調(diào)神湯對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并抑郁患者生活質(zhì)量的影響

關(guān)煒 康昱 朱洪年

摘要： 目的：觀察調(diào)神湯治療慢性阻塞性肺疾病合并抑郁狀態(tài)的臨床療效及對(duì)生活質(zhì)量的改善情況。方法：選取山西省中醫(yī)院肺病科慢性阻塞性肺疾病（符合GOLD2018指南）合并抑郁癥的患者87例，按順序隨機(jī)分為三組，包括觀察組（中藥組，30例），對(duì)照組（黛力新組，29例），實(shí)驗(yàn)組（調(diào)神湯組，28例）。病例采集時(shí)間為2019年12月到2021年1月。結(jié)果：兩兩對(duì)比，觀察組與對(duì)照組、觀察組與實(shí)驗(yàn)組的HAMD評(píng)分表存在明顯差異（P<0.05），對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明口服黛力新和調(diào)神湯治療抑郁明顯優(yōu)于中藥組。觀察組與實(shí)驗(yàn)組的SF36評(píng)分表存在明顯差異（P<0.05），觀察組與對(duì)照組、對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明口服調(diào)神湯改善生活質(zhì)量明顯優(yōu)于中藥組。結(jié)論：調(diào)神湯治療慢性阻塞性肺疾病合并抑郁狀態(tài)，療效與黛力新相似，明顯優(yōu)于普通中藥組，且調(diào)神湯改善生活質(zhì)量療效明顯。

關(guān)鍵詞：調(diào)神湯;慢性阻塞性肺疾病;抑郁

【中圖分類號(hào)】R563 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-212-02

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種呼吸性非傳染性疾病，且發(fā)病率逐年升高，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)存在的呼吸道癥狀及氣流受限，病因是暴露于有害顆粒物或氣體，造成的氣道和/或肺泡異常，即氣流阻塞性的慢性支氣管炎或肺氣腫，具有較高致殘率和致死率。另有報(bào)道稱慢性阻塞性肺疾病亦屬于軀體心理疾病。炎癥因子由氣道分泌，進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)而危及全身，造成不可逆性氣道損傷，病程較長，故COPD患者常伴心理問題。臨床治療不可忽視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。

中醫(yī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的認(rèn)識(shí)

慢性阻塞性肺疾病屬“肺脹”、“喘證”范疇，合并抑郁者兼屬“郁證”范疇。病機(jī)概括為氣機(jī)不暢、肺脾腎失調(diào)累及于心，心神失養(yǎng)表現(xiàn)為抑郁。治以養(yǎng)心、補(bǔ)肺、益腎、疏肝?！吧w人心之神，乘氣機(jī)以出入”（趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》）。肝主疏泄，情志不暢與肝亦有密切關(guān)系。除此之外，肝的疏泄作用也有助于脾胃的升降運(yùn)化。如《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”。《辨證錄·不寐門》中曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤于心?！本f明肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，耗傷氣血。隨著社會(huì)環(huán)境改變，生活節(jié)奏加快，人們的心理壓力增大，加之熬夜思慮等因素致使氣機(jī)紊亂，氣血失調(diào)，繼而波及于心。

西醫(yī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的認(rèn)識(shí)

慢性阻塞性肺疾病的合并癥中最常見之一為抑郁。以往臨床工作中，醫(yī)生較多關(guān)注COPD疾病本身的嚴(yán)重程度和相關(guān)治療，而對(duì)同時(shí)并存的精神心理問題未加重視。合并抑郁癥的慢阻肺患者通常比無抑郁癥患者，有著較差的預(yù)后。合并抑郁癥的患者治療積極性會(huì)明顯下降，同時(shí)受慢阻肺癥狀的影響，肺功能亦有一定程度的下降，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，防治患者的抑郁狀態(tài)，對(duì)改善生活質(zhì)量和疾病預(yù)后有著重要意義。

調(diào)神湯的來源及配伍

調(diào)神湯是杜秀娟教授繼承劉老思想經(jīng)驗(yàn)，加減柴胡加龍骨牡蠣湯而得。柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論辨少陽病脈證并治少陽病兼變證篇》[65]107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摲娇蓽p輕神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀，調(diào)整后的調(diào)神湯經(jīng)臨床研究表明具有很好的抗抑郁作用。調(diào)神湯組方：石膏30g，牡蠣30g，桂枝10g，大黃10g，車前子30g，柴胡15g，黃芩15g，黨參30g，蘇子30g，川椒10g，甘草10g，大棗10枚。方中寒有膏、芩，熱有椒、桂，補(bǔ)有參、棗，瀉有大黃、車前子，升有柴胡，降有蘇子，散有柴胡，斂有牡蠣。寒熱、補(bǔ)瀉、升降、散斂并用，雙向調(diào)控，協(xié)調(diào)陰陽[67]。加三棱、莪術(shù)、郁金，加強(qiáng)行氣力度;伴嘔吐癥候，加半夏、生姜溫胃止嘔。該方治療上具備四個(gè)矛盾點(diǎn)，八個(gè)矛盾面，四方同調(diào)，八方共治[68]，相反相成，使得機(jī)體達(dá)到了一個(gè)有機(jī)平衡的點(diǎn)。

方法

1.臨床資料：

共收集山西省中醫(yī)院門診及住院87例，其中觀察組（中藥組，30例），對(duì)照組（黛力新組，29例），實(shí)驗(yàn)組（調(diào)神湯組，28例）;病例采集時(shí)間為2019年12月到2021年1月。服藥觀察時(shí)間為1個(gè)月，服藥期間每組均有各種原因脫落的患者，其中觀察組脫落1例（1例腹瀉），對(duì)照組脫落1例（1例震顫），實(shí)驗(yàn)組脫落1例（1例去外地，電話打不通）。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

在本研究中，統(tǒng)一使用耶格公司的肺功能儀，參照第八版《內(nèi)科學(xué)》教材和《慢性阻塞性肺疾病全球診斷、治療與預(yù)防全球策略（2018年版）》指南對(duì)入組患者進(jìn)行綜合評(píng)估分組，評(píng)估工具主要是患者癥狀、急性加重病史，即患者在吸入支氣管舒張制劑（我科為硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑100ug/撳）后，符合FEV1/FVC<70%且 FEV1ped%<80%，排除可導(dǎo)致氣流受限的呼吸道疾病，則診斷慢阻肺。根據(jù)HAMD量表評(píng)分，其中17分≤HAMD評(píng)分，表明患者有臨床意義的抑郁情緒。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球診斷、治療與預(yù)防全球策略（2018年版）》 慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）配合肺功能檢查，患者認(rèn)知功能正常，無溝通交流障礙。本研究獲山西省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受試者均被告知本次研究目的和研究內(nèi)容，簽署知情同意書后被納入成為研究對(duì)象。

（3）HAMD評(píng)分如下患者，17分≤HAMD 評(píng)分;

（4）年齡在40-85歲之間，自愿作為受試對(duì)象，配合接受檢查和治療，

（5）簽署相關(guān)知情同意書患者;

（6）未接受其他臨床干預(yù)試驗(yàn)者;

（7）最近2個(gè)月未服用抗焦慮、抑郁類藥物的患者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有精神病史;

（2）有大量飲酒史;

（3）有肝腎功能嚴(yán)重疾病者;

（4）認(rèn)知障礙者;

（5）難以正常溝通者;

（6）不符合本研究治療方案者;

（7）妊娠期孕婦和哺乳期患者。

4.脫落標(biāo)準(zhǔn)：

（1）服藥期間出現(xiàn)中藥過敏者或其他不良反映者;

（2）在試驗(yàn)期間出現(xiàn)病情急性加重而住院患者;

（3）治療未完成自行退出者。

5.剔除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）試驗(yàn)過程中又接受其他試驗(yàn)者;

（2）治療期間不按醫(yī)囑要求服藥，或私自調(diào)整用藥者。

6.研究方法：

觀察組僅口服普通中藥，對(duì)照組在原有中藥治療方案基礎(chǔ)上加服氟哌噻噸美利曲辛片（如果出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，隨時(shí)停藥），實(shí)驗(yàn)組以口服調(diào)神湯原方為主，用調(diào)神湯原方，在院內(nèi)熬好，口服，早晚各一次，沒有特殊情況不進(jìn)行藥物加減。臨床試驗(yàn)觀察過程中，如果出現(xiàn)發(fā)燒、氣喘加重等嚴(yán)重的癥狀改變，則停止藥物使用，終止臨床觀察。試驗(yàn)過程中進(jìn)行一次肺功能各項(xiàng)指標(biāo)情況評(píng)估COPD狀況，并參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》記錄患者主要癥狀;漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估患者抑郁嚴(yán)重程度;健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量。于治療1個(gè)月后，記錄患者主要癥狀的改善情況;漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估患者抑郁狀態(tài)改善情況;健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量改善情況。在1個(gè)月的臨床觀察過程中，建議患者每2周來醫(yī)院就診一次，由專業(yè)人員詢問病情，進(jìn)行病情及不良反應(yīng)的判斷，以決定是否可以臨床觀察，然后領(lǐng)取藥物。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

數(shù)據(jù)采用 SAS 9.4，統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料，表示方法為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），采用兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)或者配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料以百分率（n，%）的形式描述，進(jìn)行X2檢驗(yàn);若P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

結(jié) ?果

1.一般資料比較

采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)（實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后差異用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)）;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過上表數(shù)據(jù)可得：1.從性別看，慢阻肺合并抑郁男性患者為女性的1.7倍;2.從年齡結(jié)構(gòu)看，慢阻肺合并抑郁的發(fā)病年齡漸年輕化。

HAMD與FEV1/FVC相關(guān)性顯著，在0.05級(jí)別（雙尾）;SF36與FEV1/FVC相關(guān)性顯著，在0.05級(jí)別（雙尾）。性別、年齡與HAMD、SF36無相關(guān)。

以觀察組、對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組為因變量，1=觀察組，2=對(duì)照組，3=實(shí)驗(yàn)組，納入FEV1/FVC、FEV1、hamd1、sf1為自變量，采用多元線性回歸方程分析，本研究結(jié)果顯示：FEV1、FEV1/FVC、hamd1均是影響觀察組、對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的因素（P<0.05）。說明肺功能及抑郁狀態(tài)對(duì)生活質(zhì)量有較明顯的影響，而且影響比較大，也就是說治療抑郁，對(duì)改善生活質(zhì)量有明顯幫助。

治療前，觀察組、對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的HAMD評(píng)分表、SF36評(píng)分表比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

治療后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的HAMD評(píng)分表明顯低于觀察組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的SF36評(píng)分表明顯高于觀察組的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.治療前后HAMD評(píng)分分析比較

治療前，三組的HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1月后，觀察三組評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，調(diào)神湯治療抑郁患者，療效與黛力新相似，明顯優(yōu)于普通中藥組。

4.治療前后健康調(diào)查的比較

治療前，三組的SF36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1月后，觀察三組評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，三組均對(duì)生活質(zhì)量有改善，但從數(shù)據(jù)的波動(dòng)可以看出，調(diào)神湯組的改善最優(yōu)，西藥黛力新組其次，普通中藥組略低于另外兩組。

5.安全性分析

不良反應(yīng)情況：觀察組出現(xiàn)1例患者腹瀉，其余患者未出現(xiàn)明顯不適;對(duì)照組出現(xiàn)1例震顫，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

結(jié) ?論

從性別看，慢阻肺合并抑郁的患病為女性合并焦慮患病的1.7倍;從年齡結(jié)構(gòu)看，慢阻肺合并抑郁的發(fā)病年齡漸年輕化。HAMD與FEV1/FVC相關(guān)性顯著;SF36與FEV1/FVC相關(guān)性顯著。性別、年齡與HAMD、SF36無相關(guān)。FEV1、FEV1/FVC、HAMD均是影響觀察組、對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的因素。調(diào)神湯治療抑郁患者，療效與黛力新相似，明顯優(yōu)于普通中藥組。調(diào)神湯對(duì)于生活質(zhì)量的改善最優(yōu)，西藥黛力新組其次，普通中藥組略低于另外兩組。

討 ?論

從性別看，慢阻肺合并抑郁狀態(tài)的男性患者為女性的1.7倍，結(jié)果分析：慢阻肺男性患者的基數(shù)較女性大，其男女比例為2.43，合并抑郁狀態(tài)男女比例為1.7，說明女性患者合并抑郁較男性高，這也符合其他研究結(jié)果。

從年齡結(jié)構(gòu)看，慢阻肺合并抑郁的發(fā)病年齡漸年輕化，與慢阻肺的高發(fā)人群特點(diǎn)基本吻合。介于本數(shù)據(jù)涉及人群分布較局限，假設(shè)樣本量足夠大，發(fā)病年齡會(huì)不會(huì)更加年輕化？這會(huì)是我們下一步研究的重點(diǎn)。

數(shù)據(jù)顯示，抑郁及生活質(zhì)量與肺功能有著極其密切的關(guān)系，肺功能的下降會(huì)導(dǎo)致患者情緒產(chǎn)生變化，尤其是在沒有得到正確心理疏導(dǎo)的情況下，患者會(huì)更加憂慮，終南山曾提出“要像測血壓一樣查肺功能”，意指對(duì)早期肺功能變化的干預(yù)有助于改善患者的生活質(zhì)量。

抑郁癥的病理機(jī)制目前不清楚，但大量的研究證明，抑郁癥的發(fā)生與五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸等密切相關(guān)，通過臨床用藥可以看出，特別是五羥色胺再攝取抑制劑的應(yīng)用，治療效果良好。調(diào)神湯對(duì)于慢阻肺合并抑郁的作用目前考慮也是通過NE和5-HT系統(tǒng)發(fā)揮作用的。本研究結(jié)果顯示調(diào)神湯對(duì)于慢阻肺合并抑郁的患者，有著令人滿意的療效。

調(diào)神湯抗抑郁的機(jī)制大致有以下幾個(gè)方面：1.調(diào)神湯為調(diào)整陰陽氣血的方子，方中不乏改善抑郁狀態(tài)的中藥，且從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以推斷，本方具有鎮(zhèn)靜安神的作用。2.慢阻肺合并抑郁患者長期缺氧，加之無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，易產(chǎn)生幽閉、抑郁，服藥后，慢阻肺合并抑郁的患者更易得到精神的滿足。3.在臨床實(shí)踐中，抑郁更容易受到藥物的控制。

本研究證實(shí)調(diào)神湯治療慢阻肺合并抑郁患者，療效與黛力新相似，明顯優(yōu)于普通中藥組。但黛力新有依賴性及血小板減少，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少，靜脈栓塞還有神經(jīng)狀態(tài)混亂，甚至自殺行為、眼部疾病、心動(dòng)過速和心律失常等不良反應(yīng)。而調(diào)神湯作為經(jīng)典名方，從既往臨床療效來觀察似乎勝于口服黛力新的患者。這為我們以后治療慢阻肺合并抑郁提供了更多的思路，即對(duì)于慢阻肺合并抑郁的患者，可以口服中藥合并吸入藥物治療。

調(diào)神湯對(duì)于生活質(zhì)量的改善最優(yōu)，西藥黛力新組其次，普通中藥組略低于另外兩組。這個(gè)結(jié)果的產(chǎn)生再次證明經(jīng)典名方調(diào)神湯平衡陰陽，讓機(jī)體達(dá)到一個(gè)平和狀態(tài)的作用特點(diǎn)。調(diào)神湯雖然名為調(diào)神，但實(shí)際是是以調(diào)氣血、調(diào)陰陽為根，方中柴胡、黃芩、蘇子、黨參、川椒、石膏、桂枝、牡蠣、大黃均是治療肺脹常用的方藥，即可改善抑郁狀態(tài)，又能緩解肺脹癥狀。雖然調(diào)神湯在改善抑郁方面和黛力新有相似的效果，但是在改善整體狀況及生活質(zhì)量方面卻可以凸顯其優(yōu)勢。臨床結(jié)果也提醒筆者應(yīng)該繼續(xù)努力像中醫(yī)大家學(xué)習(xí)，研究一些經(jīng)典處方，增強(qiáng)自己的實(shí)力。

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作者簡介：關(guān)煒，男，19790726， 漢族 ，副主任醫(yī)師，碩士研究生，山西省中醫(yī)藥研究院肺病科副主任。研究方向，中醫(yī)內(nèi)科肺病方向