PDCA循環(huán)法用于碳青霉烯類抗菌藥物多學(xué)科協(xié)作管理項(xiàng)目的效果分析*

馬 莉，馮變玲，王金萍，韓小年，昝 鑫，尚秦玉，彭莉蓉△

（1.陜西省西安市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 西安710003；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院，陜西 西安710000）

碳青霉烯類抗菌藥物能有效覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌（尤其是產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶腸桿菌）和厭氧菌等細(xì)菌，在臨床抗感染治療中發(fā)揮著重要作用。但碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率正逐漸上升，感染患者的病死率和醫(yī)療成本均顯著增加[1－3]。大量研究證明，臨床不合理使用是造成碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率不斷攀升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，4－6]。為加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，我院采用多學(xué)科協(xié)作管理體系聯(lián)合PDCA循環(huán)法管理碳青霉烯類抗菌藥物，現(xiàn)將管理效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)中PDCA循環(huán)干預(yù)前（2019年4月至12月，1 715份）和干預(yù)后（2020年4月至12月，788份）出院患者碳青霉烯類抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)。

1.2 PDCA循環(huán)方法

1.2.1 計(jì)劃（P）階段

現(xiàn)狀調(diào)查：分析2019年4月至12月某三級(jí)甲等醫(yī)院出院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：1)部分醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療輕、中度感染性疾病，為縮短住院日、避免醫(yī)療糾紛而應(yīng)家屬要求給予患者碳青霉烯類抗菌藥物；2)未根據(jù)患者的臨床癥狀等及時(shí)降階梯用藥，存在給藥療程不適宜；3)部分醫(yī)師對(duì)微生物學(xué)結(jié)果的解讀有誤，未根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))結(jié)果選擇適宜藥物。

確定管理目標(biāo)：根據(jù)實(shí)施前該院應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物中存在的主要問題，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)，包括降低碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、費(fèi)用占總藥費(fèi)比例、費(fèi)用占總抗菌藥物費(fèi)用比例，提高碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率。

制訂策略：由醫(yī)務(wù)科牽頭，在藥劑科、醫(yī)院感染管理辦公室、信息科、微生物檢驗(yàn)科及臨床科室的共同推動(dòng)下，建立碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。為實(shí)現(xiàn)上述抗菌藥物管理指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)，制訂以下干預(yù)措施：1)明確合理用藥相關(guān)責(zé)任人；2)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)；3)碳青霉烯類抗菌藥物醫(yī)囑前置審核；4)臨床藥師回顧性分析使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例；5)組織醫(yī)院合理用藥專家討論分析；6)臨床藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時(shí)與醫(yī)師溝通；7)行政管理部門落實(shí)獎(jiǎng)懲措施；8)臨床藥師專檔管理碳青霉烯類抗菌藥物。

1.2.2 實(shí)施（D）階段

1）通過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組會(huì)議、全院院周會(huì)，醫(yī)院管理部門多次強(qiáng)調(diào)碳青霉烯類抗菌藥物合理使用工作的迫切性，并明確合理用藥相關(guān)責(zé)任人。2）醫(yī)務(wù)科多次組織臨床藥師對(duì)全院醫(yī)師開展碳青霉烯類抗菌藥物合理使用培訓(xùn)及考試，對(duì)未參加培訓(xùn)、考試不合格的醫(yī)師取消抗菌藥物處方權(quán)。3）信息科搭建碳青霉烯類抗菌藥物會(huì)診審批信息化平臺(tái)，抗菌藥物管理工作組的感染專業(yè)醫(yī)師及臨床藥師實(shí)時(shí)審核全院碳青霉烯類抗菌藥物。醫(yī)師側(cè)重對(duì)診斷的判斷，把握患者是否存在重癥感染及藥品品種的選擇；藥師在藥品品種適宜性的基礎(chǔ)上，評(píng)判用法用量、用藥療程、輸注速度是否適宜，尤其是對(duì)于特殊人群劑量的調(diào)整，合并用藥時(shí)潛在的藥物相互作用等，并針對(duì)重癥感染患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，包括療效評(píng)價(jià)、藥物重整、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、用藥教育等。4）臨床藥師根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱國(guó)家衛(wèi)健委)印發(fā)的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[7]，制訂《碳青霉烯類抗菌藥物點(diǎn)評(píng)規(guī)范》，每月對(duì)所有使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括適應(yīng)證、用法用量、溶劑選擇、療程、禁忌證用藥、聯(lián)合用藥等。5）醫(yī)院合理用藥專家組集中討論碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用病例，指出醫(yī)師在用藥過程中的用藥缺陷，并提出改進(jìn)建議。6）每個(gè)月通過專題講座、病例討論、與一線醫(yī)師面對(duì)面溝通等多種形式，臨床藥師及時(shí)與臨床科室溝通碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用病例。7）醫(yī)務(wù)科每個(gè)月向全院公示各科室碳青霉烯類抗菌藥物使用情況，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯報(bào)至經(jīng)濟(jì)管理科；經(jīng)濟(jì)管理科結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，將績(jī)效考核落實(shí)到臨床科室、科室主任和醫(yī)師個(gè)人3個(gè)維度。8）建立碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理檔案，臨床藥師每月定時(shí)收集臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的相關(guān)信息，包括患者基本信息、碳青霉烯類抗菌藥物使用信息等，并對(duì)未及時(shí)上報(bào)的臨床科室進(jìn)行通報(bào)。

1.2.3 檢查（C）階段

記錄干預(yù)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、費(fèi)用占總藥費(fèi)比例、費(fèi)用占總抗菌藥物費(fèi)用比例、處方合理率，分析各項(xiàng)指標(biāo)在實(shí)施PDCA干預(yù)前后的變化情況。

1.2.4 處理（A）階段

根據(jù)干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果，多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)總結(jié)分析，鞏固已改進(jìn)的問題和有效措施，并繼續(xù)執(zhí)行；未解決的問題將進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以世界衛(wèi)生組織公布的限定日劑量（DDD）為藥物利用的測(cè)量單位，利用公式抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）＝（累計(jì)DDD值×100）／（同期出院患者人次×平均住院天數(shù)）計(jì)算碳青霉烯類抗菌藥物AUD。其中，累計(jì)DDD值即用藥頻率（DDDs）是美羅培南和亞胺培南西司他丁DDD的和，利用公式DDDs＝某藥總用量／該藥的DDD值計(jì)算。

碳青霉烯類抗菌藥物使用率(%)＝（使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者人次／同期出院總?cè)舜危?00%

碳青霉烯類抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比例(%)＝（出院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物費(fèi)用／同期出院患者總藥費(fèi)）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例(%)＝（出院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物費(fèi)用／同期出院患者抗菌藥物總費(fèi)用）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率(%)＝（住院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物符合點(diǎn)評(píng)規(guī)范的例數(shù)／同期住院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物總例數(shù)）×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后指標(biāo)改善情況

干預(yù)前后的抗菌藥物使用率無顯著差異(P＞0.05)，碳青霉烯類抗菌藥物使用率、AUD、費(fèi)用占總藥費(fèi)比例、費(fèi)用占總抗菌藥物比例均有顯著差異（P＜0.01）。詳見表1。

表1 我院碳青霉烯類抗菌藥物PDCA干預(yù)前后指標(biāo)改善情況(±s)Tab.1 Improvement of indicators of carbapenems before and after the implementation of PDCA in our hospital（±s）

表1 我院碳青霉烯類抗菌藥物PDCA干預(yù)前后指標(biāo)改善情況(±s)Tab.1 Improvement of indicators of carbapenems before and after the implementation of PDCA in our hospital（±s）

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2.2 碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率

干預(yù)前，不合理情況主要為非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗菌藥物，導(dǎo)致全院碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率為（63.45±2.66）%，干預(yù)后升至（84.83±5.59）%，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

近年來，國(guó)家衛(wèi)健委將抗菌藥物管理納入醫(yī)院核心管理制度，抗菌藥物管理指標(biāo)（如抗菌藥物使用率、AUD）也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，為此大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過直接削減藥品采購(gòu)量，對(duì)各專業(yè)科室設(shè)定統(tǒng)一指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)處罰等方法管理指標(biāo)。這些管理方法可起到立竿見影的效果，但可能產(chǎn)生治療失敗等更深層次的影響，無法持續(xù)管理抗菌藥物[8]。自2018年開始，國(guó)家衛(wèi)健委要求“逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理從‘以行政部門干預(yù)為主’轉(zhuǎn)變?yōu)椤远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主’。通過建立多學(xué)科的專業(yè)化工作團(tuán)隊(duì)，開展宣傳教育、技能培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)預(yù)警、干預(yù)指導(dǎo)等，持續(xù)提高抗菌藥物管理水平?！盵9]多學(xué)科協(xié)作管理與單純的行政干預(yù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理不同，不僅需要行政支持，而且需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)從技術(shù)手段不斷推進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用[10－11]。參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)的成功經(jīng)驗(yàn)，該院建立了碳青霉烯類抗菌藥物合理使用的多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)，通過PDCA循環(huán)法不斷對(duì)管理體系進(jìn)行優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物使用率、AUD、費(fèi)用占總藥費(fèi)比例、費(fèi)用占總抗菌藥物費(fèi)用比例指標(biāo)均顯著下降，處方合理率顯著上升。

本研究中，該院醫(yī)師已逐漸接受并重視抗菌藥物的相關(guān)培訓(xùn)、特殊使用級(jí)抗菌藥物院內(nèi)會(huì)診制度，但本研究持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)治療失敗率、耐藥率等指標(biāo)評(píng)估不足。在今后的工作中，將進(jìn)一步運(yùn)用PDCA循環(huán)法改進(jìn)多學(xué)科協(xié)作管理模式，以持續(xù)推進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用。