軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對(duì)老年高血壓腦出血患者腦水腫及血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平的影響研究

劉志紅，謝洪武

高血壓作為一種常見的慢性病，在臨床上通常采取藥物治療，由于機(jī)體長時(shí)間處于高血壓狀態(tài)，因而對(duì)血管生理結(jié)構(gòu)以及功能均會(huì)造成一定影響［1-2］。當(dāng)患者情緒激動(dòng)或過度操勞時(shí)，均易引發(fā)血壓突然升高，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致腦血管破裂出血，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅［3］。高血壓腦出血病情發(fā)展迅速，50%患者出現(xiàn)劇烈頭痛，約10%患者出現(xiàn)癇性發(fā)作，起病后隨時(shí)會(huì)威脅患者的生命安全［4］。近年來，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年升高，且越來越年輕化。臨床上將手術(shù)作為高血壓腦出血患者的主要治療方式，但是由于不同手術(shù)方式對(duì)患者的療效以及安全性不同，因此選取手術(shù)方式時(shí)應(yīng)全面評(píng)估其療效及安全性［5］。相關(guān)研究顯示，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有多種優(yōu)勢(shì)，如操作便捷、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等［6］。本研究旨在探討軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對(duì)老年高血壓腦出血患者腦水腫及血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortieotropic hormone，ACTH）水平的影響，以期為高血壓腦出血的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2020年5月武穴市第一人民醫(yī)院收治的老年高血壓腦出血患者62例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）既往患有高血壓，且經(jīng)顱腦CT確診為腦出血；（3）血腫量＞30 ml；（4）患者及其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他原因（腦內(nèi)動(dòng)脈瘤）導(dǎo)致的腦出血者；（2）腦血管存在畸形者；（3）肝、腎功能嚴(yán)重不全者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=30）。本研究經(jīng)武穴市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組患者入院后均于術(shù)前給予基礎(chǔ)護(hù)理，主要包括：控制血壓和顱內(nèi)壓以及改善通氣等，待患者生命體征趨于平穩(wěn)后，盡量在發(fā)病6～8 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組采取傳統(tǒng)開顱術(shù)治療，手術(shù)要點(diǎn)如下：術(shù)前對(duì)患者施行全麻，針對(duì)患者病灶部位行小骨窗開顱、大骨瓣減壓和小腦血腫清除術(shù)，在顯微鏡下對(duì)深部血腫進(jìn)行清除并止血，術(shù)中保證通氣及腦灌注壓。觀察組采取軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，具體操作如下：對(duì)患者進(jìn)行局部加強(qiáng)麻醉，然后通過顱腦CT定位血腫中心位置，再用手鉆經(jīng)頭皮、顱骨、硬腦膜后鉆微孔，將8-14號(hào)帶金屬導(dǎo)絲的軟通道硅膠管緩緩刺入血腫腔或腦室內(nèi)，其中額部沿血腫縱軸方向進(jìn)行穿刺，顳部沿血腫中心方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)應(yīng)注意避開腦膜中動(dòng)脈主干），顳頂部則沿血腫中心方向進(jìn)行穿刺，若為小腦出血，則選擇在中線旁2.5 cm處開口，于乙狀竇下約2.0 cm，向血腫中心穿刺，可見血性液體溢出，然后對(duì)血凝塊進(jìn)行抽吸，首次抽吸不要超過血腫量的一半，再接引流管進(jìn)行引流，于術(shù)后12 h內(nèi)行CT復(fù)檢，觀察血腫殘留情況，確定沒有活動(dòng)性出血后再向血腫腔內(nèi)注射5×104～1×105U的尿激酶，使血腫液化引流，術(shù)后1～5 d待引流滿意后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、出血量、病灶部位。（2）比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、血腫清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間。（3）比較兩組患者不同時(shí)間周圍腦水腫體積。通過CT檢查及無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后2周患者的腦水腫體積，再根據(jù)CT檢查結(jié)果采用多田公式［7］計(jì)算周圍腦水腫體積。（4）比較兩組患者不同時(shí)間血清Cor、ACTH水平。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d采集兩組患者外周靜脈血標(biāo)本，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清Cor、ACTH水平。（5）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括顱內(nèi)感染、腦積水和再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、出血量、病灶部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

（min）血腫清除時(shí)間（d）腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間（d）對(duì)照組 30 118.7±16.4 8.3±2.5 16.4±2.5觀察組 32 31.6±5.8 5.1±1.6 9.8±3.2 t值 28.265 5.942 8.947 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間

2.3 兩組患者不同時(shí)間周圍腦水腫體積比較 手術(shù)方式與時(shí)間在周圍腦水腫體積上存在交互作用（P＜0.05）；手術(shù)方式、時(shí)間在周圍腦水腫體積上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后2周周圍腦水腫體積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組、觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后2周周圍腦水腫體積分別大于本組術(shù)前，術(shù)后2周周圍腦水腫體積分別小于本組術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間周圍腦水腫體積比較（±s，ml）Table 3 Comparison of peripheral brain edema volume between the two groups at different time

表3 兩組患者不同時(shí)間周圍腦水腫體積比較（±s，ml）Table 3 Comparison of peripheral brain edema volume between the two groups at different time

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后1周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周對(duì)照組 30 13.3±3.8 25.3±3.8b 20.6±3.3bc觀察組 32 13.5±3.6 20.4±3.5ab 15.1±3.5abc F值 F交互=15.112，F(xiàn)組間=7.143，F(xiàn)時(shí)間=21.322 P值 P交互=0.001，P組間=0.033，P時(shí)間=0.012

2.4 兩組患者不同時(shí)間血清Cor、ACTH水平比較 手術(shù)方式與時(shí)間在血清Cor、ACTH水平上存在交互作用（P＜0.05）；手術(shù)方式、時(shí)間在血清Cor、ACTH水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清Cor、ACTH水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組、觀察組患者術(shù)后3 d血清Cor、ACTH水平分別高于本組術(shù)前，術(shù)后7 d血清Cor、ACTH水平分別低于本組術(shù)前、術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間血清Cor、ACTH水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of Cor and ACTH between the two groups at different time

表4 兩組患者不同時(shí)間血清Cor、ACTH水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of Cor and ACTH between the two groups at different time

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后3 d比較，cP＜0.05；Cor=皮質(zhì)醇，ACTH=促腎上腺皮質(zhì)激素

組別 例數(shù) Cor（μg/L） ACTH（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 30 165.8±16.7 212.6±22.3b 157.4±13.6bc 51.2±6.5 76.8±8.7b 48.4±6.5bc觀察組 32 166.6±16.5 184.6±21.6ab 136.7±14.5abc 50.6±6.8 62.1±5.5ab 42.1±5.2abc F值 F交互=16.317，F(xiàn)組間=8.328，F(xiàn)時(shí)間=20.428 F交互=17.412，F(xiàn)組間=9.223，F(xiàn)時(shí)間=22.156 P值 P交互＜0.001，P組間＜ 0.001，P時(shí)間＜ 0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%（1/32），低于對(duì)照組的26.7%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.771，P=0.029），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Postoperative complications of the two groups

3 討論

高血壓腦出血通常在中老年患者中更易出現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，可能導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈纖維樣及玻璃樣病變，從而對(duì)血管脆性以及彈性均造成一定影響［8-9］。而當(dāng)患者從事劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒發(fā)生劇烈波動(dòng)時(shí)，均極易導(dǎo)致動(dòng)脈破裂，發(fā)生腦部出血，形成血腫［10］。若不能及時(shí)清除血腫，將會(huì)導(dǎo)致血腫周圍組織發(fā)生缺血或缺氧等不良反應(yīng)，從而引起水腫、壞死以及海綿樣病變，對(duì)患者生命安全造成威脅，故應(yīng)及時(shí)采取治療［11］。目前，臨床上針對(duì)腦部出血量超過30 ml的患者，常采用開顱手術(shù)清除血腫［12-13］。傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且組織暴露時(shí)間過長，會(huì)增加感染概率，另外，老年患者對(duì)手術(shù)耐受性也較差，因此在保證患者安全的前提下，需尋求其他更有效的手術(shù)治療方式。許光濤等［14］研究發(fā)現(xiàn)，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對(duì)老年高血壓腦出血具有較好的療效。本研究旨在探討軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對(duì)老年高血壓腦出血患者腦水腫及血清Cor、ACTH水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，說明對(duì)老年高血壓腦出血患者采取軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療不僅可縮短手術(shù)時(shí)間，還可加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。分析原因可能與手術(shù)方式不同有關(guān)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)開顱術(shù)一般切口過大，需將硬腦膜切開，故手術(shù)時(shí)間更長，而軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)則不需做較大切口，且操作相對(duì)簡單，故手術(shù)時(shí)間更短，更利于術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后2周周圍腦水腫體積小于對(duì)照組；對(duì)照組、觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后2周周圍腦水腫體積分別大于本組術(shù)前，術(shù)后2周周圍腦水腫體積分別小于本組術(shù)后1周；觀察組患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清Cor、ACTH水平低于對(duì)照組；對(duì)照組、觀察組患者術(shù)后3 d血清Cor、ACTH水平分別高于本組術(shù)前，術(shù)后7 d血清Cor、ACTH水平分別低于本組術(shù)前、術(shù)后3 d；說明對(duì)老年高血壓腦出血患者采取軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，對(duì)周圍腦水腫體積的降低以及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的緩解均有一定積極作用。腦水腫是顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，在高血壓腦出血患者中的表現(xiàn)較為突出，故在手術(shù)方式的選取中，腦水腫將作為一項(xiàng)重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［15］。另外，血清Cor、ACTH水平可反映機(jī)體的創(chuàng)傷程度，其水平對(duì)手術(shù)對(duì)機(jī)體影響程度以及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度有重要影響［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與楊春紅等［17］研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說明軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者的效果更好，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因?yàn)檐浲ǖ牢?chuàng)穿刺引流術(shù)先對(duì)病灶進(jìn)行CT定位，再采取顱骨鉆孔，刺通硬腦膜引流，并對(duì)殘余血腫用尿激酶進(jìn)行溶解，能夠快速地開展治療，因而手術(shù)恢復(fù)效果更好。

綜上所述，對(duì)老年高血壓腦出血患者采取軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，可縮短手術(shù)治療時(shí)間，縮小腦水腫范圍，降低血清Cor、ACTH水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：劉志紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫與修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉志紅、謝洪武進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。