趙景宏,喬彥,劉濤,張榮驛,鄧建平
急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)為臨床多發(fā)心血管疾病,近年來,人口老齡化形勢(shì)的加劇及不良生活習(xí)慣導(dǎo)致ASTEMI發(fā)病率持續(xù)增高,其已成為嚴(yán)重威脅人們生活質(zhì)量及身心健康的疾病類型,同時(shí),若ASTEMI患者未及時(shí)得到有效干預(yù),則可能會(huì)發(fā)生心源性休克等不良事件,對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅[1]。因此,及早開通堵塞動(dòng)脈、恢復(fù)心肌灌注極為重要。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)為臨床治療ASTEMI的重要措施,可及早開通動(dòng)脈,有效恢復(fù)心肌灌注,抑制病情進(jìn)展,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。但動(dòng)脈血管中的斑塊或血栓可形成栓塞,致使血流緩慢,進(jìn)而影響PCI治療效果和患者預(yù)后[3]。因此,急需尋找一種輔助治療措施以保證ASTEMI的整體干預(yù)效果。而重組人尿激酶原為臨床重要的纖維蛋白選擇性溶栓劑,可激活機(jī)體中纖維蛋白溶解酶原,溶解血栓,實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈再通,促進(jìn)血液流通,有利于提高PCI整體治療效果[4-5]?;诖?,為進(jìn)一步提升ASTEMI整體治療效果,本研究擬選取南充市中心醫(yī)院收治的100例ASTEMI患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,探討低劑量重組人尿激酶原在ASTEMI患者急診PCI中的應(yīng)用效果,以期為改善急診PCI效果提供新的思路及依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 選取2019—2020年南充市中心醫(yī)院收治的ASTEMI患者100例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=50)、對(duì)照組(n=50)。本研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過〔2021年審(013)號(hào)〕。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ASTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)心電圖等檢查確診;(2)發(fā)病至入院時(shí)間<12 h;(3)接受急診PCI;(4)首次發(fā)??;(5)Killip分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí);(6)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入研究前3個(gè)月內(nèi)接受心臟手術(shù)或其他重大手術(shù)者;(2)納入研究前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)臟出血者;(3)存在夾層動(dòng)脈瘤者;(4)過敏體質(zhì)者;(5)合并其他臟器功能障礙者;(6)存在風(fēng)濕性心臟病、心肌病者。
1.3 治療方法 急診PCI前兩組患者均口服負(fù)荷劑量阿司匹林及氯吡格雷或180 mg替格瑞洛,術(shù)中靜脈注射100 U/kg肝素,將Runthrough導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動(dòng)脈,沿導(dǎo)絲送抽吸導(dǎo)管至對(duì)應(yīng)血管處進(jìn)行血栓抽吸,再次實(shí)施造影以查看血栓清除情況,若前向血流未明顯改善,則停止抽吸,采用0.9%氯化鈉溶液清洗抽吸導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送抽吸導(dǎo)管至梗死相關(guān)動(dòng)脈。對(duì)照組經(jīng)導(dǎo)管推注0.25 ml/kg替羅非班〔遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165〕及3 μg/kg硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289)后實(shí)施PCI;研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上經(jīng)導(dǎo)管向梗死相關(guān)動(dòng)脈推注10 mg重組人尿激酶原(天士力生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003)后實(shí)施PCI。兩組PCI后均常規(guī)給予穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂、抗血小板聚集等治療。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 一般資料 收集兩組患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、Killip分級(jí)、梗死部位、吸煙情況(每天吸卷煙1支以上,連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月定義為吸煙)、飲酒情況(每日飲酒>20 g定義為飲酒)、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥、其他疾病)發(fā)生情況。
1.4.2 心肌灌注情況 術(shù)后即刻統(tǒng)計(jì)兩組患者心肌灌注情況,包括心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG)。其中TIMI血流分級(jí)為:完全灌注,造影劑于冠狀動(dòng)脈中快速充盈、排空為3級(jí);部分灌注,造影劑可充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,但造影劑向前充盈與排空慢于正常冠狀動(dòng)脈為2級(jí);僅少量造影劑可通過閉塞部位,血管遠(yuǎn)端隱約顯影,血管床不完全充盈為1級(jí);無灌注為0級(jí)[7]。TMPG為:造影劑正常進(jìn)出微血管為3級(jí);造影劑進(jìn)出微血管均延遲為2級(jí);造影劑灌注緩慢,但未從微血管排空為1級(jí);心肌組織無灌注為0級(jí)[7]。
1.4.3 超聲心動(dòng)圖參數(shù) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖參數(shù),包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)。所用儀器為美國(guó)GE公司VIVID S6型彩色超聲診斷儀。
1.4.4 無復(fù)流、ST段回落<50%發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者無復(fù)流、ST段回落<50%發(fā)生情況。
1.4.5 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括頭痛、出血、皮疹、發(fā)熱、惡心。
1.4.6 主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE) 術(shù)后3個(gè)月通過電話或指導(dǎo)患者返回醫(yī)院復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況,包括心源性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、心力衰竭再住院。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、Killip分級(jí)、梗死部位、吸煙率、飲酒率、合并癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups
2.2 兩組患者術(shù)后即刻心肌灌注情況比較 研究組患者術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)為3級(jí)、TMPG為3級(jí)者所占比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)后即刻心肌灌注情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of immediate postoperative myocardial perfusion between the two groups
2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較兩組患者術(shù)前LVEF、CI、LVEDD、LVESD比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者術(shù)后1周LVEF、CI高于對(duì)照組,LVEDD、LVESD小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組、研究組患者術(shù)后1周LVEF、CI分別高于本組術(shù)前,LVEDD、LVESD分別小于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic parameters before operation and 1 week after operation between the two groups
表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic parameters before operation and 1 week after operation between the two groups
注:LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù),CI=心臟指數(shù),LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑,LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑;與本組術(shù)前比較,aP<0.05
組別 例數(shù) LVEF(%) CI(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對(duì)照組 50 33.8±5.0 44.0±6.1a 1.8±0.4 2.4±0.5a 62.7±7.2 57.5±5.4a 55.0±7.0 41.6±4.0a研究組 50 35.2±5.5 49.1±5.3a 1.8±0.3 2.9±0.6a 64.3±6.4 53.4±4.1a 56.2±6.4 37.0±3.9a t值 1.257 4.451 0.704 5.226 1.135 4.244 0.938 5.758 P值 0.212 <0.001 0.483 <0.001 0.259 <0.001 0.351 <0.001
2.4 兩組患者無復(fù)流、ST段回落<50%發(fā)生率比較研究組患者無復(fù)流、ST段回落<50%發(fā)生率分別為4.0%(2/50)、8.0%(4/50),對(duì)照組患者無復(fù)流、ST段回落<50%發(fā)生率分別為12.0%(6/50)、18.0%(9/50);兩組患者無復(fù)流、ST段回落<50%發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.223、2.210,P值分別為0.269、0.137)。
2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組中發(fā)生出血4例、頭痛1例、皮疹1例、惡心1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%(7/50);對(duì)照組中發(fā)生出血3例、皮疹1例、發(fā)熱1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(5/50)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.379,P=0.538)。
2.6 兩組患者術(shù)后3個(gè)月MACE發(fā)生情況 研究組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生再發(fā)非致死性心肌梗死2例、心源性死亡1例、心力衰竭再住院1例,MACE發(fā)生率為8.0%(4/50);對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生再發(fā)非致死性心肌梗死5例、心力衰竭再住院4例、心源性死亡3例,MACE發(fā)生率為24.0%(12/50)。研究組患者術(shù)后3個(gè)月MACE發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762,P=0.029)。
ASTEMI為心血管系統(tǒng)多發(fā)疾病類型,具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn),對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大影響,且近年來其發(fā)病率持續(xù)增高。ASTEMI發(fā)病后及時(shí)行急診PCI對(duì)恢復(fù)心功能、降低急性期病死率、改善預(yù)后具有重要意義,但部分患者急診PCI后仍會(huì)發(fā)生無復(fù)流或慢血流,進(jìn)而引起惡性心律失常、心功能下降、左心室擴(kuò)大等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死[8-9]。因此,采取何種方案進(jìn)一步提升急診PCI效果及改善患者預(yù)后仍是臨床研究熱點(diǎn)。
重組人尿激酶原為臨床常用的新型纖溶酶原激活劑,可與血管中的血栓特異性結(jié)合,加快血栓纖維蛋白部分溶解,其產(chǎn)物可使重組人尿激酶原發(fā)生級(jí)聯(lián)放大反應(yīng),增強(qiáng)其活性,達(dá)到溶栓的目的[10-11]。相關(guān)研究認(rèn)為,重組人尿激酶原的血栓再通率較高,對(duì)凝血因子Ⅲ、Ⅶ的抑制時(shí)間較短,對(duì)腦血管凝血與出血機(jī)制的影響小,可降低尿激酶對(duì)患者纖溶系統(tǒng)平衡狀態(tài)的影響,故出血風(fēng)險(xiǎn)較小,具有一定安全性[12-13]。本研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)為3級(jí)、TMPG為3級(jí)者所占比例高于對(duì)照組;研究組患者術(shù)后1周LVEF、CI高于對(duì)照組,LVEDD、LVESD小于對(duì)照組;與趙蓓等[14]研究結(jié)果一致,表明急診PCI中應(yīng)用低劑量重組人尿激酶原,有利于改善ASTEMI患者心血管血流狀態(tài),恢復(fù)心功能,主要是因?yàn)椋核幬锶芩?lián)合急診PCI兼具急診PCI與靜脈溶栓治療的優(yōu)勢(shì),避免受就診醫(yī)院、時(shí)間等的影響,可保證梗死相關(guān)血管及早恢復(fù)再通,并通過急診PCI有效、持續(xù)、穩(wěn)定地開通梗死血管[15]。此外,ASTEMI患者急診PCI中應(yīng)用重組人尿激酶原可延長(zhǎng)藥物和血栓接觸時(shí)間,藥物可充分接觸血栓,產(chǎn)生溶栓作用,且球囊擴(kuò)張及支架植入后,重組人尿激酶原可隨血流大量流向遠(yuǎn)端,持續(xù)發(fā)揮溶栓作用[16-17]。周大鵬等[18]研究證實(shí),重組人尿激酶原屬于尿激酶前體物質(zhì),能活化血栓纖維表面的纖溶酶原,并且不會(huì)對(duì)游離纖溶酶原造成影響,出血風(fēng)險(xiǎn)小,在急診PCI前應(yīng)用重組人尿激酶原實(shí)施溶栓治療,待行急診PCI時(shí),微血栓及重組人尿激酶原能伴隨血流到達(dá)動(dòng)脈末端,從而保證溶栓治療效果。李海良[19]研究指出,重組人尿激酶原具有選擇性溶解纖維蛋白的特性,可將活化狀態(tài)的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為雙鏈尿激酶,促使其進(jìn)一步發(fā)揮藥效,且催化活性能提升250~500倍。同時(shí),重組人尿激酶原的作用環(huán)節(jié)在于血栓的溶解過程,初始作用緩慢,但會(huì)逐漸提升速度,可于較短時(shí)間內(nèi)減小血栓負(fù)荷,避免術(shù)中發(fā)生復(fù)流。
本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而研究組患者術(shù)后3個(gè)月MACE發(fā)生率低于對(duì)照組,表明急診PCI中應(yīng)用低劑量重組人尿激酶原不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率,但可減少M(fèi)ACE的發(fā)生,保證了治療的有效性及安全性。分析原因主要是重組人尿激酶原能降解纖維蛋白原、纖維蛋白凝塊,溶解血栓,抑制血小板聚集,并恢復(fù)心肌血供狀態(tài),促進(jìn)血液流動(dòng),避免血栓形成,進(jìn)而降低MACE發(fā)生率,改善患者預(yù)后。此外,通過靶向灌注導(dǎo)管于靶病變遠(yuǎn)端迅速注入重組人尿激酶原,可及時(shí)充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,并對(duì)血栓遠(yuǎn)端與微循環(huán)中微血栓造成機(jī)械性高壓沖擊,達(dá)到明顯的碎栓及溶栓效果,進(jìn)而保證治療效果,減少M(fèi)ACE的發(fā)生[20-21]。
綜上所述,ASTEMI患者急診PCI中應(yīng)用低劑量重組人尿激酶原可有效改善患者術(shù)后即刻血流分級(jí)及心功能,且不會(huì)增加不良反應(yīng),并能降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。但本研究納入樣本量較小,且為單中心研究,因此研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本選取范圍、增加樣本量以進(jìn)一步探究證實(shí)。
作者貢獻(xiàn):趙景宏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋,撰寫論文;張榮驛、鄧建平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;喬彥進(jìn)行英文的修訂;劉濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。