單純腦室外引流繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析

張海兵 李青 朱治 夏衛(wèi)東

[摘要]目的探討腦室外引流（EVD）繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。方法收集菏澤市立醫(yī)院2015年10月至2020年10月行 EVD 治療的154例患者的臨床資料：病種、性別、年齡、糖尿病史、格拉斯哥評(píng)分（GCS）、氣道外科操作、單雙側(cè)引流、腦室灌洗、肺部感染、尿激酶注入次數(shù)、置管時(shí)間、EVD 期血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平。所篩選病歷于 EVD 治療期未行其他硬膜下手術(shù)操作，根據(jù)是否感染分為顱內(nèi)感染組與非感染組。對(duì)上述資料進(jìn)行二分類單因素 logistic 回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素代入二分類 logistic 多因素回歸分析，篩選出顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果共19例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，感染率為12.3%，單因素 logistic 回歸分析顯示顱內(nèi)感染組與非感染組在置管時(shí)間、PA 水平、氣管切開(kāi)及尿激酶注入次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），代入 logistic 多因素回歸分析顯示：引流期 PA 偏低、氣管切開(kāi)及尿激酶注入次數(shù)為 EVD 繼發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 EVD 期 PA 偏低、氣管切開(kāi)及尿激酶注入次數(shù)增加可能增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。[關(guān)鍵詞]腦室外引流;顱內(nèi)感染;氣管切開(kāi);前白蛋白;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0149-05

Analysis of risk factors for intracranial infection secondary to simple external ventricular drainage

ZHANG? Haibing?? LI? Qing?? ZHU? Zhi?? XIA? Weidong

The Third Disease Area of Neurosurgery， Brain Hospital of Heze Municipal Hospital， Shandong， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for intracranial infection secondary to external ventricular drainage （EVD）. Methods The clinical data of 154 patients undergoing EVD treatment in the Heze Municipal Hospital from October 2015 to October 2020 were collected， including disease type， gender， age， history of diabetes， Glasgow coma score （GCS）， surgical procedures for airway， unilateral and bilateral drainage， ventricular lavage， pulmonary infection， number of urokinase injections， intubation time， hemoglobin （HGB）， albumin （ALB） and prealbumin （PA） levels during EVD. The screened cases did not undergo other subdural surgical operations during the EVD treatment period and were divided into the intracranial infection group and the non-infection group according to the presence or absence of the intracranial infection. Binary univariate logistic regression analysis was performed on the above data， and factors with statistically significant differences were substituted into binary multivariate logistic? regression analysis to screen out independent risk factors for intracranial infection. Results A total of 19 cases suffered from intracranial infection， with an infection rate of 12.3%. The univariate logistic? regression analysis showed that there were statistically significant difference between the intracranial infection group and the non- infection group in terms of intubation time， PA level， tracheotomy and number of urokinase injections （P <0.05）. These factors with statistically significant differences were substituted into multivariate logistic? regression analysis， and the results showed that low PA during drainage， tracheotomy and number of urokinase injections were the independent risk factors for intracranial infection secondary to EVD. Conclusion Low PA level， tracheotomy and increased number of urokinase injections during EVD may increase the risk of intracranial infection.

[Key words] External ventricular drainage; Intracranial infection; Tracheotomy; Prealbumin; Risk factors

腦室外引流（external ventricular drainage， EVD）可快速有效的緩解腦卒中、腦外傷及腦腫瘤等引發(fā)的急性腦積水，也可輔助治療腦室出血、腦室炎[1-2]以及監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，但手術(shù)引發(fā)顱內(nèi)外環(huán)境相通也增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而感染一旦出現(xiàn)將增加致殘率以及病死率[2-3]。近年來(lái)對(duì) EVD 繼發(fā)顱內(nèi)感染的研究一直在進(jìn)行，且部分研究結(jié)論得到了共識(shí)并應(yīng)用于臨床感染管理控制方案的優(yōu)化，但大樣本研究統(tǒng)計(jì)顯示手術(shù)相關(guān)感染率仍未降至較低水平，部分研究結(jié)論也存在爭(zhēng)議及不確定性，本研究收集我院?jiǎn)渭冃蠩VD治療患者的病例資料并分析總結(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)，目的是排除其他顱內(nèi)相關(guān)手術(shù)操作這一感染危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探討 EVD 繼發(fā)顱內(nèi)感染的可能危險(xiǎn)因素，為臨床優(yōu)化 EVD 感染防控提供進(jìn)一步參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集菏澤市立醫(yī)院2015年10月至2020年10月行單純腦室外引流（EVD）治療的154例患者的臨床資料。所選病例住院期間未行顱內(nèi)其他部位穿刺及開(kāi)顱等硬膜下手術(shù)操作。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)結(jié)合 CT 檢查具備 EVD 手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在已知或可疑顱內(nèi)感染及其他系統(tǒng)器官感染。②開(kāi)放性顱腦損傷患者。③治療期生命體征不平穩(wěn)或資料不全。④術(shù)前1個(gè)月內(nèi)及置管引流期曾行硬膜下手術(shù)。

1.2方法

篩選2015年10月至2020年10月于我院行 EVD 治療的病例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共匯總154例患者，統(tǒng)計(jì)其治療期的臨床資料：病種、性別、年齡、糖尿病史、格拉斯哥評(píng)分（GCS）、治療期有無(wú)氣道外科操作、單雙側(cè)引流、是否腦室灌洗、術(shù)后是否存在肺部感染、尿激酶注入次數(shù)、置管時(shí)間、EVD 期血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平，將以上臨床數(shù)據(jù)匯總，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染分為顱內(nèi)感染組與非感染組，假設(shè)所統(tǒng)計(jì)的治療期臨床資料中存在感染的危險(xiǎn)因素，將臨床資料數(shù)據(jù)代入單因素 logistic 回歸分析，篩選出兩組間

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)并代入多因素 logistic 回歸分析，進(jìn)而篩選出顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 EVD相關(guān)顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）排除標(biāo)本污染，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）腦脊液培養(yǎng)陰性：①高熱，腦膜刺激征漸進(jìn)性加重，顱內(nèi)壓增高癥狀，意識(shí)及精神狀態(tài)改變。②血液檢驗(yàn)：白細(xì)胞>10×109/L、中性粒細(xì)胞比例>80%，降鈣素原>0.5 ng/ml。③腦脊液渾濁，白細(xì)胞>100×106/L、多核白細(xì)胞>70%，樣本存在血液時(shí)按公式校正[4];腦脊液蛋白含量增高并且糖含量降低。符合上述中兩個(gè)條件確診為顱內(nèi)感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（ x ±s）表示。使用二分類 logistic 單因素回歸分析對(duì)相關(guān)因素與 EVD 期間顱內(nèi)感染的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，篩選出 P <0.05的因素納入二分類 logistic 多因素回歸分析（采用基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法），分析其與 EVD 治療期顱內(nèi)感染之間的關(guān)系，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用 R Studio 3.6.0及pROC程序包繪制 ROC 曲線圖。

2結(jié)果

2.1感染情況統(tǒng)計(jì)

所有病例隨訪病情至拔管后30 d 或至死亡，共19例確診感染，感染率為12.3%。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：葡萄球菌屬8例，溶血不動(dòng)桿菌、瓊式不動(dòng)桿菌各2例，銅綠假單胞桿菌、雷氏普羅威登斯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯桿菌各1例，3例病例培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌但符合感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。所見(jiàn)致病菌中革蘭陽(yáng)性（G+）菌及革蘭陰性（G-）菌各有8例。

顱內(nèi)感染者中，14例引流期間首先確診肺部感染而應(yīng)用抗生素，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：1例未見(jiàn)細(xì)菌，7例 G-菌，6例 G+菌。10例肺部致病菌為 G+菌者，顱內(nèi)致病菌 G+及 G-菌各占5例。7例腦脊液培養(yǎng) G-菌中，5例肺部為 G+菌。兩器官未見(jiàn)同種致病菌。

2.2 EVD相關(guān)顱內(nèi)感染的單因素分析

顱內(nèi)感染組與非感染組的性別、年齡、糖尿病史、單雙側(cè)引流、術(shù)前 GCS 評(píng)分、病種、氣管插管、肺部感染、腦室灌洗及 HGB、ALB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），而置管時(shí)間、置管期 PA 水平、尿激酶注入次數(shù)及氣管切開(kāi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），為 EVD 相關(guān)顱內(nèi)感染的可能危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

2.3 EVD相關(guān)顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入多因素 logistic 回歸分析，顯示 EVD 期 PA 水平、尿激酶注入次數(shù)、氣管切開(kāi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為 EVD 相關(guān)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.4顱內(nèi)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線分析

對(duì)引流期 PA 水平（g/L）及尿激酶注入次數(shù)兩個(gè)定量資料行 ROC 曲線分析： PA 截?cái)嘀?0.171，該點(diǎn)的特異度及敏感度分別為40.0%和100.0%，見(jiàn)圖1;尿激酶注入次數(shù)截?cái)嘀?2.5，該點(diǎn)的特異度及敏感度分別為59.3%和94.7%，見(jiàn)圖2，兩者指標(biāo)小于其截?cái)嘀岛螅B內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。

3討論

EVD 操作簡(jiǎn)單，可快速緩解神經(jīng)外科各種疾病引發(fā)的急性腦積水及顱內(nèi)壓增高[5]，但相關(guān)顱內(nèi)感染率達(dá)3.8%～23.2%，且感染的病死率達(dá)10%～75%[6]。近年來(lái)對(duì) EVD 相關(guān)感染的研究較多，但仍存在較多爭(zhēng)議[7-8]，本研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)目的是進(jìn)一步明確 EVD 引流的相關(guān)感染危險(xiǎn)因素。本研究統(tǒng)計(jì)感染率為12.3%，研究結(jié)果顯示 EVD 期PA 水平、氣管切開(kāi)及尿激酶注入次數(shù)與顱內(nèi)感染存在相關(guān)性。

3.1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與顱內(nèi)感染相關(guān)性

部分研究認(rèn)為低蛋白血癥及糖尿病可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，本研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，而 PA 水平經(jīng)分析與顱內(nèi)感染有相關(guān)性（P=0.015，截?cái)嘀?0.171），提示 EVD 期 PA 偏低，尤其<0.171 g/L 時(shí)，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)將增加。相比較 ALB，PA 更能早期反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提示 EVD 期需給予患者充分的熱量及氨基酸，同時(shí)減少應(yīng)用存在肝損害的藥物并監(jiān)測(cè)肝功能[4]，以維持 PA 的正常水平從而降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2置管時(shí)間及引流管操作與顱內(nèi)感染的相關(guān)性

有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)腦室置管的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較單側(cè)高[11]，本研究未發(fā)現(xiàn)其差別。目前多數(shù)研究顯示置管時(shí)間與顱內(nèi)感染呈正相關(guān)[12-13]，且腦脊液頻繁采樣及置管時(shí)間>5 d 均增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，因此本組病例除非高度懷疑感染，否則5 d 內(nèi)腦脊液不予采樣。本研究結(jié)果顯示，置管時(shí)間與感染無(wú)相關(guān)性，但較其他研究樣本，本組置管時(shí)間較短，且近年來(lái)權(quán)威研究示引流時(shí)間≥8 d 感染風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[14]，因此本研究不否認(rèn)置管時(shí)間延長(zhǎng)增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，但置管時(shí)間可為 EVD 治療的安全周期提供參考。

本研究采取了尿激酶鹽水腦室灌洗或尿激酶注入治療腦室血腫。數(shù)據(jù)分析顯示尿激酶注入次數(shù)增加可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)（P=0.003，截?cái)嘀?2.5），而腦室灌洗與感染無(wú)相關(guān)性，提示腦室內(nèi)血腫 EVD 治療時(shí)首選尿激酶鹽水行腦室灌洗，或行尿激酶注入，但注入次數(shù)<3次。同時(shí)也建議對(duì)無(wú)感染征象者，為減少 EVD 系統(tǒng)開(kāi)放次數(shù)以降低感染，盡量減少腦脊液采樣（<3次）。

3.3氣道操作與顱內(nèi)感染的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染與 EVD 期氣管切開(kāi)有相關(guān)性（P=0.001），而與氣管插管無(wú)關(guān)。分析原因可能為氣管切開(kāi)多在 EVD 術(shù)后1周內(nèi)，部分病人刀口未完全愈合，操作過(guò)程及術(shù)后吸痰時(shí)病人受刺激咳嗽引發(fā)顱內(nèi)壓短時(shí)間出現(xiàn)較大波動(dòng)，導(dǎo)致引流管內(nèi)腦脊液出現(xiàn)返流及腦脊液自顱內(nèi)穿刺通道逆行至皮下，引發(fā)潛在刀口滲出及細(xì)菌逆行進(jìn)入顱內(nèi)。因此建議在氣管切開(kāi)前夾閉引流系統(tǒng)，操作時(shí)細(xì)孔鉆顱、精準(zhǔn)穿刺，避免反復(fù)穿刺形成腦組織內(nèi)較寬的穿刺通道[10]，刀口嚴(yán)密分層縫合。對(duì) EVD 術(shù)后1周內(nèi)行氣管切開(kāi)者，手術(shù)前后需頭部換藥并增加后續(xù)換藥頻次。

本研究結(jié)果顯示，肺部感染與顱內(nèi)感染無(wú)相關(guān)性，但對(duì)先后明確為肺部及顱內(nèi)感染的14例分析，并結(jié)合 EVD 相關(guān)感染以 G+細(xì)菌為主的傳統(tǒng)觀點(diǎn)[16-17]，筆者推測(cè)對(duì) G+菌肺炎的長(zhǎng)期抗感染治療可能會(huì)增加顱內(nèi)感染者出現(xiàn) G-菌的風(fēng)險(xiǎn)。

E V D 相關(guān)感染因素較多，除了嫻熟快速的無(wú)菌手術(shù)操作及嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)護(hù)協(xié)作，明確感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并規(guī)范管理策略方能將感染率逐步降低[18]。本研究結(jié)果提示 EV D 期氣管切開(kāi)、 PA 偏低、尿激酶注入為 E V D 相關(guān)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，臨床工作可在這三方面加強(qiáng)管控，以降低顱內(nèi)感染率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張南南，邱若薇，裴華清，等.集束化策略預(yù)防腦室外引流顱內(nèi)感染的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（7）：502-506.

[2]胡萍，史姍姍，孫琪琪，等.風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床應(yīng)用[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2019，29（11）：1123-1125.

[3] Sheppard John P，Duong Courtney，Lagman Carlito，et al. In Reply： Systemic Antimicrobial Prophylaxis andAntimicrobial-Coated External Ventricular Drain Cathetersfor Preventing Ventriculostomy-Related Infections： A Meta-Analysis of 5242 Cases[J].Neurosurgery，2020，86（2）：E240-E243.

[4]魏俊吉，邱炳輝，馬小軍，等.中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)（2017）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（21）：1607-1614.

[5]邱炳輝，包赟，漆松濤.腦室外引流相關(guān)感染預(yù)防的相關(guān)問(wèn)題探討[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（3）：204-206.

[6]Ronny Beer，Bettina Pfausler，Erich Schmutzhard. Management of Nosocomial External Ventricular Drain- Related Ventriculomeningitis[J].Neurocritical Care，2009，10（3）：363-367.

[7]Williamson RA， Phillips-Bute BG， McDonagh DL， et al. Predictors of extraventricular drain-associated bacterial ventriculitis[J].J Crit Care，2014，29（1）：77-82.

[8]姜萊，趙東剛，韓晶，等.腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（4）：396-398.

[9]逯德勝，趙永峰，魯?shù)轮?腦室出血腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2020，50（1）：41-43，47.

[10]許漢云，狄廣福，許勇，等.腦出血破入腦室行側(cè)腦室外引流術(shù)并發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，39（2）：143-146.

[11]熊方令，劉保華，蔡旺，等.腦室外引流相關(guān)腦室炎危險(xiǎn)因素對(duì)比研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（3）：270-272.

[12]Morita Takumi，Maki Yoshinori，Yamada Daisuke，et al. External Ventricular Drainage Preceding the Removal of a Nail from the Intracranial Space as a Safe Management Strategy for Predicted Secondary Intraventricular Hemorrhage[J].World neurosurgery，2017，106：1056.e9-1056.e13.

[13]Chuhua Fu，Lijun Liu，Bo Chen，et al.Risk Factors for Poor Outcome in Hypertensive Intraventricular He morrhage Treated by External Ventricular Drainage with Intraventricular Fibrinolysis[J].World Neurosurgery，2017，10（2）：240-245.

[14]Jamjoom AAB，Joannides AJ， Poon MT， et al.Prospective， multicentre study of external ventricular drainage-related infections in the UK and Ireland[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2018，89（2）：120-126.

[15]Scheithauer S，Bürgel U，Ryang YM，et al.Prospective surveillance of drain associated meningitis/ventriculitis in a neurosurgery and neurological intensive care unit[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（12）：1381-1385.

[16] Stoikes Nathaniel F，Magnotti Louis J， Hodges Timothy M， et al. Impact of intracranial pressure monitor prophylaxis on central nervous system infections and bacterial multi- drug resistance[J].Surgical infections，2008，9（5）：503-508.

[17]Rath PM，Schoch B，Adamzik M，et al .Value of multiplex PCR using cerebrospinal fluid for the diagnosis of ventriculostomy-related meningitis in neurosurgery patients[J].Infection，2014，42（4）：621-627.

[18] Flint Alexander C，Toossi Shahed，Chan Sheila L，et al. A Simple Infection Control Protocol Durably Reduces External Ventricular Drain Infections to Near-Zero Levels[J].World neurosurgery，2017，99：518-523.

（收稿日期：2021-06-09）