急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后并發(fā)尿潴留的危險(xiǎn)因素分析及其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型研究

馬震，劉文光，武東

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂或糜爛而繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而堵塞血管，導(dǎo)致心臟急性缺血綜合征，患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的絞榨樣胸痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不能自行緩解，心電圖表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)受累心肌位置的ST段抬高、心肌壞死標(biāo)志物水平升高等，病情重，預(yù)后差，致死、致殘率均較高，因此多數(shù)患者首診于急診科。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療STEMI的主要手段，但PCI尤其急診PCI后并發(fā)癥及主要不良心血管事件發(fā)生率較高［1］，其中尿潴留（urinary retention，UR）現(xiàn)象較多見(jiàn)，患者主要表現(xiàn)為膀胱內(nèi)尿液無(wú)法正常排出而導(dǎo)致下腹脹痛，嚴(yán)重者并發(fā)永久性逼尿肌損傷，并可引發(fā)穿刺處出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［2-4］。目前UR的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能因其他因素導(dǎo)致膀胱及尿道括約肌無(wú)力而出現(xiàn)排尿困難［5］。目前不同研究報(bào)道的UR發(fā)病率不同，急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生率為0～44%［2-6］。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖可直觀地表達(dá)出統(tǒng)計(jì)模型分析結(jié)果，在量化風(fēng)險(xiǎn)方面更為簡(jiǎn)潔、有效。目前臨床關(guān)于急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的危險(xiǎn)因素及其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的相關(guān)報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐荚诜治黾毙許TEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的危險(xiǎn)因素，并建立其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，以期為早期識(shí)別高?；颊咛峁┮罁?jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中收集2018年3月至2021年3月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的行急診PCI的急性STEMI患者268例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中的急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)及直接PCI的Ⅰ類(lèi)推薦和Ⅱa類(lèi)推薦；（2）PCI前排尿正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未完成PCI而死亡者；（2）臨床資料不全者；（3）PCI前已留置導(dǎo)尿管者。根據(jù)患者急診PCI后是否出現(xiàn)UR將其分為UR組（n=62）和非UR組（n=206）。本研究經(jīng)阜陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 記錄患者急診PCI后UR發(fā)生情況、發(fā)病時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病（2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、心力衰竭）、吸煙情況、飲酒情況、并發(fā)癥（前列腺疾病、尿路感染）、用藥情況（硝酸酯類(lèi)藥物、阿托品注射液、鈣離子拮抗劑、嗎啡注射液、替羅非班）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔血糖、血紅蛋白、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、 血 尿 酸（blood uric acid，BUA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平〕、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、術(shù)中血管開(kāi)通時(shí)間、梗死動(dòng)脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R 3.5.3軟件包建立列線圖模型，采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)（concordance index，CI），進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用H-L偏差度檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估列線圖模型對(duì)急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生情況 本研究患者UR發(fā)生率為23.13%（62/268），患者平均發(fā)病時(shí)間為急診PCI后（24.72±4.21）h，導(dǎo)尿管留置時(shí)間為（5.40±1.21）d。其中患者于急診PCI后1 d并發(fā)UR 45例（占72.6%）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 UR組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于非UR組，吸煙率、前列腺疾病發(fā)生率、硝酸酯類(lèi)藥物使用率、替羅非班使用率、右冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生率及Hcy、Scr水平高于非UR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、男性占比、基礎(chǔ)疾病、飲酒率、尿路感染發(fā)生率，阿托品注射液、鈣離子拮抗劑、嗎啡注射液使用率，血糖、血紅蛋白、TC、LDL-C、CRP、BUA水平，LVEF、術(shù)中血管開(kāi)通時(shí)間、左前降支梗死發(fā)生率、左回旋支梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 多因素分析 將吸煙、前列腺疾病、硝酸酯類(lèi)藥物使用情況、替羅非班使用情況、Hcy、Scr、右冠狀動(dòng)脈閉塞情況作為自變量，急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR情況作為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行二分類(lèi)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并前列腺疾病、使用硝酸酯類(lèi)藥物、使用替羅非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠狀動(dòng)脈閉塞是急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的變量賦值及多因素Logistic回歸分析Table 2 Variable assignment and multivariate Logistic regression analysis of UR in acute STEMI patients after emergency PCI

2.4 急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的建立 將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入列線圖模型，見(jiàn)圖1。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，CI為 0.803〔95%CI（0.772，0.835）〕，其中校準(zhǔn)曲線采用1 000 次自抽樣，發(fā)現(xiàn)校正曲線與理想曲線貼合良好，見(jiàn)圖2；列線圖模型預(yù)測(cè)急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=2.598、P=0.744；ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.803，見(jiàn)圖3。

圖1 急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of UR in acute STEMI patients after emergency PCI

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR校正圖Figure 2 Correction chart of Nomogram model for predicting UR in acute STEMI patients after emergency PCI

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的ROC曲線Figure 3 ROC curve of Nomogram model for predicting UR in acute STEMI patients after emergency PCI

3 討論

急診PCI可有效、快速地改善心肌梗死患者心肌灌注狀態(tài)，減少梗死面積，降低其心血管不良事件發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后［8-9］，因此其是目前臨床治療STEMI的主要措施之一，但對(duì)術(shù)后非心血管不良事件發(fā)生情況的關(guān)注度不高。本研究結(jié)果顯示，急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生率為23.13%，UR組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于非UR組，表明UR會(huì)延長(zhǎng)急性STEMI患者的住院時(shí)間，進(jìn)而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，本研究患者中于急診PCI后1 d并發(fā)UR 45例（占72.6%），平均發(fā)病時(shí)間為急診PCI后（24.72±4.21）h，導(dǎo)尿管留置時(shí)間為（5.40±1.21）d，表明急性STEMI患者急診PCI后第1天是UR高發(fā)期，因此醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)關(guān)注患者PCI后第1天排尿情況，若出現(xiàn)UR則需留置導(dǎo)尿管以緩解癥狀。有報(bào)道顯示，導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)降低尿道上皮組織的防御功能，阻礙膀胱后壁最低處的滲血及脫落下來(lái)的上皮細(xì)胞及時(shí)排出體外，從而影響?zhàn)つさ目咕δ?，為?xì)菌滋生提供了良好環(huán)境，進(jìn)而增加了泌尿道感染發(fā)生率［10-11］。因此，應(yīng)盡量縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，待患者有尿意后需盡早拔除導(dǎo)尿管。

本研究結(jié)果顯示，合并前列腺疾病、使用硝酸酯類(lèi)藥物、使用替羅非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠狀動(dòng)脈閉塞是急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因如下：（1）前列腺疾病如前列腺增生癥是導(dǎo)致排尿障礙最常見(jiàn)的一種疾病，前列腺體積增大可造成尿道橫斷面積減小及尿道延長(zhǎng)，且增生的腺體突入膀胱可增加膀胱出口阻力，進(jìn)而導(dǎo)致UR［12-13］。（2）《冠心病合理用藥指南（第2版）》［14］和歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死患者的管理指南》［15］均指出，硝酸酯類(lèi)藥物是治療心肌缺血的首選血管擴(kuò)張劑，其可通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈來(lái)減輕心臟負(fù)荷，增加缺血區(qū)心肌供血量，因此較適用于STEMI并發(fā)心肌缺血、心力衰竭患者。但硝酸酯類(lèi)藥物如單硝酸異山梨酯緩釋片、硝酸甘油注射液具有松弛平滑肌的作用，因此其可導(dǎo)致前列腺平滑肌松弛，加重前列腺充血水腫，進(jìn)而壓迫尿道，導(dǎo)致UR；另外，硝酸酯類(lèi)藥物能拮抗前列腺包膜和腺體上的腎上腺素、血管緊張素α受體，進(jìn)一步加重梗阻［16］。（3）目前臨床針對(duì)右冠狀動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致UR的機(jī)制尚未明確，可能原因是60%竇房結(jié)和90%房室結(jié)的血液是由右冠狀動(dòng)脈供給，因此右冠狀動(dòng)脈急性閉塞會(huì)出現(xiàn)Bezold-Jarish反射，即刺激心臟感受器和迷走神經(jīng)增加副交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)活性，從而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、血管擴(kuò)張和血壓下降，可能會(huì)引起腺管擴(kuò)張、神經(jīng)反應(yīng)遲緩，進(jìn)而導(dǎo)致UR。針對(duì)替羅非班、Hcy≥17 μmol/L和Scr≥110 μmol/L導(dǎo)致急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的機(jī)制還不清楚，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。張穎等［5］和LAMONERIE等［4］均報(bào)道了年齡是導(dǎo)致UR的危險(xiǎn)因素，尤其是年齡＞60歲患者，分析原因與老年患者膀胱及尿道括約肌收縮功能下降、副交感神經(jīng)對(duì)膀胱的興奮性降低有關(guān)［17］。而本研究結(jié)果顯示，UR組患者年齡大于NUR組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入樣本量及納入人群整體年齡偏大有關(guān)。

列線圖是一種由不同長(zhǎng)度線段組成、用于預(yù)測(cè)某一臨床事件的發(fā)生概率、建立在多因素回歸模型基礎(chǔ)上、將多個(gè)臨床指標(biāo)整合后繪制而成的可視化圖形［18-21］。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)構(gòu)建急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示CI為0.803〔95%CI（0.772，0.835）〕，且校正曲線與理想曲線貼合良好，H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=2.598、P=0.744，AUC為0.803，可見(jiàn)該列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度、區(qū)分度及較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，急性STEMI患者急診PCI后UR發(fā)生率為23.13%（62/268），前列腺疾病、使用硝酸酯類(lèi)藥物、使用替羅非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠狀動(dòng)脈閉塞是急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且根據(jù)上述危險(xiǎn)因素建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度、區(qū)分度及預(yù)測(cè)能力。但本研究?jī)H為單中心的回顧性分析，納入樣本量較少，因此結(jié)論可能存在偏倚，今后仍需開(kāi)展多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步佐證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型對(duì)急性STEMI患者急診PCI后并發(fā)UR的預(yù)測(cè)價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：馬震進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉文光進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；武東進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。