-2比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 隨訪嬰兒體格特征(n=101)

2.3 不同年齡LBM比較

校正12 月齡、校正24 月齡和3 歲齡時(shí)，三組間LBM 以及LBM 百分比的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LBM 呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，不同年齡組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；校正24月齡及3 歲齡組的LBM 百分比顯著高于校正12 月齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 有無并發(fā)癥組的體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較

在不同年齡，有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組間的LAZ、WAZ、HcAZ 和BAZ 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組體格發(fā)育指標(biāo)比較()

表3 有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組體格發(fā)育指標(biāo)比較()

3 討論

研究顯示，VLBW早產(chǎn)兒在出院時(shí)往往生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)落后，其追趕生長(zhǎng)可能貫穿整個(gè)兒童期甚至青春期[3]。相關(guān)研究顯示，隨訪VLBW 早產(chǎn)兒至5 歲時(shí)，頭圍、身高、體質(zhì)量達(dá)到同齡兒童P10的比例分別為84%、91.25%、89.7%[7]。又有研究發(fā)現(xiàn)，胎齡26 周以下的早產(chǎn)兒在10歲時(shí)體質(zhì)量和頭圍達(dá)到正常水平，但身高較正常同齡兒童仍有差距[8]。韓國(guó)最近的一個(gè)全國(guó)性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在糾正60月齡時(shí)，早產(chǎn)兒的發(fā)育落后情況仍然存在[9]。因此，VLBW早產(chǎn)兒出院后的生長(zhǎng)方式及追趕情況是一個(gè)非常值得關(guān)注的問題[10]。因此，本研究對(duì)2014年出院的101例VLBW早產(chǎn)兒3歲內(nèi)的體格生長(zhǎng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，VLBW 早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、頭圍和身長(zhǎng)與正常同齡兒童的差距逐漸縮小，LAZ 及WAZ 均稍高于WHO 兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的中位水平，HcAZ 稍低于中位水平，但也呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)，向中位水平靠近。鑒于頭圍追趕生長(zhǎng)更好的嬰兒和頭圍落后的嬰兒相比有更高的韋氏智力測(cè)驗(yàn)得分[11]，因此關(guān)注VLBW 早產(chǎn)兒頭圍的追趕方式及影響因素，可能對(duì)VLBW兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有益。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)健康足月兒的BMI在1歲內(nèi)達(dá)到高峰，然后隨著年齡下降，到5.5 歲時(shí)再呈上升趨勢(shì)[12]。本研究中VLBW早產(chǎn)兒的BAZ均值在校正12月齡、24 月齡及出生3 歲齡時(shí)均落后于中位水平，在校正24月齡時(shí)達(dá)最低值。推測(cè)可能與早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)有關(guān)，不同的喂養(yǎng)模式和營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)VLBW早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)可能有不同的影響[13]，同時(shí)VLBW 早產(chǎn)兒可能較正常嬰幼兒面臨更多的營(yíng)養(yǎng)攝入問題[14]，需要進(jìn)一步研究論證?？傮w來說，VLBW早產(chǎn)兒在生后早期的追趕生長(zhǎng)中，體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍均逐漸趨同于正常同齡兒。當(dāng)然VLBW早產(chǎn)兒在遠(yuǎn)期智力發(fā)育和最終身高方面較正常同齡兒童仍存在差距，需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪來證實(shí)，而與體質(zhì)量密切相關(guān)的早期營(yíng)養(yǎng)問題也需要得到更多的關(guān)注。

LBM是評(píng)估身體質(zhì)量中非脂肪成分的重要指標(biāo)，有助于評(píng)估身體肌肉、水分等非脂肪成分隨年齡遞增的增長(zhǎng)情況。流行病學(xué)研究表明，早產(chǎn)兒早期快速追趕性生長(zhǎng)在成人期甚至青少年時(shí)期出現(xiàn)腹型肥胖、胰島素抵抗、內(nèi)臟脂肪累積等代謝綜合征及心血管疾?。ㄈ绺哐獕海┑娘L(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和脂肪等攝入對(duì)早產(chǎn)兒體格和神經(jīng)發(fā)育有積極作用[11]，但體質(zhì)量明顯增加可能與腦容量增加存在負(fù)相關(guān)[16]。本研究表明，隨年齡增長(zhǎng)，VLBW 早產(chǎn)兒的LBM 及LBM%均有明顯上升。說明VLBW 早產(chǎn)兒在校正12月齡時(shí)脂肪含量較高，隨著年齡增長(zhǎng)，脂肪含量減少，肌肉和骨骼等非脂肪成分含量增加。這符合正常兒童的發(fā)育規(guī)律，但是非脂肪成分含量增加，相對(duì)脂肪成分較少，是否會(huì)造成其他健康狀況的影響，目前還不得而知，因此這類嬰兒的體格發(fā)育情況仍需長(zhǎng)期隨訪，調(diào)研是否存在代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并探索避免或減少風(fēng)險(xiǎn)的策略。

本研究發(fā)現(xiàn)，有無并發(fā)癥對(duì)于VLBW早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)并無顯著影響?？紤]有并發(fā)癥早產(chǎn)兒得到家長(zhǎng)更多的關(guān)注，隨訪機(jī)會(huì)也更多，因此追趕生長(zhǎng)不差于無并發(fā)癥組。鑒于此，說明早期定期隨訪，評(píng)估體格生長(zhǎng)對(duì)VLBW早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)至關(guān)重要，可以讓早產(chǎn)兒在出院后得到更加準(zhǔn)確全面的階段性評(píng)估，提供更合理的營(yíng)養(yǎng)支持，達(dá)到更快和更健康的追趕生長(zhǎng)。

我國(guó)早產(chǎn)兒隨訪系統(tǒng)尚不完善，早產(chǎn)兒隨訪率偏低，特別是隨訪時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)的資料更為有限。本研究VLBW早產(chǎn)兒的隨訪率達(dá)到87.8%，明顯高于國(guó)內(nèi)報(bào)道[17]，但仍低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家>90%的隨訪率。相關(guān)研究顯示，胎齡及出生體質(zhì)量越低、并發(fā)癥越多的早產(chǎn)兒，其家屬隨訪依從性越高[18]。本研究隨訪情況與之類似，胎齡越小，隨訪率越高。其中<28 周胎齡早產(chǎn)兒的隨訪率達(dá)到94.4%。由于失訪嬰兒存在較嚴(yán)重疾病的可能性較高，失訪比例較大，對(duì)結(jié)果的影響也較大。因此本研究比較了隨訪組和失訪組在住院期間的人口學(xué)數(shù)據(jù)差異，顯示兩組間沒有顯著差異，故本研究隨訪數(shù)據(jù)能較準(zhǔn)確地代表本院VLBW 早產(chǎn)兒的健康狀況。

但是，本研究仍然具有一定的局限性。因居住地不同，本研究中約30%的數(shù)據(jù)采集是通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲得，盡管是當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu)的實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)，但可能存在潛在影響。

綜上，<1 500 g的VLBW早產(chǎn)兒隨年齡增長(zhǎng)，體格生長(zhǎng)逐漸趨同于同年齡同性別正常兒童。出院時(shí)有無重大并發(fā)癥對(duì)VLBW 早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)并無明顯影響。但VLBW早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況可能需要進(jìn)一步的評(píng)估及個(gè)體化的指導(dǎo)，所以，進(jìn)一步健全早產(chǎn)兒的長(zhǎng)期隨訪體系尤為重要。