2020年Lancet委員會《癡呆預防、干預和護理》指南解讀

李亞杰，王梅杰，崔曉敏，李博

癡呆又稱失智癥，以記憶和思維等認知功能逐漸受損為特征，嚴重影響患者的行為和日常生活能力[1]。目前全球約有5 000萬癡呆患者，到2050年將增長至1.52億[2]。由于預期壽命的增加和更多的風險因素負擔，中低收入國家癡呆人數(shù)將比高收入國家增長更快。中國目前癡呆患病人數(shù)約950萬，約占全球20%[3]。據估計，每年因癡呆造成的花費可高達1萬億美元，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，預防或延緩癡呆發(fā)展是公共衛(wèi)生部門應優(yōu)先考慮的事項。Lancet委員會于2020年8月更新了《癡呆預防、干預和護理》指南[4](下稱《指南》)，該《指南》基于2017版《癡呆預防、干預和護理》指南[5]制定，并基于循證實踐，在生命歷程風險因素防范、預防策略、干預和護理角度提出新的建議。本研究對《指南》生命歷程風險模型中的風險因素以及預防策略、干預和護理部分進行重點解讀和分析，以期為基層醫(yī)療機構、社區(qū)全科醫(yī)生和護理人員制訂癡呆預防決策、整體干預和護理提供指導。

1 風險因素

癡呆的風險因素貫穿生命歷程中的各個階段，分年齡階段進行風險因素的預防以及干預和護理對癡呆的發(fā)生發(fā)展起到至關重要的作用?！吨改稀分赋?，生命歷程風險模型(如表1)目前共包含12種風險因素，其中濫用乙醇、創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury,TBI)和空氣污染為新增風險因素，并描述了各風險因素發(fā)生的比率，計算出完全消除此風險因素后癡呆減少的比率即人口歸因率(Population Attri-butable Fraction，PAF)，指在特定時間內，如果某一可控風險因素完全消除，新病例減少的百分比。相比國內外其他預防指南[6-7]，該《指南》涵蓋了目前生命歷程中最為全面的風險因素，并強調通過分年齡階段進行風險因素的防范，可以預防或延緩全球40%癡呆的發(fā)生率。《指南》使用GRADE系統(tǒng)進行證據分級，證據質量分為高質量A、中質量B、低質量C、極低質量D四個級別；推薦強度分為強推薦A,中等推薦B，弱推薦C[8]。以下將對《指南》中提到的各年齡階段風險因素結合我國實際情況以及國內外相關研究詳細解讀。

表1 癡呆生命歷程風險模型

1.1青年期(<45歲) 青年期教育程度低(不超過初中水平)或受教育水平時間短是影響后天性認知儲備的主要因素(證據等級A)，在20歲之前，大腦可塑性達到最大，整體認知水平與受教育程度呈正向關系[9]。在性別方面，老年女性比同齡男性更容易患癡呆癥(證據等級B)，部分原因是女性受教育程度較男性低。這與郭玉英[10]的研究相一致，經濟發(fā)展水平落后、傳統(tǒng)男尊女卑觀念、性別刻板印象、缺乏有利的教育環(huán)境等因素導致農村女性教育薄弱。

1.2中年期(45～65歲)

1.2.1聽力損失 聽力損失會使個體認知刺激減少，進而認知能力下降(證據等級A)?！吨改稀分赋?，聽力每下降10 dB，直至低于臨床最低閾值(25 dB)，認知能力就會繼續(xù)下降(證據等級A)。

1.2.2創(chuàng)傷性腦損傷 TBI是由于血管源性腦水腫加重，伴隨顱內壓逐漸升高、腦灌注逐漸減少，最終導致腦組織缺血、神經功能障礙的一種癥狀，可分為輕度(腦震蕩)和重度(顱骨骨折、腦水腫、腦出血)[11]。TBI與職業(yè)高度相關(證據等級A)，尤其是退伍軍人，有TBI的女性退伍軍人比有TBI的男性退伍軍人更容易發(fā)生癡呆(證據等級B)，其癡呆風險與TBI的嚴重程度呈正相關[12]。我國發(fā)生TBI的主要原因依次是交通事故(53.6%)、跌倒或高空墜落(28.6%)、暴力事件(6.8%)及其他(11.6%，如運動損傷)(證據等級C)[13]。

1.2.3高血壓 中年期高血壓是癡呆發(fā)病的獨立風險因素，收縮壓持續(xù)≥130 mmHg會引起視空間記憶與情景記憶嚴重損傷，從而增加患癡呆的風險(證據等級A)。中年期治療高血壓有利于改善認知功能，但老年期血壓下降則可能意味著癡呆的開端(證據等級C)。

1.2.4肥胖 中年期肥胖(BMI>30)可直接影響神經元的退化，損傷大腦空間記憶和海馬神經元性能，增加C反應蛋白，從而使認知功能受損，增加患癡呆的風險[14]?！吨改稀分赋觯珺MI>25的中年人BMI每增加5個單位，癡呆的風險就會增加1.3倍(證據等級A)，體質量每減輕2 kg，注意力和記憶力就會顯著得到改善。

1.2.5乙醇濫用 作為新增癡呆風險因素，《指南》明確提到，患有癡呆的人群中有56.6%的人曾有乙醇濫用史。較之每周飲酒<14 U(1 U=10 mL或8 g純乙醇)，每周飲酒超過21 U或長期飲酒會增加17%患癡呆的風險，每周飲酒超過14 U也與右側海馬體萎縮有關(證據等級A)。

1.3老年期(>65歲)

1.3.1吸煙 吸煙會損害腦組織神經元，影響學習和記憶功能，導致認知功能障礙，而且神經元細胞損傷的程度與吸煙時間和數(shù)量有關[15]。吸煙可促進各種心腦血管疾病的發(fā)生，從而增加癡呆的風險，無論目前是長期主動吸煙還是被動吸煙，都會使個體認知功能減退，二手煙也會導致記憶功能減退(證據等級B)。

1.3.2抑郁 抑郁激活下丘腦-腎上腺-皮質醇，使糖皮質激素產生增加，導致海馬體體積萎縮，加速損害執(zhí)行功能、信息加工速度、工作記憶等，使認知功能受到損害，增加癡呆的風險[16]，但認知功能損害也與老年抑郁患者個體特質、生活方式和心理因素有關(證據等級B)?！吨改稀诽崾荆夏暌钟艨赡苁前V呆的前驅癥狀，具有抑郁癥狀的老年人發(fā)生癡呆的風險更高，但這種聯(lián)系在較短的時間里關系最強，隨著時間的延長會逐漸變弱(證據等級C)。

1.3.3缺乏體育活動 活動類型、頻率、強度、參與度等因素能夠不同程度影響老人的身體機能，減少認知損害[17](證據等級A)。缺乏體育活動會導致癡呆的發(fā)生，癡呆也會使老人缺乏體育活動，兩者互為雙向關系(證據等級B)。

1.3.4社會接觸減少 老年人疾病多且重、喪偶、獨生子女、社會支持較少等原因導致較低水平的社會接觸，增加老人的孤獨感，使老人患癡呆的風險加大(證據等級A)，這一現(xiàn)象在中國農村尤為體現(xiàn)，尤其是“空巢老人”[18](證據等級B)。

1.3.5糖尿病 糖尿病的類型、嚴重程度、持續(xù)時間都會影響其認知功能(證據等級A)。1型糖尿病認知障礙主要與早發(fā)型糖尿病導致尚處于發(fā)育中的大腦代謝紊亂有關，但與癡呆的關系目前尚不明確(證據等級C)。2型糖尿病是目前癡呆發(fā)展過程中明確的風險因素，開始于糖尿病前期并隨著時間推移而緩慢進展，糖化血紅蛋白>10%或>86 mmo/L時會明顯增加2型糖尿病患者發(fā)生癡呆的風險(證據等級A)。糖尿病周圍血管并發(fā)癥、抑郁癥可使2型糖尿病患者癡呆風險升高一倍(證據等級B)。

1.3.6空氣污染 空氣污染物通過心腦血管、呼吸道、胃腸道吸收進入體循環(huán)，產生循環(huán)系統(tǒng)炎性介質，間接損害腦組織導致認知障礙[19]。NO2濃度(>41.5 μg/m3)、交通以及木材燃燒排放的細顆粒物(PM2.5)升高會增加癡呆的患病率，長期處于污染的環(huán)境中，會增加癡呆與死亡的風險，但NO2以及PM2.5兩者之間的影響程度難以區(qū)分(證據等級C)。NO也會增加癡呆的風險，但有待進一步研究(證據等級D)。

2 預防

2.1癡呆預防機制 癡呆是許多疾病進程的終末期，以預防或治療生命歷程中的這些疾病為目標可能會預防或延緩癡呆的發(fā)生?！吨改稀方V呆預防機制，旨在通過改變生命歷程中的風險因素，減少神經病理性損傷、增加或維持認知儲備，以此降低癡呆的發(fā)生率(如圖1)。①減少神經病理性損傷：神經病理性損傷可影響體內組織修復、基因表達以及記憶形成等生物學過程，可損傷腦神經細胞，導致學習記憶功能、認知功能障礙，通過減少神經病理性損傷可預防癡呆的發(fā)生[20]。②增加認知儲備：認知儲備能是大腦受損時對抗神經認知功能損害的一種能力，高認知儲備能延緩癡呆的進程，已經發(fā)生蛋白沉積的高認知儲備個體較低認知儲備個體依然能夠保持穩(wěn)定的認知水平[21]。通過改變或量化個體認知儲備，減緩認知障礙發(fā)生的速度。

圖1 癡呆預防機制

2.2預防策略 分年齡階段預防癡呆在很多國家已有所研究，對老人老年生活質量改善尤為重要。本文著重于《指南》表述，將預防策略建議如下表展示(表2)。

表2 預 防 策 略 建 議

3 干預和護理

《指南》明確指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預防癡呆所應開展的工作職責，羅列出具有可操作性的預防、干預和護理措施，并且明確干預和護理應遵循以下原則：①早期診斷和干預能夠延緩疾病進展，確保在大腦功能完好的情況下及時獲得支持及建議。②個體化、人文化、多學科的干預措施用于癡呆老人的持續(xù)護理，并應從整體上考慮患者及家庭照顧者。③在實施干預和護理的過程中，必須全面考慮個體的疾病、認知、心理、環(huán)境、文化、社會需求。④保持身體健康是早期預防癡呆的基礎目標，對其認知發(fā)展至關重要。

3.1早期診斷 并非所有的癡呆都可以預防，早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療對于預防和延緩癡呆發(fā)展具有重要的臨床意義。因生物標志物可較早反應組織細胞結構和功能變化[24]，對癡呆的早期診斷、鑒別和治療具有重要意義，《指南》更多探究生物標志物用于癡呆的早期診斷效果(推薦強度A)。①神經影像學(正電子發(fā)射計算機斷層掃描PET)檢測或腦脊液標志物中的淀粉樣蛋白和Tau蛋白異常會增加癡呆的風險；②淀粉樣蛋白生物標志物陰性有助于排除患癡呆的可能；③需要進一步加強研究血液生物標志物對癡呆早期診斷的價值；④高神經絲輕鏈水平表明神經退行性退變。

3.2干預措施

3.2.1藥物干預 ①膽堿酯酶抑制劑，可以改善輕中度癡呆患者的認知功能和日?；顒?，其代表藥物有他克林、多奈哌齊、利凡斯的明和加蘭他敏等(推薦等級A)。②美金剛，對于中重度癡呆效果良好，可以聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑共同改善精神和行為癥狀，提高認知和行為能力(推薦等級A)。③β淀粉樣蛋白藥物，尚無研究表明其對癡呆治療有效，此類藥物在二期甚至三期臨床實驗中表現(xiàn)出陰性結果(推薦等級C)。④抗tau蛋白和抗淀粉樣蛋白藥物,部分研究認為此類藥物可用于早期癥狀之前，延緩病情發(fā)展，但目前并無研究表明此類藥物對癡呆癥狀有所改善，療效尚待進一步研究(推薦等級C)。

3.2.2認知干預 除認知刺激療法、認知訓練和認知康復療法用于癡呆的認知干預[25](推薦等級A)，《指南》強調計算機訓練用于癡呆患者的認知改善(推薦等級A)，推薦每周4 h以上的小組計算機訓練(包括電子游戲、虛擬現(xiàn)實技術)，可以改善輕中度患者的整體認知功能。國內研究表明，計算機認知訓練對輕度癡呆患者總體認知功能、記憶力、執(zhí)行功能均有積極的影響[26]。因此，可對輕中度癡呆患者開展認知刺激療法結合計算機認知訓練，提高其整體認知水平(推薦等級A)；對于中重度癡呆患者可通過認知訓練、治療性環(huán)境、康復護理等措施提高患者整體認知能力和日常生活能力(推薦等級A)。

3.2.3體育鍛煉 中老年期規(guī)律的體育鍛煉雖不能改善癡呆患者的認知情況，但能改善身體健康狀況。《指南》強調在為患者制定體育鍛煉干預方案時，應結合患者的體能、心肺功能水平、既往運動習慣和興趣愛好，制定個性化體育鍛煉方案，但需注意運動時間和運動強度，并應兼顧社交性、地域性(推薦等級A)。目前國內老年有氧運動鍛煉項目中，可采取廣場舞、太極拳、乒乓球等集體性運動鍛煉項目，綜合改善患者的活動和社交能力[27](推薦等級B)。

3.3精神行為癥狀護理 國外隨訪研究表明，淡漠、抑郁、妄想是最常見的精神癥狀[28]，國內研究表明94.7%的癡呆患者最常出現(xiàn)睡眠障礙、異常運動行為[29]，均提示癡呆患者發(fā)生高頻精神行為癥狀的風險?！吨改稀分赋霏h(huán)境因素、疾病程度、教育程度、婚姻狀況，個人性格、照護情況、社會交往是影響精神行為癥狀的主要因素，應根據可能存在的影響因素制定個性化護理措施并考慮如下原則：①藥物管理，精神類藥物不能很好控制精神行為癥狀，應遵醫(yī)囑用藥，不能隨意停藥(推薦等級B)。②個性化家庭活動，制訂以人為本的個性化家庭活動，使其家屬與患者共同參與，既可以一定程度減少依賴感與疼痛感，又能增加鍛煉與接觸的機會(推薦等級A)。③遠程醫(yī)療護理，使用遠程醫(yī)療設備輔助護士、照護者制定干預措施以此動態(tài)照護、監(jiān)督癡呆患者，可減輕患者及照護者孤獨感、社交恐懼等精神行為癥狀(推薦等級B)。④測評，經常使用合適的精神神經量表重復詢問患者和照護者，評估患者的精神行為癥狀(推薦等級A)。⑤心理護理，加強溝通，滿足心理、醫(yī)療與社會需求，增加團體活動，可以改善抑郁、躁動、淡漠等精神癥狀(推薦等級A)。⑥友好化環(huán)境設置，結合癡呆友好化環(huán)境設置改善環(huán)境[23]、以減少患者走失、跌倒、定向障礙等異常行為(推薦等級A)。⑦姑息護理，將姑息護理納入預先護理計劃中，并應開始于癡呆早期，以減少患者在早期做決策時的不確定性(推薦等級B)。

4 小結

《指南》對癡呆生命歷程中的風險因素、預防策略、干預和護理方面給出了指導性建議，對推動醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機構和家庭的癡呆預防、發(fā)現(xiàn)、管理提供科學指導，對提高老年人以及癡呆患者的生活質量具有參考價值。但《指南》是針對全球癡呆患者制定，與我國癡呆的預防和管理之間可能存在差異，故應根據我國國情和患者自身特點進行綜合考慮，制定優(yōu)質的個體化癡呆整體預防及管理方案。