骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥臨床誤診分析

辛凱 蔡雨英 陳志令

【摘 要】目的：通過對骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥誤診原因進(jìn)行分析，為常見原因提出防治措施。方法：選取2013年1月至2015年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的被誤診、漏診的31例骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者，進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性分析，總結(jié)誤診誤治情況及原因。結(jié)果：被誤診為腰椎間盤突出癥24例、創(chuàng)傷性股骨頭壞死1例、強(qiáng)直性脊柱炎（早期）2例、骨盆前傾癥3例、第三腰椎橫突綜合征1例。誤診原因?yàn)閷Σ∫蛘莆詹粔?、臨床醫(yī)生缺乏綜合能力。結(jié)論：在臨床工作中，應(yīng)詳細(xì)問診、仔細(xì)查體、科學(xué)分析后進(jìn)行診斷及鑒別診斷，若對某疾病治療無效或欠佳，則應(yīng)該思考其診斷及治療的正確性。

【關(guān)鍵詞】 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥;腰椎間盤突出癥;創(chuàng)傷性股骨頭壞死;第三腰椎橫突綜合征;梨狀肌綜合征;影像;體征;癥狀

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥是指骶髂關(guān)節(jié)因外力造成關(guān)節(jié)的微小移動(dòng)，不能自行復(fù)位，且引起疼痛和功能障礙等表現(xiàn)的病證[1]。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫亦稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，容易與強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷性股骨頭壞死、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征等相混淆，故在臨床中容易被誤診或漏診延誤或錯(cuò)失有效治療[2]。筆者對被誤診的31例骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，總結(jié)誤診誤治情況及原因，并提出可行性預(yù)防措施。

1 資料與方法

選取2013年1月至2015年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者125例，其中被誤診或漏診的31例患者被本科室確診。31例骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者中，男8例，女23例;年齡21～56歲，平均（38.50±5.86）歲;前錯(cuò)位19例，后錯(cuò)位12例;單側(cè)23例，雙側(cè)8例?？偨Y(jié)記錄31例患者的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)，分析誤診原因。

2 結(jié) 果

2.1 病例資料

2.1.1 病史 被誤診的31例患者病程最短3周，最長12年。急性發(fā)病時(shí)，部分患者有墜落、扭傷或創(chuàng)傷史，慢性患者有勞損、生育（婦女）等。其中24例既往有腰椎間盤突出癥病史，1例有創(chuàng)傷性股骨頭壞死病史，2例有強(qiáng)直性脊柱炎（早期）病史，3例有骨盆前傾癥病史，1例有第三腰椎橫突綜合征病史。

2.1.2 癥狀 31例患者主要表現(xiàn)為下腰痛，走路、轉(zhuǎn)身疼痛加重，側(cè)臥時(shí)痛側(cè)在上則舒服，在下或平臥加重。下腰及臀底部疼痛，側(cè)臥位置不對疼痛加重。患者在站立、坐位、臥位時(shí)，均采取健側(cè)負(fù)重，患側(cè)不能負(fù)重。患側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)呈半屈曲位，被動(dòng)伸直則疼痛加劇?；紓?cè)骶髂關(guān)節(jié)可有腫脹，較健側(cè)隆起，在髂后下棘的內(nèi)下角處有壓痛和叩擊痛。下肢軸向叩擊痛陽性。骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性，骶髂關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)陽性，下肢后伸試驗(yàn)陽性，單足站立試驗(yàn)陽性。

2.1.3 體征 與腰椎間盤突出癥不同時(shí)并發(fā)時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，“4”字征陽性，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性，患側(cè)床邊試驗(yàn)陽性，且疼痛部位在骶髂關(guān)節(jié)部位，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部位壓痛陽性。前錯(cuò)位者健側(cè)比患側(cè)下肢短，足尖內(nèi)旋，骶骨面向后向上增移，髂后上嵴處略感凹陷;后脫位健側(cè)比患側(cè)下肢長，足尖外旋，骶骨面向前、向下錯(cuò)移，髂后上嵴處略感凸起[3]，兩髂后上嵴不等高，部分嚴(yán)重者并脊柱側(cè)彎。

2.1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 骨盆正位、骶髂關(guān)節(jié)雙斜位X線片或骶髂關(guān)節(jié)CT顯示，輕度可無明顯異常發(fā)現(xiàn);兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不等寬，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)面凹凸之間排列紊亂[4];有些患者兩側(cè)恥骨聯(lián)合處不對稱，即高低不等;骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫日久可見骶髂關(guān)節(jié)上或下關(guān)節(jié)部位有增生像及骶骨、髂骨關(guān)節(jié)面的硬化。

2.2 誤診、誤治情況 被誤診為腰椎間盤突出癥24例，經(jīng)牽引、針灸、手法等對癥治療后，患者癥狀無緩解;被誤診為創(chuàng)傷性股骨頭壞死1例，強(qiáng)直性脊柱炎（早期）2例，骨盆前傾癥3例，第三腰椎橫突綜合征1例，按原診斷針對性規(guī)范治療，也都無效。

2.3 預(yù) 后 1例骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者因被誤診時(shí)間較長，骶骨、髂骨關(guān)節(jié)面硬化及骶髂關(guān)節(jié)有輕微增生，骶髂關(guān)節(jié)韌帶退變較僵硬，經(jīng)3次高能體外沖擊波治療后，手法調(diào)理錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)效果差，又行小針刀松解，經(jīng)手法調(diào)理，患者癥狀明顯緩解。1例患者合并單側(cè)股骨頭壞死（外傷性），原來僅對股骨頭壞死治療（患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙可），而患側(cè)的疼痛及功能障礙未得到改善，經(jīng)對骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫3次復(fù)位后，患者基本無不適癥狀。2例患者合并強(qiáng)直性脊柱炎（早期），強(qiáng)直性脊柱炎病情控制后，患者的腰臀部疼痛未見好轉(zhuǎn)，僅經(jīng)腹帶（婦產(chǎn)科用）固定骨盆后，其疼痛不適癥狀即有好轉(zhuǎn)，5次手法調(diào)理后，無任何疼痛不適等癥狀。其余被誤診患者均按骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥診斷，手法復(fù)位治療后，均痊愈。

3 討 論

3.1 誤診分析

3.1.1 骶髂關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 骶髂關(guān)節(jié)由骶骨、髂骨組成，關(guān)節(jié)面互相交錯(cuò)，關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)韌帶堅(jiān)韌，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小[5-6]，在特定的體位及暴力損傷條件下就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位，且引起局部疼痛及功能障礙[7]。由于骶髂關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，患者的癥狀會自我認(rèn)為是勞損外傷，部分輕癥患者休息后逐步自行復(fù)位或重新建立新的平衡而穩(wěn)定，未引起醫(yī)患的重視而漏診或誤診。

3.1.2 對病因掌握不夠 本病的發(fā)生多因墜落、跌倒、體位不當(dāng)及暴力作用，或勞損緊張的軟組織牽拉所引起，婦女分娩時(shí)用力不當(dāng)，體質(zhì)虛弱者坐、行、臥姿不當(dāng)日久等亦會誘發(fā)本病，因此，提醒人們在日常工作或?qū)W習(xí)時(shí)要保持科學(xué)的體位。因以上原因?qū)е瞒诀年P(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位的關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓可將滑膜吸入關(guān)節(jié)腔發(fā)生崁頓，導(dǎo)致疼痛及功能障礙。有時(shí)患者在某個(gè)動(dòng)作后出現(xiàn)劇烈疼痛及功能受限，就是骶髂關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生了滑膜崁頓現(xiàn)象。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位日久，因骶髂關(guān)節(jié)韌帶緊張可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及生物力學(xué)不平衡，產(chǎn)生化學(xué)炎性介質(zhì)，最終使骶髂關(guān)節(jié)硬化及增生。隨著時(shí)間的推移，錯(cuò)縫的骶髂關(guān)節(jié)會建立新的相對的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但患者亦會遺留某些不適癥狀。若在此種狀態(tài)下行關(guān)節(jié)復(fù)位，則很難成功。若患者無明顯不適癥狀，可無需復(fù)位;若患者尚有不適癥狀，可先行理療或小針刀松解處理，待錯(cuò)縫或脫位的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)外環(huán)境改善后，再行手法復(fù)位。復(fù)位后腹帶（婦產(chǎn)科用）固定骨盆，并避免活動(dòng)，以求錯(cuò)縫或脫位的骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。

3.1.3 臨床醫(yī)生缺乏綜合能力 腰椎間盤突出癥有其獨(dú)有的臨床癥狀及體征[8]，并且其非急性期的癥狀與骶髂關(guān)節(jié)脫位最為相似[9]，不仔細(xì)查體誤診為腰椎間盤突出癥的病例較多，臨床醫(yī)生需全面掌握查體、閱片與臨床相結(jié)合能力才能準(zhǔn)確診斷。

3.2 減少或避免誤診的措施

3.2.1 首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問發(fā)病經(jīng)過、主癥并嚴(yán)格查體 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥疼痛部位多在骶髂關(guān)節(jié)及腰部，表現(xiàn)為脹痛、酸痛、蟻行感或麻木等，無坐骨神經(jīng)放射痛，部分患者尚伴有二便不調(diào)，男性伴陽痿，女性伴月經(jīng)不調(diào)等;與其他關(guān)節(jié)脫位一樣，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位也有其獨(dú)特的受傷體位及暴力作用;患者疼痛部位主要在骶髂關(guān)節(jié)，若無其他疾病，余體格檢查正常;一旦有上述癥狀及體征者，即做骶髂關(guān)節(jié)CT或骨盆平片及骶髂關(guān)節(jié)雙斜位片檢查[10-11]，可有效減少漏診、誤診。同時(shí)，醫(yī)生不能完全依賴影像學(xué)檢查，臨床中也確實(shí)有影像學(xué)檢查未見明顯異常的患者，其癥狀及體征符合骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的診斷，按此診斷手法復(fù)位，療效顯著。故對本病的正確診斷需要時(shí)間的積累、醫(yī)生的悟性及博采眾長，才能洞察秋毫，減少誤診。

3.2.2 鑒別診斷要點(diǎn) ①強(qiáng)直性脊柱炎（早期）[12-14]。

可累及骶髂關(guān)節(jié)并有類似骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位的癥狀、體征，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病早期骶髂關(guān)節(jié)未出現(xiàn)蟲蝕樣改變及硬化時(shí)，極易與骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位相混淆，但它們各有其發(fā)病的誘因、癥狀及體征。強(qiáng)直性脊柱炎主要有炎性腰背痛、交替臀區(qū)痛及足跟痛、虹膜炎等伴隨癥狀，查體除“4”字征、骨盆擠壓分離試驗(yàn)及患側(cè)床邊試驗(yàn)等陽性外，還有約90%的患者人類白細(xì)胞抗原-B27陽性，發(fā)作期會有紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高等血清學(xué)改變。疾病中晚期骶髂關(guān)節(jié)CT或骨盆平片示骶髂關(guān)節(jié)面模糊、硬化及蟲蝕樣改變，甚至骶髂關(guān)節(jié)閉合，脊柱受累明顯，可有家族史，且發(fā)病年齡多在14～36歲，男性多于女性。而骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或脫位則無上述情況。

②創(chuàng)傷性股骨頭壞死[15-17]。外傷后出現(xiàn)患側(cè)臀部及大腿疼痛，觸診患側(cè)臀肌緊張?zhí)弁?，體格檢查：托馬斯征、艾利斯征、全登堡征均陽性?；紓?cè)下肢功能活動(dòng)受限，骨盆X線片示患側(cè)股骨頭缺血性壞死。股骨頭壞死與骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的癥狀相似，但其影像學(xué)不難鑒別，臨床醫(yī)生只注重股骨頭壞死的診治，往往會漏診或誤診骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。因創(chuàng)傷性股骨頭壞死都伴有骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，但有些非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病變?nèi)站靡矔l(fā)生骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。

③骨盆前傾癥[18]。臨床表現(xiàn)主要有腰臀及下肢酸困、疼痛，腰椎MRI或CT及體格檢查排除腰椎間盤突出癥的診斷，腰骶角 > 42°±1.7°，因骨盆前傾癥是基于患者髂腰肌等核心肌的生物力學(xué)不平衡所發(fā)，有時(shí)亦可發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，其病變都在骨盆，易與骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥相混淆，故容易漏診或誤診。

④第三腰椎橫突綜合征[19-21]。有些患者的癥狀尚有腰臀及下肢的疼痛麻木，且其發(fā)病因素也多因不當(dāng)體位致核心肌生物力學(xué)失衡發(fā)生，故亦可因骨盆各肌群力學(xué)不平衡發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，有時(shí)亦會把骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥誤診為第三腰椎橫突綜合征，只按第三腰椎橫突綜合征治療，而漏掉了骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥，故有時(shí)治療無效。

此外，還要與急性腰扭傷、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎、腰椎管狹窄癥、臀上皮神經(jīng)炎、梨狀肌綜合征等相鑒別。

4 小 結(jié)

總之，在臨床工作中，首先應(yīng)詳細(xì)問診、仔細(xì)查體、科學(xué)分析后進(jìn)行診斷及鑒別診斷，若對某疾病治療無效或欠佳，則應(yīng)該思考其診斷及治療的正確性。其次，一旦確診為骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥，治療的關(guān)鍵是手法復(fù)位成功后，保持體位，適當(dāng)固定，注意調(diào)護(hù)，必要時(shí)整復(fù)配合針灸理療等鞏固療效。本病在明確診斷后，治療越早，效果越好，以免病久軟組織變性、粘連，給治療帶來困難。正骨復(fù)位對老年人及骨質(zhì)疏松癥患者宜謹(jǐn)慎操作，或用其他如手法放松、針灸等安全有效的方法。

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收稿日期：2021-05-12;修回日期：2021-06-28