烏拉地爾與硝普鈉治療高血壓急癥并急性心力衰竭患者的療效比較研究

牟鈺欽，羅易，李應(yīng)霞

高血壓急癥指患者血壓在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大幅度升高，同時(shí)伴有靶器官損傷，病情較危重，需立即啟動降壓治療［1］。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是高血壓急癥的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制主要因機(jī)體血壓急速升高而導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加并超出代償水平，最終造成慢性心力衰竭［2］?！吨袊痹\高血壓診療專家共識（2017修訂版）》［3］推薦，高血壓急癥并AHF患者可采用硝酸甘油、硝普鈉或?yàn)趵貭栠M(jìn)行緊急降壓治療。但硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主，對降低心臟后負(fù)荷的效果有限，因此高血壓急癥并AHF患者較少應(yīng)用該藥。硝普鈉是一種短效血管擴(kuò)張劑，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（nitricoxide，NO），從而直接擴(kuò)張動、靜脈，進(jìn)而起到降低血壓及心臟負(fù)荷、減少心臟做功的作用［4］。烏拉地爾具有中樞和外周血管雙重降壓作用：首先，其通過阻斷突觸后α1受體來抑制兒茶酚胺分泌，從而降低外周血管阻力和心肺運(yùn)動負(fù)荷；其次，其還可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低心腦血管調(diào)節(jié)中樞的交感神經(jīng)張力及抑制壓力感受器反射的作用，防止因交感神經(jīng)反射引起的血壓升高及心率加快［5-6］。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，烏拉地爾不會增加患者心率，而硝普鈉可增加患者心率，且烏拉地爾的藥物不良反應(yīng)少于硝普鈉［7］。但有研究表明，推薦劑量烏拉地爾的降壓效果與硝普鈉相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［8-10］；亦有研究表明，推薦劑量烏拉地爾的降壓效果優(yōu)于硝普鈉［7，11-12］。此外，SALKIC等［13］認(rèn)為，烏拉地爾可較快地降低患者平均動脈壓，且其對不同年齡患者的療效并無差異。針對烏拉地爾與硝普鈉治療高血壓急癥并AHF療效的研究具有實(shí)際臨床意義?；诖?，本研究旨在比較烏拉地爾與硝普鈉治療高血壓急癥并AHF患者的臨床療效及烏拉地爾對不同年齡患者的療效，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年1月重慶市第九人民醫(yī)院收治的高血壓急癥并AHF患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）》［3］中的高血壓急癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》［14］中的AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級≥Ⅱ級〕；（3）患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者；（2）合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、惡性心律失常、心源性休克或嚴(yán)重肝腎功能損傷、凝血功能異常、腫瘤、肺大泡等疾病者；（3）并發(fā)2種及以上靶器官損傷者；（4）對本研究藥物過敏或存在藥物使用禁忌證者；（5）需氣管插管治療者；（6）妊娠期婦女或兒童。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)重慶市第九人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予對癥處理，具體包括：（1）輔助通氣：應(yīng)用沈陽新松醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的CPAP20無創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇BiPAP模式，參數(shù)設(shè)置：呼氣壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）4～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸 氣 壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10～20 mm Hg，呼吸頻率16～20次/min，呼吸比1.0～1.2，IPAP較EPAP高8 mm Hg，其他參數(shù)均為默認(rèn)值。（2）利尿：給予注射用托拉塞米（南京海辰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051940）10 mg，靜脈推注，必要時(shí)可追加10 mg。（3）鎮(zhèn)靜：針對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者，必要時(shí)可給予嗎啡注射液（青海制藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H63020014）3 mg，靜脈緩慢推注。（4）擴(kuò)血管：對照組患者采用硝普鈉（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11021635）持續(xù)泵注，起始劑量為0.5 μg?kg-1?min-1，而后根據(jù)患者血壓情況按照0.5 μg?kg-1?min-1進(jìn)行調(diào)整。研究組患者采用烏拉地爾（廣州萬正藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010806）治療，首先予以12.5 mg靜脈緩慢推注進(jìn)行緊急降壓，再以9 mg/h的速率持續(xù)泵注，可根據(jù)患者血壓情況調(diào)整泵注速率。緊急降壓目標(biāo)第一階段為：1～2 h內(nèi)緊急降壓目標(biāo)為平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）下降25%以內(nèi)；第二階段為：降壓治療2～6 h，降壓目標(biāo)值為 160/100 mm Hg［3］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用上海市聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀GS20記錄兩組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP和心率。（2）記錄兩組患者治療期間不良事件（包括藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重不良心腦血管事件）發(fā)生情況。其中藥物不良反應(yīng)包括頭痛、頭暈、煩躁、反射性心動過速、胃痛、惡心嘔吐、心悸、乏力、出汗等，嚴(yán)重不良心腦血管事件包括心肌缺血、心絞痛、非致命性心肌梗死、腦梗死、心功能惡化、心源性猝死、胸痛等。（3）比較研究組不同年齡段（＜50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲）患者治療后2、6 h的SBP、DBP、MAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓及心率比較 兩組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h SBP、DBP，治療前、治療后30 min及治療后1、6 h MAP，治療前、治療后30 min心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者治療后2 h MAP及治療后1、2、6 h心率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、研究組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h的SBP、DBP、MAP、心率組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP和心率比較（±s）Table 2 Comparison of SBP，DBP，MAP，heart rate at different time points between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP和心率比較（±s）Table 2 Comparison of SBP，DBP，MAP，heart rate at different time points between the two groups

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，MAP=平均動脈壓

DBP（mm Hg）治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值 治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值對照組 40 215±20 204±17 181±15 174±12 161±10 84.370 ＜0.001 136±8 130±8 124±8 115±6 100±6 150.000 ＜0.001研究組 40 218±21 207±17 182±13 171±12 160±9 105.391 ＜0.001 135±8 128±8 122±7 113±6 101±4 153.450 ＜0.001 t值 -0.654 -0.789 -0.319 1.118 0.470 0.559 1.118 1.190 1.491 -0.877 P值 0.517 0.435 0.752 0.270 0.641 0.579 0.270 0.241 0.144 0.386 SBP（mm Hg）組別 例數(shù)心率（次/min）治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值 治療前 治療后30 min 治療后1 h 治療后2 h 治療后6 h F值 P值對照組 162.8±8.9 154.9±8.4 143.0±7.9 135.1±5.4 120.3±5.0 208.589 ＜0.001 110±9 110±9 104±9 95±8 88±7 52.697 ＜0.001研究組 162.6±8.8 154.5±7.5 142.3±6.2 132.5±5.9 120.6±4.3 250.113 ＜0.001 111±10 106±9 95±8 90±9 82±6 76.630 ＜0.001 t值 0.101 0.242 0.441 2.056 -0.288 -0.471 1.1988 4.277 2.626 4.116 P值 0.920 0.810 0.662 0.047 0.775 0.641 0.054 ＜0.001 0.012 ＜0.001 MAP（mm Hg）組別

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況 對照組患者治療期間出現(xiàn)頭暈3例、心動過速3例、煩躁1例及胸痛1例，不良事件發(fā)生率為20.0%（8/40）；胸痛患者經(jīng)心電圖檢查提示心肌缺血，給予硝酸甘油舌下含服后緩解。研究組患者出現(xiàn)頭暈2例，不良事件發(fā)生率為5.0%（2/40）。研究組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.3 研究組不同年齡段患者治療后2、6 h血壓比較研究組不同年齡段患者治療后2、6 h的SBP、DBP和MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 研究組不同年齡段患者治療后2、6 h血壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure of patients of different ages in the study group at 2 and 6 hours after treatment

表3 研究組不同年齡段患者治療后2、6 h血壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure of patients of different ages in the study group at 2 and 6 hours after treatment

SBP DBP MAP治療后2 h治療后6 h 治療后2 h治療后6 h 治療后2 h治療后6 h＜ 50歲 2 172±15 160±1 118±1 101±3 136±5 121±2 50～59歲 10 166±11 160±7 112±5 101±5 130±4 120±5 60～69歲 15 174±9 161±12 113±6 100±5 134±5 120±5 70～79歲 9 167±16 157±10 112±8 101±3 130±7 120±3≥ 80歲 4 173±12 161±3 115±6 102±2 134±5 121±1 F值 1.287 0.180 0.553 0.270 1.435 0.108 P值 0.294 0.947 0.698 0.895 0.243 0.979年齡段 例數(shù)

3 討論

急診高血壓是高血壓急癥和高血壓亞急癥的統(tǒng)稱，二者最主要的區(qū)別在于高血壓亞急癥不累及靶器官損傷［15］，其通過口服降壓藥物即可控制血壓，無需住院治療；而高血壓急癥存在靶器官損傷，主要為心、腦、腎功能損傷，其中心、腦功能損傷發(fā)生率占58.9%［16-17］，因此高血壓急癥患者需要在心電監(jiān)護(hù)下靜脈給予血管擴(kuò)張藥進(jìn)行緊急降壓治療。臨床針對高血壓急癥患者的降壓藥物需具備起效快、作用時(shí)間短、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，停藥后降壓作用即可消失。烏拉地爾是近年臨床常用的一種選擇性α1-受體阻滯劑，可通過擴(kuò)張肺循環(huán)和體循環(huán)的動脈和靜脈來降低心臟前后負(fù)荷和MAP，改善心排血量，其對內(nèi)臟動脈的擴(kuò)張作用優(yōu)于外周動脈［18］。硝普鈉能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，可使靜脈血液回流減少，降低外周阻力，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，減輕心肌損傷，降低心肌耗氧量，進(jìn)而提高左心室排血量，改善心功能。有研究表明，烏拉地爾的降壓療效優(yōu)于硝普鈉，且其不良反應(yīng)發(fā)生率較低［7，19］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前、治療后30 min及治療后1、2、6 h SBP、DBP，治療前、治療后30 min及治療后1、6 h MAP，治療前、治療后30 min心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明烏拉地爾與硝普鈉均可穩(wěn)定降低高血壓急癥并AHF患者血壓和心率。但研究組患者治療后2 h MAP低于對照組，分析原因可能由各種誤差所致假陽性，該結(jié)果無實(shí)際臨床意義。且研究組患者治療后1、2、6 h心率低于對照組，可能是由于硝普鈉引起反射性心率加快所致。本研究結(jié)果還顯示，研究組不同年齡段患者治療后2、6 h的SBP、DBP和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與SALKIC等［13］研究結(jié)果一致，表明烏拉地爾對高血壓急癥并AHF患者的緊急降壓效果與年齡無關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，研究組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，其中對照組患者出現(xiàn)1例胸痛，經(jīng)心電圖檢查提示心肌缺血，給予硝酸甘油舌下含服后緩解，分析原因可能為冠狀動脈竊血所致，表明烏拉地爾治療高血壓急癥并AHF患者具有較高的安全性。但需要指出的是，硝普鈉的價(jià)格較低，盡管其不良反應(yīng)相對較多，但多無危險(xiǎn)性，因此對于經(jīng)濟(jì)困難的患者而言，硝普鈉仍可作為首選降壓藥物［20-22］。此外，研究組患者未出現(xiàn)冠狀動脈竊血癥狀，但若患者冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，則有完全堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何預(yù)見性地使用硝酸甘油仍是值得思考的重要問題。筆者認(rèn)為，針對高血壓急癥并AHF患者可參考動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASVCD）危險(xiǎn)分層［23］，對于高危、很高?；颊呤褂孟跛岣视?，可能會降低急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而如何使用該危險(xiǎn)分層是本課題組后續(xù)研究的方向之一。

綜上所述，烏拉地爾與硝普鈉均能有效降低高血壓急癥伴AHF患者的血壓，但烏拉地爾降低心率的效果優(yōu)于硝普鈉，其對患者的緊急降壓效果與年齡無關(guān)，且安全性高。但本研究為小樣本量的單中心研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，因此仍需大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：牟鈺欽、羅易進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫與修訂論文；牟鈺欽、羅易、李應(yīng)霞進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；李應(yīng)霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。