護(hù)理實(shí)踐的新時(shí)代意涵與倫理路徑新探

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在我國(guó)，護(hù)士群體需要面對(duì)中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型給醫(yī)院帶來的一系列倫理問題[1]，如何產(chǎn)生合乎倫理的照顧行為是培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)態(tài)度的重要課題。護(hù)理倫理學(xué)探討護(hù)病關(guān)系中所展現(xiàn)的倫理道德議題，包括外在的行為規(guī)范與內(nèi)在的自我期許。護(hù)理倫理學(xué)屬于專業(yè)倫理學(xué)，不同于一般倫理學(xué)與應(yīng)用倫理學(xué)。關(guān)于護(hù)理倫理的探究不在于找岀普遍、有效的概括原理原則或是應(yīng)用一般的普遍道德原則去厘清或解決具體道德問題的企圖，而是希望能協(xié)助護(hù)理人員成為善良負(fù)責(zé)照顧的實(shí)踐者。

蘊(yùn)含人性關(guān)懷的實(shí)踐是護(hù)理科學(xué)發(fā)展的依據(jù)。任何一門學(xué)科的發(fā)展都離不開科學(xué)研究,護(hù)理學(xué)科也不例外[2]。近年來，分子生物學(xué)與基因體醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響人類對(duì)疾病的觀點(diǎn)，間接影響醫(yī)療的照顧方式。如精神疾病藥物的改善，可減少服藥后的身體不適，但是過分重視科學(xué)技術(shù)，容易將人化約成腦內(nèi)神經(jīng)傳遞物質(zhì)的多寡，或是化身為某個(gè)遺傳基因的問題，或是成某種技術(shù)的試驗(yàn)場(chǎng)，而失去對(duì)人生存在世的關(guān)注。在醫(yī)療科技蓬勃發(fā)展的時(shí)代，專業(yè)人員追求卓越時(shí)，更需要掌握一些空間，注意自身執(zhí)行照顧活動(dòng)的合宜性與精致化。因此，面對(duì)新時(shí)代發(fā)展中的醫(yī)護(hù)創(chuàng)新，反省護(hù)理實(shí)踐的專業(yè)倫理是刻不容緩的議題。

1 護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)意涵

1.1 護(hù)理學(xué)的科學(xué)性

護(hù)理學(xué)知識(shí)的發(fā)展是受到時(shí)代思潮的影響，但是根據(jù)護(hù)理歷史的演進(jìn)，我們認(rèn)識(shí)到無論是受什么因素的影響，護(hù)理知識(shí)的發(fā)展都需要立足于護(hù)理專業(yè)的實(shí)踐特質(zhì)。20世紀(jì)中期美國(guó)一些護(hù)理學(xué)者興起構(gòu)建護(hù)理學(xué)知識(shí)體系的熱潮，企圖發(fā)展護(hù)理學(xué)理論，但因缺乏臨床觀察與驗(yàn)證的理論其實(shí)踐價(jià)值受到質(zhì)疑，從而無法普遍被重視。因此，護(hù)理要從一個(gè)職業(yè)發(fā)展成科學(xué)發(fā)展觸及的專業(yè)倫理實(shí)踐時(shí)刻不為一門專業(yè)，必須建立和發(fā)展能夠指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)知識(shí)體系[3]。

最近一些學(xué)者引用狄爾泰對(duì)于自然科學(xué)與人文科學(xué)的區(qū)分，強(qiáng)調(diào)護(hù)理學(xué)的人文科學(xué)面向。他們指岀過去護(hù)理學(xué)太重視客觀性及量化的現(xiàn)象，重視自然科學(xué)訴諸經(jīng)驗(yàn)與發(fā)現(xiàn)的解釋方式。實(shí)際上，護(hù)理學(xué)重視個(gè)別差異及生活經(jīng)驗(yàn)，因此應(yīng)轉(zhuǎn)向于重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)自我詮釋的人文科學(xué)，采用理解與體驗(yàn)的詮釋，并認(rèn)識(shí)病人的生活世界。護(hù)理學(xué)的發(fā)展方向正試圖擺脫過去受到科技發(fā)展的控制，轉(zhuǎn)而重視人的價(jià)值與尊嚴(yán)。護(hù)理人員應(yīng)以科學(xué)護(hù)理為前提,關(guān)注人本身, 實(shí)行科學(xué)、人文護(hù)理，提高人類的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量[4]。

現(xiàn)象學(xué)學(xué)者Embree指出護(hù)理學(xué)是科學(xué)化的，是一項(xiàng)屬于文化的學(xué)科，重視文化的差異，不是一種應(yīng)用科學(xué)。若以“應(yīng)用科學(xué)”這名詞形容一項(xiàng)專業(yè)，似乎意旨科學(xué)成立在先。實(shí)際上，護(hù)理是先于科學(xué)而存在；此外，科學(xué)這一名詞造成科學(xué)是唯一存在的，事實(shí)上學(xué)術(shù)是多元化的，所以護(hù)理學(xué)是科學(xué)化的而非應(yīng)用科學(xué)。他同時(shí)指出科學(xué)這一名詞止于知識(shí)的追求，顯得較狹隘，護(hù)理學(xué)是更重視實(shí)際的應(yīng)用。護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)與工程等學(xué)科一樣，研究的目的在于實(shí)踐而非止于理論的構(gòu)建，是屬于實(shí)踐性的學(xué)科。護(hù)理學(xué)的發(fā)展沒有可循的模式與可供借鑒的方法, 要發(fā)展, 就必須創(chuàng)新;要適應(yīng)時(shí)代的變遷，就必須培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神、創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新人格、創(chuàng)造才能且品質(zhì)優(yōu)良、素質(zhì)全面的創(chuàng)新型護(hù)理人才[5]。當(dāng)我們受教于西方科學(xué)方法時(shí)，致力于探求外在原因，忽略來自內(nèi)在的深層直覺，一種知道如何適當(dāng)?shù)剡x擇智慧。此種選擇的智慧是基于物我合一的立場(chǎng)對(duì)實(shí)在物像的理解，而不是物我對(duì)立而出現(xiàn)的控制。

1.2 護(hù)理倫理的實(shí)踐性

護(hù)理專業(yè)是護(hù)理人員透過自身對(duì)他人身體與生活經(jīng)驗(yàn)的理解，完成促進(jìn)他人健康實(shí)踐的過程。護(hù)理倫理是護(hù)理人員在工作實(shí)踐中調(diào)整醫(yī)、護(hù)、患三者關(guān)系及社會(huì)關(guān)系的行為準(zhǔn)則和道德規(guī)范總和[6]。護(hù)理倫理學(xué)的探討宜探用現(xiàn)象學(xué)描述與詮釋倫理的方式，加強(qiáng)一些與人相處態(tài)度與行為經(jīng)驗(yàn)的描述，才能使道德意識(shí)更具開放性且易于深入人心。護(hù)理倫理行為是一種內(nèi)生的德行，因此在發(fā)展倫理教育是要幫助護(hù)理人員由內(nèi)在產(chǎn)生力量，能夠盡心、養(yǎng)氣、知言，產(chǎn)生本質(zhì)上的變化，也是自我教育與訓(xùn)練的過程。

基于護(hù)理學(xué)重視實(shí)踐的特性，護(hù)理專業(yè)的進(jìn)路不同于其他學(xué)科。護(hù)理實(shí)踐要充滿對(duì)病人的憐憫，尊重他們與生俱來的尊嚴(yán)、價(jià)值和獨(dú)特性[7]。當(dāng)我們探究病人的幻聽世界，語言學(xué)者可能在研究病人如何使用連接詞，社會(huì)學(xué)者可能在分析病人個(gè)人世界與社會(huì)機(jī)制的關(guān)系，而護(hù)理學(xué)者要認(rèn)識(shí)病人的世界，包括他經(jīng)驗(yàn)到什么、相信什么、重視什么、意愿是什么，在此過程中，必須要問自己在做什么？要如何做？如何理解病人的世界？如何與其共處？如何幫助病人走出來，面對(duì)現(xiàn)實(shí)世界？因此必須看自己與他人及個(gè)別或群體如何去體驗(yàn)、相信、重視與意愿，進(jìn)而展現(xiàn)出行為。醫(yī)護(hù)人員對(duì)情境的詮釋不再做直觀判斷，而是給予同樣的關(guān)注，如同我們吃水果時(shí)，不要去嘗試橘子或蘋果哪種好吃，而是在吃每種水果時(shí)都賦予相當(dāng)?shù)膶Ｗⅲ猿两私獾姆绞?反省性的態(tài)度)去體會(huì)該種水果的味道，這種反省態(tài)度是基于互為主體的立場(chǎng)及對(duì)他者的敏銳與尊重。

1.3 實(shí)踐取向的方法學(xué)

取材于實(shí)際照顧自然情境的護(hù)理硏究，研究者進(jìn)入研究對(duì)象的主觀經(jīng)驗(yàn)與真實(shí)世界之中，能夠?qū)ψ约号c個(gè)案所處的時(shí)空定位，這是一種實(shí)踐取向的研究方式。此種重視互動(dòng)“實(shí)質(zhì)”的行動(dòng)探索能夠落實(shí)于護(hù)理實(shí)踐，因此護(hù)理知識(shí)的開發(fā)，能被護(hù)理實(shí)踐者所內(nèi)化。行動(dòng)探索重視對(duì)行動(dòng)的認(rèn)知和思考，認(rèn)為知識(shí)是來自行動(dòng)，且為行動(dòng)而生成，重點(diǎn)是如何發(fā)展具有充分信息的行動(dòng)產(chǎn)生行動(dòng)科學(xué)。因此，這種方法是要在研究過程的感知與行動(dòng)中收集在線的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，重視探究對(duì)象于實(shí)際狀況的應(yīng)用，關(guān)心發(fā)展有效的行動(dòng)，使得組織能更有效率與更公正的運(yùn)作。診療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，在解除病人病痛的同時(shí)也在一定程度上導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系物化，要求護(hù)理人員在重視學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，更要重新認(rèn)識(shí)護(hù)理工作的人文內(nèi)涵[8]。本研究探究的理論源于現(xiàn)象學(xué)與人文護(hù)理學(xué)，這是個(gè)不斷對(duì)話與重寫的過程，包括許多內(nèi)在對(duì)話。比如，我的讀者是誰？我最想說的是什么？這樣敘述是否說清楚？是否有足夠的開放性容納不同的聲音？不同時(shí)空中呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)所代表的意義是什么？在外在對(duì)話與歷史對(duì)話層面，如現(xiàn)象學(xué)者如何看待護(hù)理的現(xiàn)象？現(xiàn)象學(xué)對(duì)護(hù)理倫理學(xué)的意義是什么？觀察現(xiàn)象的深層意義是什么？因此，多面向的深思熟慮有利于讀者的閱讀與理解。經(jīng)由這些對(duì)話與重寫的歷程中，作品得以再現(xiàn)。研究是在使用易懂的字眼表達(dá)事物，產(chǎn)生一種可信度高的理論，研究的結(jié)果只是暫時(shí)的真理，它是為了引發(fā)更多的聲音，也是研究者對(duì)自身的挑戰(zhàn)。在研究過程中，除去自己已有的成見，在敘說時(shí)讓他人有更多的思考，療愈人們彼此的關(guān)系及人們與世界的關(guān)系，探究的過程也是自我療愈的過程。護(hù)理是一項(xiàng)最具人性化的事業(yè), 它追求的是人與自然的真、善、美的高度和諧統(tǒng)一[9]。人們總是在追求真與善的完美，究其深意，實(shí)為探尋一個(gè)人們與自然互動(dòng)互融的意義整體。

2 護(hù)理實(shí)踐的反省態(tài)度

人文精神是護(hù)理學(xué)的核心，是護(hù)理學(xué)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力和靈魂[10]。護(hù)理的先決條件是理解對(duì)方的處境，就是經(jīng)由會(huì)談、觀察、互動(dòng)的歷程中理解其所經(jīng)的生活世界?；诶斫饨?jīng)驗(yàn)的立場(chǎng)，在收集資料的過程中需要重視當(dāng)事人的想法、感受。但是在一個(gè)人與他人共存的世界中，如何能夠不約束或限制個(gè)案的表達(dá)，如何能理解他人，又能產(chǎn)生合宜的反應(yīng)？如何能夠推己及人，又免去自我中心的立場(chǎng)、先入為主的論斷，扼殺病人世界的豐富性。此刻，反省性的態(tài)度亦護(hù)士照護(hù)過程的自我調(diào)整是相當(dāng)重要的素養(yǎng)。下文將依據(jù)行動(dòng)探索方式對(duì)3位護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，找出護(hù)理實(shí)踐中反省態(tài)度的因子。護(hù)理實(shí)踐中的反省態(tài)度是作為理解他人或自身所必需的。反省態(tài)度經(jīng)由個(gè)人的身體性或與之相關(guān)的生命經(jīng)驗(yàn)，是對(duì)于當(dāng)下互動(dòng)及當(dāng)下所涉及的過去與未來的探究，包括投身處境、反觀自身與外在對(duì)話3個(gè)層面。

2.1 投身處境

醫(yī)護(hù)工作中的投身是讓自身處于遭遇他人身心受苦的情境，雖然形體自然墜入其中，但是意識(shí)層面還是有選擇進(jìn)入的自由，選擇投入的自我意識(shí)狀態(tài)。

王女士是照顧岀現(xiàn)性騷擾行為個(gè)案的年輕護(hù)士，有一陣子常做噩夢(mèng)，噩夢(mèng)內(nèi)容多與此病人有關(guān)，才驚覺自己受傷；本想找人談，卻怎樣也說不出口，然而她仍然繼續(xù)照顧的工作。陳女士是位實(shí)習(xí)的護(hù)生，面對(duì)逃避談話的精神科住院個(gè)案覺得很氣餒，也變得很少跟病人談話，甚至想要更換照顧的個(gè)案。李女士是在腫瘤病房工作的年輕護(hù)士，每天面對(duì)病人的急救及生命的無法挽回，甚至發(fā)現(xiàn)面對(duì)與自己年紀(jì)相仿的癌癥病人竟然也無力回生，日復(fù)一日地面對(duì)著自己的挫敗，如果有可能，她很想離開這一切。上述案例都遭遇不愉快的情境，想要避開卻無法逃脫，這些面對(duì)困境經(jīng)驗(yàn)的投身都是孕育反省材料的基本條件。

2.2 反觀自身

反觀自身是對(duì)身處的狀態(tài)進(jìn)行自我提問，包括自己的經(jīng)驗(yàn)、信念、價(jià)值、意愿。對(duì)自己提問就是試圖清楚自身的處境。這種提問有時(shí)可以觀看個(gè)人自身的處境，有時(shí)注意到專業(yè)情境中的自身。在護(hù)理實(shí)踐過程中，護(hù)理人員是否具備良好的職業(yè)道德、服務(wù)理念、倫理價(jià)值與法律意識(shí)，掌握防范工作中醫(yī)療倫理損害的技能與對(duì)策，對(duì)有效維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義[11]。李女士在工作上每天面對(duì)病人的死亡，問自己：“為什么我這么年輕就要面對(duì)這一切？”職場(chǎng)上的經(jīng)驗(yàn)沖擊著她個(gè)人的生活，也想到自己的死亡，“如果我要死了，我現(xiàn)在要做什么？”引發(fā)她反思個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值、信念與意愿。陳女士與同學(xué)、老師們分享了自己的處境，之后問自己：“如果實(shí)習(xí)照顧病人只是為了作業(yè)那有什么意義？病人真的能感受到我的開心嗎？還是想想自己能學(xué)些什么吧！”于是嘗試不同的方式靠近病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人也在觀察自己!經(jīng)由反觀自身的內(nèi)在對(duì)話，對(duì)個(gè)人自身與專業(yè)角色容易產(chǎn)生較清晰的理解。但是，照護(hù)的困境有時(shí)不是內(nèi)在對(duì)話可以化解的。

2.3 外在對(duì)話

外在對(duì)話出現(xiàn)于與病人互動(dòng)的時(shí)空，是一種真摯的對(duì)話，清除自身的負(fù)擔(dān)開展超越自身的態(tài)度。病人感受到護(hù)士對(duì)他的牽掛，李女士去看病人時(shí)，他對(duì)護(hù)士說: “死是必經(jīng)的過程，我并不害怕，你也不必難過?！辈∪诉@一段話，讓護(hù)士不再壓抑自己的情緒，也對(duì)死亡產(chǎn)生新的體驗(yàn)，進(jìn)而學(xué)會(huì)照顧其他癌癥末期病人。同時(shí)，也會(huì)把自己的經(jīng)驗(yàn)與同事分享，幫助他們面對(duì)病人的死亡。陳女士轉(zhuǎn)變對(duì)病人的態(tài)度后，病人愿意接納她，她也發(fā)現(xiàn)了病人世界也有其豐富性。被騷擾的王女士后來因?yàn)轵}擾者的一段話對(duì)專業(yè)的角色產(chǎn)生了新的體悟。個(gè)案對(duì)她說:“女士，不知那天我對(duì)你說那些，你會(huì)不會(huì)介意，真不好意思?！弊o(hù)士因此反省到“若過程中我沒有卸去自己的防備，一味認(rèn)為個(gè)案是惡意性騷擾，而拒絕與他人深入溝通，我就不會(huì)有機(jī)會(huì)真正發(fā)現(xiàn)個(gè)案的問題與發(fā)現(xiàn)自己的想法?！蓖渡?、反身后，經(jīng)由外在對(duì)話可以提升自身的倫理意識(shí)，此倫理意識(shí)的開悟則是源自護(hù)士真誠(chéng)的投入與關(guān)注。

3 新時(shí)代視域下護(hù)理實(shí)踐的反思性倫理路徑

反省的態(tài)度落實(shí)于護(hù)理實(shí)務(wù)中就是反思實(shí)踐的歷程。投身、反身、對(duì)話三者是一種持續(xù)參與反思與探詢的過程。護(hù)理人員投身于工作容易掉入自己的意識(shí)困境，一種習(xí)慣性的防衛(wèi)使其無法審視自我的心智模式，因而養(yǎng)成了一種“熟練的無能”模式。反思與對(duì)話則引導(dǎo)護(hù)士在投入的行動(dòng)中覺察自己的心智，進(jìn)行個(gè)人內(nèi)在的自我指導(dǎo)及自我決定。上述對(duì)話的案例可以發(fā)現(xiàn)護(hù)士透過與他人的真正交流獲得對(duì)自己的理解，越是能了解自己的人就越是可以理解他人。此種過程中蘊(yùn)含著不僅是利他，也是自我的轉(zhuǎn)化，是“學(xué)做更本真和更完全的人”，這正是培養(yǎng)德行產(chǎn)生合乎倫理行為的歷程。傳統(tǒng)儒家“為己之學(xué)”的觀點(diǎn)可彰顯護(hù)理人員道德實(shí)踐的過程，護(hù)理人員要學(xué)會(huì)從傳統(tǒng)中汲取營(yíng)養(yǎng)，豐富和完善護(hù)理道德思想，提升自身的整體素質(zhì)，投身、反身、對(duì)話分別將盡心、養(yǎng)氣、知言的內(nèi)涵落實(shí)于護(hù)理實(shí)踐，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[12]。反思實(shí)踐可以發(fā)生在行動(dòng)當(dāng)下，稱為行動(dòng)中的反省或是發(fā)生于事件之后稱為行動(dòng)后的反省。這兩者都含有投身、反身與對(duì)話的歷程。投身、反身、對(duì)話的實(shí)踐歷程存在著循環(huán)的關(guān)系。如果不投身于情境之中，與個(gè)人體驗(yàn)保持距離，就失去了困惑的機(jī)會(huì)，沒有困惑就不會(huì)有反身的思慮，更不會(huì)尋求多元的觀點(diǎn)，自然不可能改進(jìn)照顧方式。

護(hù)理人員在進(jìn)行照護(hù)的活動(dòng)中如何可能做到反思實(shí)踐？雖然投身后的困頓是過渡于超越自身所必須，如同孟子所言:“人恒過，然后能改；困于心，衡于慮，而后作；征于色，發(fā)于聲，而后喻?！钡窃趯?shí)際操作過程中，除了個(gè)人的學(xué)養(yǎng)與修為，可能還需要所處環(huán)境的接洽。如同上述陳小姐在投身實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)話中引發(fā)個(gè)人反觀自身并主動(dòng)變化自身。但是王小姐與李小姐的處境是在過程中缺乏同事間的外在對(duì)話，經(jīng)過了內(nèi)在情緒經(jīng)驗(yàn)的煎熬，雖然這種煎熬在病人的反應(yīng)中得到了化解與超越，但這種煎熬過程是難以承受的。與此同時(shí)，在管理中充分考慮護(hù)理人員個(gè)人的成長(zhǎng)，努力讓他們感受到來自醫(yī)院、上級(jí)和同事的重視與關(guān)懷[13]。因此，在護(hù)理實(shí)務(wù)場(chǎng)域中如何營(yíng)造一個(gè)培養(yǎng)良善負(fù)責(zé)護(hù)士的環(huán)境與條件是專業(yè)倫理發(fā)展需要關(guān)心的議題。道德教育像園丁培育花草，園丁的任務(wù)不在制造花，而在提供種子生長(zhǎng)開花的條件。

4 小結(jié)

面對(duì)社會(huì)的多元化需求，護(hù)理活動(dòng)的場(chǎng)域充滿著變數(shù)，很難以事前既定的模式加以套用。護(hù)理需要的不僅是理論知識(shí)和技能技術(shù)，還應(yīng)該包括識(shí)別患者需求并且以倫理道德的態(tài)度回應(yīng)需求[14]。一般談?wù)撫t(yī)療照護(hù)倫理最常涉及的是西方生命倫理的尊重自主、不傷害、行善、正義原則，但運(yùn)用于我國(guó)的護(hù)理實(shí)務(wù)時(shí)則需要因地制宜地加以多層面考究。研討護(hù)理倫理議題，不宜只偏重道德判斷力的增進(jìn)從而忽略了倫理實(shí)踐習(xí)慣的培養(yǎng)。反思實(shí)踐是由做中學(xué)，即在工作中通過自動(dòng)自發(fā)、自我批判，形成一種體知與修身，期待通過自我的體知與修身在新時(shí)代發(fā)展中拓展護(hù)理人員的倫理實(shí)踐效能，以此促動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的精進(jìn)與護(hù)理精神的提升。