腫瘤化療患者集束化PICC維護(hù)實(shí)踐及效果

呂瀾，徐敬華，白翠鳳，鞏捷，王龍飛

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤患者化療的重要給藥途徑。留置PICC期間容易發(fā)生脫管、堵塞、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥[1]，這些并發(fā)癥不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來軀體痛苦甚至危及生命。集束化護(hù)理是以循證為基礎(chǔ)持續(xù)的、有效的一系列護(hù)理措施，幫助護(hù)士為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及改善醫(yī)療結(jié)局[2]，其在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及圍手術(shù)期感染等方面取得較好的效果[1]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究應(yīng)用集束化護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，多局限于上肢靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等單一并發(fā)癥，也未評(píng)價(jià)其提高患者PICC自我管理能力的效果。本研究全面收集PICC維護(hù)方面的最新證據(jù)制定集束化護(hù)理措施，用于74例PICC化療腫瘤患者，在提高患者PICC自我管理能力及降低并發(fā)癥方面取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2020年6月至2021年2月我院腫瘤科留置PICC的腫瘤化療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲；病理學(xué)確診為惡性腫瘤；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；化療間歇期每周返院規(guī)律行PICC維護(hù)；無皮膚破潰或感染、凝血功能障礙、血栓史等；知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：PICC置管時(shí)間<24 h；有認(rèn)知障礙或精神疾病史；有其他臟器嚴(yán)重功能損害或嚴(yán)重并發(fā)癥者。共納入患者154例，將2020年6～10月納入的78例作為對(duì)照組，2020年11月至2021年2月納入的76例作為觀察組，研究期間對(duì)照組因未規(guī)律行PICC維護(hù)剔除4例，觀察組剔除2例(死亡及未規(guī)律行PICC維護(hù)各1例)。兩組各74例完成研究，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組均置入BD公司生產(chǎn)的4Fr單腔三向瓣膜式非抗高壓硅膠導(dǎo)管，由中華護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證的PICC?？谱o(hù)士采用B超引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)將導(dǎo)管經(jīng)上臂貴要靜脈置入，胸部X攝片證實(shí)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈。對(duì)照組采取常規(guī)PICC護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士采用稀釋肝素溶液沖管，輸注藥物結(jié)束后，采用肝素封管液正壓式封管；更換敷料時(shí)，評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心,先酒精,后碘伏,拭擦消毒穿刺點(diǎn)，使用無張力粘貼敷料固定，注明時(shí)間；置管后及出院時(shí)責(zé)任護(hù)士口頭向患者宣教PICC維護(hù)注意事項(xiàng)及維護(hù)時(shí)間，發(fā)放PICC維護(hù)健康宣教手冊(cè)。觀察組采用集束化PICC維護(hù)，具體如下。

1.2.1成立集束化PICC維護(hù)小組 由1名腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師(護(hù)士長(zhǎng))、1名中華護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)證PICC?？谱o(hù)士、8名腫瘤科?？谱o(hù)士組成，小組成員工作年限均>5年，學(xué)歷本科以上。腫瘤科醫(yī)生及PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥評(píng)估及處理；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)集束化護(hù)理措施制定、培訓(xùn)及質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行集束化PICC維護(hù)，并發(fā)癥評(píng)估及記錄等。

1.2.2構(gòu)建及實(shí)施集束化PICC維護(hù)策略 檢索并閱讀國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于PICC維護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)，參考《經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管臨床實(shí)踐指南解讀》[3]《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[4]《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]，集束化PICC維護(hù)小組聯(lián)系臨床實(shí)際工作制定集束化PICC維護(hù)策略。

1.2.2.1標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護(hù)

1.2.2.1.1評(píng)估 每次導(dǎo)管維護(hù)前持續(xù)監(jiān)測(cè)及全面評(píng)估患者身體狀況、PICC功能、穿刺部位局部情況。責(zé)任護(hù)士采用靜脈導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估清單[4-5]從整體、局部、導(dǎo)管功能三個(gè)方面評(píng)估。①整體評(píng)估：評(píng)估患者身體狀況、導(dǎo)管情況及治療方案。②局部評(píng)估：評(píng)估導(dǎo)管穿刺血管局部情況，包括穿刺局部皮膚完整性，上肢有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，臂圍有無變化，以判斷是否存在感染、血栓、外滲或滲出等并發(fā)癥。③評(píng)估導(dǎo)管功能:評(píng)估導(dǎo)管管腔內(nèi)有無血液殘留，評(píng)估導(dǎo)管是否存在脫出、移位、打折、折斷等。

1.2.2.1.2沖管與封管 每次輸液、輸血前后進(jìn)行回抽、沖洗以評(píng)估導(dǎo)管功能[6]；每次沖管前后采用消毒棉片機(jī)械法用力擦拭輸液接頭或肝素帽表面5～15 s[4-5]；使用短暫停頓(推-停-推)的脈沖式?jīng)_管，選擇10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，每次沖入0.9%NaCl溶液1 mL，連續(xù)十次沖洗，有助于纖維蛋白、藥物沉淀物等固體物質(zhì)清除[7-8]。封管：使用10 U/mL肝素以正壓式封管[9]。

1.2.2.1.3穿刺部位護(hù)理及敷料更換 ①每日評(píng)估導(dǎo)管功能、穿刺部位皮膚、肩部、上臂、頸部或胸部有無不適感(疼痛、感覺麻痹或刺痛)[4-5,10]。②測(cè)量、記錄PICC導(dǎo)管外露長(zhǎng)度及上臂10 cm上臂圍[4]。③皮膚消毒，首選濃度>0.5%洗必泰酒精溶液，以穿刺點(diǎn)為中心擦拭皮膚，范圍大于敷料面積，自然待干，充分干燥>30 s[4]。④敷料更換，評(píng)估敷料下皮膚，觀察敷料有無松動(dòng)、移位、潮濕或者污染[5]，注明敷料更換日期，5～7 d更換一次[5]。

1.2.2.1.4導(dǎo)管固定 ①評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚完整性、滲液、滲血、腫脹等,注意因年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)、水腫等引起皮膚損傷的潛在危險(xiǎn)[11-12]。②導(dǎo)管固定不能依賴于血管通路裝置敷料，應(yīng)選擇具有粘合劑透明黏膠類敷料[13]。③透明黏膠類敷料與皮膚緊密貼合，采用以穿刺點(diǎn)為中心無張力、撫壓方式固定。以不影響輸液速度、皮膚觀察、血液循環(huán)為宜，避免發(fā)生皮膚壓力性損傷及血液循環(huán)障礙[4-5]。

1.2.2.2PICC維護(hù)健康教育 ①健康教育對(duì)象包括患者、家屬、照顧者，根據(jù)對(duì)象特征制定個(gè)性化健康教育方案[4-5]。②責(zé)任護(hù)士采用靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單[4-5]，從導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間(至少每周維護(hù)1次)、局部觀察(穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液等異常情況，周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、有無分泌物等)、導(dǎo)管觀察(置入長(zhǎng)度、外漏長(zhǎng)度、有無脫出、打折等)、導(dǎo)管接頭觀察(是否松動(dòng)、破損、有血液或異物)、敷料觀察(貼膜有無出現(xiàn)潮濕、脫落、卷邊)、禁止做的動(dòng)作(提重物、測(cè)血壓、長(zhǎng)期壓迫等)6個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)健康教育。③聯(lián)合口頭宣教、回授法、模型圖片示教及短視頻等多種方式有效進(jìn)行健康教育[14-15]。④延續(xù)護(hù)理，出院時(shí)發(fā)放PICC健康教育宣教手冊(cè)及靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單[4-5]，患者每日記錄導(dǎo)管維護(hù)清單，責(zé)任護(hù)士每周以微信、視頻、電話等方式進(jìn)行隨訪[16-17]，評(píng)估PICC維護(hù)情況及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，推送PICC維護(hù)及上肢功能鍛煉相關(guān)資料，并且階段性評(píng)估健康教育效果。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，腫瘤科醫(yī)生及PICC?？谱o(hù)士按照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]判斷兩組出院3個(gè)月是否發(fā)生靜脈炎，靜脈血栓，穿刺點(diǎn)滲血、滲液，導(dǎo)管移位及堵塞等。②PICC自我管理能力，采用劉春麗等[18]編制的癌癥患者PICC自我管理量表(Cancer Patients PICC Self-management Scale, CPPSM)在出院前和出院后3個(gè)月評(píng)估，包括帶管日常生活(7個(gè)條目)、帶管運(yùn)動(dòng)(4個(gè)條目)、日常導(dǎo)管觀察(7個(gè)條目)、導(dǎo)管維護(hù)依從性(5個(gè)條目)、信息獲取(3條目)、導(dǎo)管異常情況處理(4個(gè)條目)、導(dǎo)管管理信心(5個(gè)條目)7個(gè)維度，共35個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全沒有做到”到“完全做到”依次計(jì)1～5分，總分35～175分，分?jǐn)?shù)越高則PICC自我管理能力越強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2兩組干預(yù)前后PICC自我管理能力評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PICC自我管理能力評(píng)分比較

3 討論

3.1集束化PICC維護(hù)有利于降低腫瘤化療患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,觀察組靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血滲液發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05),表明集束化PICC維護(hù)有利于降低腫瘤化療患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組采用靜脈導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估清單及靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單進(jìn)行評(píng)估及健康教育，使護(hù)士能全面、準(zhǔn)確地評(píng)估PICC功能，更早識(shí)別并發(fā)癥并進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。該集束化護(hù)理策略參照2019年中華護(hù)理學(xué)會(huì)《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[4]及INS2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]，規(guī)范了相關(guān)評(píng)估流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確沖管-封管、皮膚消毒、敷料更換、導(dǎo)管固定的血管通路內(nèi)容，使PICC維護(hù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，提高其持續(xù)性和有效性，有利于減少PICC置管后各種并發(fā)癥發(fā)生率。該集束化護(hù)理策略使護(hù)士對(duì)腫瘤患者PICC通路實(shí)施系統(tǒng)的、科學(xué)的管路管理，有利于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2集束化PICC維護(hù)有利于提高腫瘤化療患者PICC自我管理能力 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組PICC自我管理能力總分及各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明集束化PICC維護(hù)有利于提高腫瘤化療患者的PICC自我管理能力。該集束化護(hù)理策略評(píng)估患者情況、導(dǎo)管功能、治療方案等后制定個(gè)性化健康教育方案，易于患者接受。同時(shí)采用多樣化的健康教育方式，便于患者理解和掌握PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)，實(shí)時(shí)落實(shí)上肢功能鍛煉。出院后采用微信、視頻、電話等多種方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，患者采取“日記錄、周匯報(bào)”，打破以往健康教育被動(dòng)式、單向式、填鴨式灌輸，激發(fā)患者主動(dòng)執(zhí)行自我照護(hù)、建立導(dǎo)管維護(hù)信心，有利于提高導(dǎo)管自我管理能力。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化PICC維護(hù)有利于提高腫瘤化療患者PICC自我管理能力，降低患者PICC置管后靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血滲液等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究采用類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)，僅對(duì)唐山市一所醫(yī)院腫瘤科的PICC化療患者進(jìn)行研究，且干預(yù)及效果觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，長(zhǎng)期觀察集束化導(dǎo)管維護(hù)對(duì)患者上肢功能、疼痛、自我效能及生活質(zhì)量的影響。