基于健康信念模式的心臟康復(fù)對(duì)胃癌合并冠心病患者生活質(zhì)量及自我管理行為的影響

劉建霞，王永鳳，蓋自寬，付澤嫻，谷俊霞，韓艷珍，趙麗花，李會(huì)

心腦血管疾病、腫瘤是目前威脅我國(guó)居民健康的兩大主要慢性疾?。?］。其中，胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年新發(fā)胃癌患者約占世界新發(fā)胃癌患者的一半以上［2］。有研究表明，腫瘤本身即是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，因?yàn)榘┌Y本身的血液高凝狀態(tài)、放化療藥物的應(yīng)用可導(dǎo)致血管損傷、冠狀動(dòng)脈痙攣甚至斑塊破裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)有近1 500萬的腫瘤患者合并心血管疾?。?］。有研究報(bào)道，冠心病和腫瘤之間存在共同的生物學(xué)機(jī)制——炎癥，炎癥通過介導(dǎo)血管損傷、血栓形成，可導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，與此同時(shí)，炎癥也可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的惡變、進(jìn)展，目前已經(jīng)被證實(shí)的可由慢性炎癥性疾病介導(dǎo)的腫瘤包括胃癌、宮頸癌等［5］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)胃癌合并冠心病患者的數(shù)量逐年增多，其已成為一個(gè)不容忽視的群體［6］。心臟康復(fù)作為冠心病患者二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，已經(jīng)被證明可以改善冠心病患者的心臟功能、生活質(zhì)量等［7］，且心臟康復(fù)在我國(guó)冠心病患者中已經(jīng)得到應(yīng)用，但是胃癌合并冠心病患者作為一個(gè)特殊群體，因?yàn)椴∏閺?fù)雜以及患者思想負(fù)擔(dān)較重等，其心臟康復(fù)的參與率較低，相關(guān)工作開展得并不理想。健康信念是啟動(dòng)和維持健康行為的重要因素，可提高患者的依從性［8］，目前健康信念模式在腦卒中、糖尿病等患者中應(yīng)用較多，但尚未見將其應(yīng)用于胃癌合并冠心病患者的研究?；诖?，本研究組針對(duì)胃癌合并冠心病患者的特點(diǎn)，制定了基于健康信念模式的心臟康復(fù)，并探討其對(duì)胃癌合并冠心病患者生活質(zhì)量及自我管理行為的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年10月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院住院的胃癌合并冠心病患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～74歲；（2）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）胃癌分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；（5）在邯鄲市區(qū)內(nèi)居住半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重大臟器功能衰竭；（2）存在神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。采用不平衡指數(shù)最小分配原則，將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)于住在同一病房的兩組患者，進(jìn)行酌情剔除，以避免干擾研究效果。本研究已通過河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療和護(hù)理干預(yù)，包括飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、胃癌原發(fā)病的治療、出院指導(dǎo)等。

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于健康信念模式的心臟康復(fù)，包括：（1）強(qiáng)化胃癌合并冠心病的病情嚴(yán)重性和易感性。首先對(duì)患者病情、認(rèn)知程度、心理狀況等進(jìn)行評(píng)估，然后依據(jù)評(píng)估結(jié)果利用圖片或視頻向患者講解發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、胃癌可引發(fā)冠心病及冠心病病情控制不好的嚴(yán)重性；宣教的過程中鼓勵(lì)患者反饋交流，讓患者感知到疾病的嚴(yán)重性和易感性。15 min/次，共3次。（2）提高患者對(duì)心臟康復(fù)益處的認(rèn)知以及指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)。首先向患者講解心臟康復(fù)的作用，如可抑制血栓形成、改善粥樣硬化、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量以及避免冠心病與胃癌形成惡性循環(huán)加重病情等。同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)例使患者感知到心臟康復(fù)的益處，激發(fā)其進(jìn)行心臟康復(fù)的動(dòng)機(jī)。然后通過視頻或示范動(dòng)作，教會(huì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。30 min/次，共4次。具體康復(fù)內(nèi)容結(jié)合患者實(shí)際情況，根據(jù)《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018》制定，共包括“五大處方”：①藥物處方：遵醫(yī)囑合理用藥、學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)、如有不適及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或去醫(yī)院復(fù)查等。②營(yíng)養(yǎng)處方：合理營(yíng)養(yǎng)，給予低鹽低脂飲食，多食用新鮮蔬菜、水果等。③心理處方：癌癥患者合并冠心病后經(jīng)歷兩種疾病的雙重打擊，常伴隨焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員通過與患者溝通，了解其心理狀況，引導(dǎo)其發(fā)泄不良情緒，從而減輕心理負(fù)擔(dān)；教會(huì)患者管理好睡眠，保證足夠的休息時(shí)間；鼓勵(lì)患者采取積極向上的態(tài)度面對(duì)生活；同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教，給予患者良好的家庭、社會(huì)支持，從而有力緩沖病情的負(fù)性影響。④教育處方：主要指危險(xiǎn)因素控制，包括戒煙、戒酒、避免熬夜、改變不良生活方式等。⑤運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)患者的生活習(xí)慣、居住環(huán)境制定，出院半個(gè)月之內(nèi)提倡以步行為主，半個(gè)月后可逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度，進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)或有氧代謝運(yùn)動(dòng)，如太極拳、快步走、爬樓梯等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為自己稍感疲累或以不感到心悸、氣促為主，并告知患者活動(dòng)時(shí)帶上速效救心丸或硝酸甘油［9］。鼓勵(lì)患者養(yǎng)成規(guī)律鍛煉的習(xí)慣，一般運(yùn)動(dòng)30 min/次，3～5次/周。（3）感知心臟康復(fù)實(shí)施過程中遇到的障礙。通過與患者及家屬訪談，獲知實(shí)施心臟康復(fù)可能遇到的障礙，如胃癌導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力下降而達(dá)不到預(yù)期活動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式不合適、工作時(shí)間與心臟康復(fù)時(shí)間沖突等。最后與患者及家屬共同協(xié)商、制定應(yīng)對(duì)措施，幫助患者克服障礙，保證心臟康復(fù)的順利實(shí)施。20 min/次，共2次。（4）提高患者實(shí)施心臟康復(fù)的自我效能。為患者制定短期目標(biāo)，達(dá)到目標(biāo)后給予獎(jiǎng)勵(lì)，以增強(qiáng)其堅(jiān)持康復(fù)的信心；給予患者情感上、醫(yī)療上的支持，如遇到問題幫助其解決。鼓勵(lì)病友間互相聯(lián)系、分享成功經(jīng)驗(yàn)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。20 min/次，共3次。從患者入院24～48 h后、病情穩(wěn)定時(shí)開始干預(yù)，出院患者通過門診復(fù)查時(shí)或家庭隨訪時(shí)進(jìn)行干預(yù)，共干預(yù)3個(gè)月。干預(yù)頻次：第1周，1次/d；第2～4周，1次/周；之后1次/月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、NYHA分級(jí)、胃癌分期。

1.3.2 中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷（China Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC）評(píng)分 選用劉江生等［10］編制的CQQC評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括體力、病情、一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況、工作狀況6個(gè)維度，共24個(gè)條目，總分為154分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越高。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.910。

1.3.3 冠心病自我管理行為量表（Coronary Self-management Scale，CSMS）評(píng)分 選用任洪艷［11］編制的CSMS評(píng)估患者的自我管理行為，其包括一般生活管理、疾病知識(shí)管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理7個(gè)維度，共27個(gè)條目，總分范圍為27～135分?？偡衷礁弑砻骰颊咦晕夜芾硇袨樵胶谩Ｔ摿勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.913。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、NYHA分級(jí)及胃癌分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者體力、病情、一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況、工作狀況得分及CQQC總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者體力、病情、一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況、工作狀況得分及CQQC總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of CQQC scores between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of CQQC scores between the two groups before and after intervention

注：CQQC=中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷

體力得分 病情得分 一般生活得分 醫(yī)療狀況得分 社會(huì)心理狀況得分 工作狀況得分 CQQC總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 60 22.6±9.8 26.8±8.5 11.0±3.4 18.7±2.0 8.7±2.2 11.2±1.3 5.0±1.0 5.3±0.8 20.7±3.0 22.4±2.1 3.7±1.1 5.5±0.9 71.6±14.4 89.9±12.6干預(yù)組 60 22.7±9.6 33.5±7.3 10.1±3.4 23.0±1.6 8.7±2.0 12.5±1.0 4.8±1.1 6.0±0.1 19.7±3.1 24.9±1.4 3.6±1.4 7.2±1.0 69.7±13.5 107.6±9.6 t值 0.075 4.630 -1.344 13.192 0.123 5.601 -0.632 6.954 -1.738 7.677 -0.455 9.753 -0.735 8.393 P值 0.941 ＜0.001 0.182 ＜0.001 0.894 ＜0.001 0.531 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.665 ＜0.001 0.464 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組患者干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者一般生活管理、疾病知識(shí)管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理得分及CSMS總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者一般生活管理、疾病知識(shí)管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理得分及CSMS總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CSMS scores between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of CSMS scores between the two groups before and after intervention

注：CSMS=冠心病自我管理行為量表

一般生活管理得分 疾病知識(shí)管理得分 不良嗜好管理得分 治療依從性管理得分 癥狀管理得分 情緒認(rèn)知管理得分 急救管理得分 CSMS總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 60 14.3±2.8 16.7±1.4 15.0±3.0 17.8±2.2 10.9±3.2 14.9±1.2 5.6±0.7 8.4±0.5 7.6±2.9 12.7±2.1 13.3±2.2 14.2±1.7 7.1±2.7 10.5±1.4 73.8±11.4 95.2±5.5干預(yù)組 60 13.6±3.1 19.3±0.7 14.5±3.1 23.0±1.9 10.6±3.2 16.0±1.1 5.4±0.8 8.8±0.3 6.8±2.1 15.3±2.3 13.7±2.4 18.5±1.5 6.5±2.0 13.9±1.1 71.1±10.8 115.0±5.6 t值 -1.509 12.666 -0.866 13.836 -0.413 5.359 -1.733 6.651 -1.621 6.645 0.946 15.068 -1.294 14.514 -1.325 19.656 P值 0.315 ＜0.001 0.387 ＜0.001 0.687 ＜0.001 0.087 ＜0.001 0.109 ＜0.001 0.348 ＜0.001 0.196 ＜0.001 0.187 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

3.1 基于健康信念模式的心臟康復(fù)可以有效改善胃癌合并冠心病患者的生活質(zhì)量 當(dāng)代醫(yī)學(xué)中生活質(zhì)量已經(jīng)作為一個(gè)重要指標(biāo)來預(yù)測(cè)疾病的治療結(jié)果，尤其是在慢性病中，改善生活質(zhì)量是二級(jí)預(yù)防的重要目標(biāo)［12］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者體力、病情、一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況、工作狀況得分及CQQC總分高于對(duì)照組，提示基于健康信念模式的心臟康復(fù)可以有效改善胃癌合并冠心病患者的生活質(zhì)量，這與姚文杰等［13］的研究結(jié)果相似。健康信念模式共包含4個(gè)模塊，分別是感知疾病的嚴(yán)重性和易感性、感知行為效益、感知行為障礙、自我效能［14］。胃癌合并冠心病本身即可容易使患者產(chǎn)生對(duì)疾病嚴(yán)重性的恐懼感，醫(yī)務(wù)人員通過宣教使患者認(rèn)識(shí)到采取健康行為將會(huì)帶來的好處（即感知行為效益），并通過家屬以及醫(yī)護(hù)人員的支持，幫助患者克服困難（即感知行為障礙），使患者認(rèn)識(shí)到通過自身努力可以改變疾病的結(jié)局，從而產(chǎn)生健康行為（即自我效能）。本研究結(jié)合胃癌合并冠心病患者的特點(diǎn)，將健康信念模式4部分內(nèi)容與心臟康復(fù)相結(jié)合，使患者愿意進(jìn)行心臟康復(fù)并堅(jiān)持下去，依從性提高?？祻?fù)訓(xùn)練的內(nèi)容由簡(jiǎn)單到困難，循序漸進(jìn)，在保證患者安全性的同時(shí)，通過運(yùn)動(dòng)使血液循環(huán)加快，減少血小板沉積，并有利于溶解已經(jīng)硬化的斑塊，從而增加心肌供氧，改善心臟收縮功能，使患者的體力、病情、工作狀況等方面的生活質(zhì)量得到提高。本研究還對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，通過管理睡眠、減少負(fù)性情緒等措施，改善患者的社會(huì)心理情況。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練也有助于患者采取積極向上的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾?。?5］，有助于改善患者社會(huì)心理、一般生活等方面的生活質(zhì)量。

3.2 基于健康信念模式的心臟康復(fù)可以有效改善胃癌合并冠心病患者的自我管理行為 自我管理行為是患者依靠自己的目標(biāo)，有目的、有意識(shí)地對(duì)自己的行為、思想進(jìn)行控制的能力，是提高患者治療效果和臨床結(jié)局的有效方式［16］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者一般生活管理、疾病知識(shí)管理、不良嗜好管理、治療依從性管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理得分及CSMS總分高于對(duì)照組，提示基于健康信念模式的心臟康復(fù)可以有效改善胃癌合并冠心病患者的自我管理行為，這與劉瑋楚等［17］的研究結(jié)果一致。胃癌合并冠心病患者往往面臨著長(zhǎng)期服藥、少量多餐、戒煙/酒、堅(jiān)持鍛煉等改變生活方式的難題，而良好的自我管理行為可促使患者改變不良生活習(xí)慣，堅(jiān)持健康行為。徐衛(wèi)剛等［18］的調(diào)查顯示，冠心病患者的自我管理水平與自我效能呈正相關(guān)。健康信念模式的4個(gè)模塊均是以機(jī)體最終產(chǎn)生健康行為為目標(biāo)，通過向患者講解吸煙、飲酒等的危害，健康行為的益處，強(qiáng)化患者的健康理念，提升患者心臟康復(fù)的自我效能，從而提升患者的自我管理行為。同時(shí)，本研究結(jié)合反饋教學(xué)法，可激發(fā)患者康復(fù)的積極性，使患者由被動(dòng)接收信息，到主動(dòng)積極參與自我管理。有研究顯示，30%冠心病患者在2個(gè)月左右時(shí)，由于自身身體情況的改善，對(duì)不良健康行為的警惕性會(huì)放松，而導(dǎo)致不良健康行為復(fù)發(fā)，不良健康行為復(fù)發(fā)率在3個(gè)月后才趨于穩(wěn)定［19］。本研究將干預(yù)時(shí)間設(shè)置為3個(gè)月，期間通過微信或者電話與患者保持聯(lián)系，使患者能堅(jiān)持有目的地控制自己的思想、行為和情緒，使自我管理行為得以形成習(xí)慣并保持下來。

綜上所述，基于健康信念模式的心臟康復(fù)能有效提高胃癌合并冠心病患者的生活質(zhì)量及自我管理行為。但本研究樣本量有限，且干預(yù)時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果尚需后期進(jìn)一步追蹤觀察。

作者貢獻(xiàn)：劉建霞、王永鳳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；蓋自寬、付澤嫻進(jìn)行研究的實(shí)施和可行性分析；谷俊霞、韓艷珍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；趙麗花、李會(huì)進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；王永鳳進(jìn)行論文、英文的修訂；劉建霞撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。