留置導(dǎo)尿管拔管前夾閉尿管的必要性探討

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留置導(dǎo)尿管(indwelling urinary catheter，IUC)是院內(nèi)普遍應(yīng)用的治療措施，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/4的病人住院期間有插管經(jīng)歷[1]。IUC可用于處理急性排尿困難、預(yù)防術(shù)后尿潴留或監(jiān)測(cè)出入量等[2]。在留置期間，IUC可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)感染(urinary tract infection，UTI)、尿路結(jié)構(gòu)性損傷及病人不適，尤其是UTI[3]。據(jù)報(bào)道，UTI可顯著延長(zhǎng)平均住院日，增加人均醫(yī)療費(fèi)用，甚至威脅病人生命安全[4]。另一個(gè)需要關(guān)注的并發(fā)癥是拔管后膀胱功能障礙和排尿困難[5]。

基于這些風(fēng)險(xiǎn)因素，在美國(guó)及英格蘭IUC管理指南中明確建議：除非有明確適應(yīng)證，IUC不應(yīng)被應(yīng)用，且在無(wú)留置必要時(shí)應(yīng)盡早拔除[6-7]。已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)IUC置入和留置期間的護(hù)理，相比之下，對(duì)拔管標(biāo)準(zhǔn)程序的研究較少[8]。拔管前夾閉導(dǎo)管是在臨床廣泛應(yīng)用的一種拔管策略，但是有關(guān)此項(xiàng)干預(yù)措施的必要性及臨床效果至今仍沒有共識(shí)。本研究總結(jié)對(duì)夾閉導(dǎo)管開展的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，旨在為這一臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 背景

1.1 夾管程序

根據(jù)導(dǎo)管留置時(shí)間(duration of catheterization,DC)，IUC可分為：短期導(dǎo)管(DC<14 d)和長(zhǎng)期導(dǎo)管(DC≥14 d)[9-10]。結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐及文獻(xiàn)中干預(yù)方法，夾管程序可分為2類：一類為拔管前一次性?shī)A管，至病人有排尿感覺時(shí)在夾閉狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，稱充盈式拔管；另一類為間斷夾閉、開放導(dǎo)管，循環(huán)一定周期后拔管，稱訓(xùn)練式拔管。

1.2 理論基礎(chǔ)

1.2.1 充盈式拔管理論基礎(chǔ)

膀胱肌肉群通過(guò)收縮和舒張調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)壓來(lái)控制排尿過(guò)程[11]。拔除尿管前先夾閉導(dǎo)管，尿液逐漸充盈膀胱，病人感覺到尿意，此時(shí)膀胱內(nèi)壓增高，膀胱壁牽張感受器受到刺激而興奮，在此狀態(tài)下拔管符合膀胱順應(yīng)性，有利于正常排尿反射的建立[11-13]。

1.2.2 訓(xùn)練式拔管理論基礎(chǔ)

訓(xùn)練式拔管程序最初是在1936年提出的，其理論基礎(chǔ)是該措施可以模擬正常排尿過(guò)程中膀胱的充盈和排空，以達(dá)到預(yù)防拔管后膀胱功能障礙的目的[14]。當(dāng)應(yīng)用IUC持續(xù)引流尿液時(shí)，膀胱逼尿肌和括約肌均處于休息狀態(tài)，因此，在理論上，可以通過(guò)模擬正常的排尿循環(huán)維持肌肉的力量和彈性，以促進(jìn)拔管后膀胱生理功能的恢復(fù)[15]。

1.3 早期研究結(jié)果及爭(zhēng)議

基于以上理論基礎(chǔ)開展的先期研究證實(shí)了夾閉導(dǎo)管對(duì)預(yù)防拔管后排尿障礙具有一定效果[12-13,16-19]。但隨著研究進(jìn)展，此項(xiàng)干預(yù)措施的效果受到爭(zhēng)議。多個(gè)研究指出，夾閉導(dǎo)管的干預(yù)對(duì)重建排尿反射是無(wú)益的，而且會(huì)產(chǎn)生一些副作用，如延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、增加UTI發(fā)生率，特別是因夾閉后開放或拔管不及時(shí)導(dǎo)致的膀胱過(guò)度膨脹，反而會(huì)損傷膀胱功能[3，20-21]。研究者呼吁進(jìn)行更多大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證這一干預(yù)措施的功效，因此，總結(jié)近期有關(guān)此項(xiàng)干預(yù)的研究成果，以尋找循證依據(jù)是必要的。

2 近期國(guó)內(nèi)外研究中有關(guān)夾管干預(yù)的文獻(xiàn)綜述

以PICO(population，intervention，comparison,outcome,PICO)問(wèn)題的形式提出循證問(wèn)題：在留置尿管的病人中，與持續(xù)引流相比，拔管前夾閉尿管對(duì)預(yù)防拔管后排尿功能障礙的效果如何？以此PICO問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)?007年—2017年發(fā)表的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行循證檢索。經(jīng)去重、標(biāo)題及摘要篩選、全文閱讀后，共12篇文章納入，包括9篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)和3篇準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(quasi-RCT)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

2.1 研究人群及導(dǎo)管夾閉程序

2.1.1 充盈式拔管

3項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究[22-24]與1項(xiàng)國(guó)外研究[15]對(duì)比了一次性?shī)A管后在夾閉狀態(tài)下拔管與持續(xù)引流下直接拔管的效果。病人具備拔管指證，醫(yī)囑“拔除尿管”后，干預(yù)組尿管即被夾閉，待病人感覺膀胱充盈、有排尿意愿時(shí)，導(dǎo)管在夾閉狀態(tài)下被拔除。夾閉至拔除時(shí)間間隔在30 min至4 h。2項(xiàng)[22-23]對(duì)婦科手術(shù)病人進(jìn)行的研究中，病人的置管時(shí)間不詳，另2項(xiàng)[15,24]研究在骨科術(shù)后病人中進(jìn)行，均為短期置管(DC<3 d)，術(shù)后第2天即拔除導(dǎo)管。

2.1.2 訓(xùn)練式拔管

3篇中文文獻(xiàn)[25-27]和5項(xiàng)英文文獻(xiàn)[28，32]中對(duì)比了通過(guò)夾管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練后拔管與自由引流下拔管的效果，涉及婦科[28，32]、普外科[25-26]、神經(jīng)外科[30]、泌尿外科[31]、骨科[27]以及腦卒中[29]。在腦卒中病人[29]進(jìn)行的研究中，導(dǎo)管為長(zhǎng)期置管，中位DC為37 d；其他研究中均為短期置管，其中在宮頸癌病人[28]實(shí)施的研究中，中位DC為13 d，其余均<7 d。

2項(xiàng)研究中，夾管干預(yù)措施從病人術(shù)后回到病房即開始[30-31]，其他根據(jù)研究設(shè)計(jì)的夾管周期開始膀胱鍛煉。在這些研究中均采用固定周期夾管，一般為2～4 h夾管與5～15 min引流循環(huán)進(jìn)行，研究人員會(huì)根據(jù)病人輸液情況及自身主觀感覺適當(dāng)調(diào)整夾閉時(shí)間。1項(xiàng)研究[21]為保證病人良好睡眠，夾管只在白天進(jìn)行，夜間給予持續(xù)引流?？傆?xùn)練周期最短為4 h(每次2 h，共2次)，最長(zhǎng)為7 d。

2.2 夾閉尿管干預(yù)的效果

納入研究中均以膀胱功能恢復(fù)作為判斷夾管干預(yù)有效性的標(biāo)準(zhǔn)，具體參數(shù)包括：首次排尿時(shí)間(time to first voiding，F(xiàn)VT)、首次排尿量(volume of first voiding，F(xiàn)VV)、殘余尿量(residual urine volume，RUV)、UTI、再插管率(國(guó)內(nèi)多為自然排尿成功率)，此外病人主觀感覺如排尿時(shí)有無(wú)疼痛、燒灼感、漏尿、排尿不盡等也被作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.2.1 充盈式拔管效果

有關(guān)充盈式拔管方法的研究中，結(jié)果指標(biāo)僅涉及FVT及再插管率(或自然排尿成功率)。FVT在國(guó)內(nèi)研究中定義為“拔管后至自行排尿時(shí)間”，3項(xiàng)研究[22-24]結(jié)果均顯示干預(yù)組FVT較短；但在國(guó)外研究中干預(yù)組FVT定義為“夾管至自行排尿時(shí)間”，因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為應(yīng)以?shī)A閉導(dǎo)管作為膀胱開始充盈的時(shí)間節(jié)點(diǎn)[15]，該研究結(jié)果顯示組間FVT沒有顯著差異。筆者認(rèn)同國(guó)外研究對(duì)FVT的定義，這使組間更具可比性。

在再插管率(或自然排尿成功率)的比較中有兩項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陽(yáng)性結(jié)果，即夾閉干預(yù)組較對(duì)照組自然排尿成功率更高，分別為96.74%、81.11%[22]和96.43%、66.07%[23]；另2項(xiàng)研究[15，24]中再插管率(或自然排尿成功率)組間沒有顯著差異。

2.2.2 訓(xùn)練式拔管效果

在有關(guān)訓(xùn)練式拔管的8項(xiàng)研究中，4項(xiàng)研究[25，27，31-32]發(fā)現(xiàn)組間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異，亦即此項(xiàng)干預(yù)措施沒有顯示出任何優(yōu)勢(shì)或劣勢(shì)。這4項(xiàng)研究[25，27，31-32]中DC均<7 d?？紤]到夾管訓(xùn)練對(duì)護(hù)理人員是一項(xiàng)額外的工作，可能會(huì)增加工作負(fù)擔(dān)及人力成本，研究者認(rèn)為在沒有有力的循證依據(jù)支持之前，此項(xiàng)干預(yù)措施沒有必要在臨床開展。在3項(xiàng)研究中，夾管干預(yù)不但沒有對(duì)膀胱功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用，而且?guī)?lái)負(fù)面效果。Gong等[28]發(fā)現(xiàn)在行根治性子宮切除術(shù)的宮頸癌病人(DC=13 d)中，夾閉導(dǎo)管組病人RUV更高；Moon等[29]發(fā)現(xiàn)干預(yù)組腦卒中病人(DC=37 d)癥狀性UTI及漏尿現(xiàn)象發(fā)生率更高；馬華等[26]發(fā)現(xiàn)夾閉導(dǎo)管行膀胱鍛煉增加了普外科病人(DC<3 d)尿頻、尿急等尿路刺激癥狀發(fā)生的概率。僅在Liu等[30]對(duì)神經(jīng)外科病人(DC=3 d)進(jìn)行的研究中，該項(xiàng)干預(yù)措施顯示出積極效果。該研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)病人術(shù)后即刻開始系統(tǒng)性膀胱訓(xùn)練之后，病人的FVT更短，RUV更少，同時(shí)病人在首次自行排尿時(shí)主觀感覺更舒適[30]。值得注意的是：在此項(xiàng)研究中，F(xiàn)VT為從病人感到有排尿意向到病人實(shí)際排尿的時(shí)間間隔，這種定義方法與其他研究中均不相同。此外，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)限制，RUV的測(cè)量以研究者的扣、觸診確定，而未采用相對(duì)更客觀的B超測(cè)定法。

3 對(duì)臨床實(shí)踐的啟示

本研究首次將一次性?shī)A管和訓(xùn)練式夾管程序做了明確區(qū)分，在以往研究中多將這2類夾管方法混合討論。本研究認(rèn)為這是在臨床應(yīng)用的兩種不同的夾管干預(yù)方法，其理論基礎(chǔ)不同，可能導(dǎo)致其適用人群、臨床效果不同，應(yīng)做分類闡述和效果評(píng)價(jià)。綜上所述，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)拔管前實(shí)施充盈式或訓(xùn)練式夾管的效果均沒有一致的結(jié)論。這可能歸因于樣本人群多樣、夾管程序各異、測(cè)量方法不同等原因。盡管沒有充分的循證依據(jù)，甚至有對(duì)病人造成附加損傷的可能，但這一夾管程序目前在臨床被廣泛應(yīng)用，甚至作為拔除尿管的必需流程之一。從納入綜述的近十年內(nèi)發(fā)表的12篇文獻(xiàn)來(lái)看，6篇為中文，且在另外6篇外文文獻(xiàn)中，有2篇研究者來(lái)自中國(guó)[30-31]，1篇來(lái)自韓國(guó)[29]，這說(shuō)明相比于西方國(guó)家，此項(xiàng)夾管程序在亞洲地區(qū)應(yīng)用更為普遍。因納入研究中夾管干預(yù)方案及評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量方法差異較大，本綜述未對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，但歸納以上結(jié)果，筆者認(rèn)為可對(duì)現(xiàn)行臨床護(hù)理實(shí)踐做出以下建議：在沒有更有利的循證依據(jù)之前，拔除尿管前夾閉導(dǎo)管的程序沒有必要被常規(guī)應(yīng)用。尤其是訓(xùn)練式夾管，因?yàn)榧{入綜述的研究更多顯示出了負(fù)面效果，且在護(hù)理人力資源緊缺的臨床現(xiàn)狀下，與充盈式夾管相比，訓(xùn)練式夾管會(huì)更多地增加護(hù)理工作量。

4 對(duì)護(hù)理從業(yè)者進(jìn)一步研究的啟示

由臨床實(shí)踐引發(fā)的此次循證給后期研究帶來(lái)了啟示，例如拔管前一次性?shī)A管的充盈式拔管方法的效果仍不確定，可在不同群體中開展進(jìn)一步的研究。此外，雖然訓(xùn)練式夾管對(duì)短期留置尿管病人多未顯示出積極作用，但有研究者認(rèn)為由于長(zhǎng)期置管病人膀胱肌肉群廢用的時(shí)間較長(zhǎng)，因此膀胱訓(xùn)練會(huì)對(duì)預(yù)防拔管后排尿障礙有積極作用[11]。但在本研究中納入的唯一1篇在長(zhǎng)期置管病人中開展的研究并不支持這一觀點(diǎn)。與短期置管相比，在長(zhǎng)期置管人群中開展的研究相對(duì)較少，這可能歸因于隨著對(duì)UTI危害性的認(rèn)識(shí)，早期拔管的概念已被廣泛接受，長(zhǎng)期帶管人群減少。但在神經(jīng)內(nèi)外科、ICU中仍不乏長(zhǎng)期置管病人，此類人群拔管后膀胱功能重建的難度更大，因此，可在這類群體中開展訓(xùn)練式拔管的進(jìn)一步研究。

為保證給臨床實(shí)踐提供可靠的循證依據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)是必要的，現(xiàn)有研究中的幾點(diǎn)不足之處應(yīng)在后期研究中得以借鑒。①在納入的9篇RCT中，Zheng等[31]對(duì)參與者的招募過(guò)程、隨機(jī)分組方法及分配隱藏控制做了詳細(xì)地描述，而其他研究?jī)H簡(jiǎn)單提到使用隨機(jī)數(shù)字法或隨機(jī)原則分組，很難判斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否得到適當(dāng)控制。在多數(shù)研究中，對(duì)可能影響結(jié)果指標(biāo)的基線特征，如年齡、治療方式等，進(jìn)行了多因素統(tǒng)計(jì)分析，證明組間具備可比性。而在其他3項(xiàng)研究中[22-23，26]，只提到可比，沒有相關(guān)具體信息。②性別可能會(huì)對(duì)病人的排尿功能產(chǎn)生影響。有研究顯示，與女性相比，男性病人可能因?yàn)榍傲邢僭錾仍?，拔管后正常排尿所需時(shí)間更長(zhǎng)[33]。所以在同時(shí)納入男、女病人的研究中，有2項(xiàng)研究[15，29]按照性別進(jìn)行了分層抽樣，以保證組間不同性別比例相同，而其他研究未考慮這一可能造成偏倚的因素。③病人的液體攝入量會(huì)對(duì)排尿時(shí)間和排尿量產(chǎn)生明顯的影響，多數(shù)研究只提到拔管前后鼓勵(lì)病人多飲水，但對(duì)口服或靜脈液體入量都未做統(tǒng)計(jì)或嚴(yán)格控制，導(dǎo)致結(jié)果的可信性不足。④為得出可靠的推理性研究結(jié)論，樣本量必須是充足的，而樣本量預(yù)估是預(yù)防研究資源浪費(fèi)(樣本量過(guò)大)和無(wú)價(jià)值工作(樣本量過(guò)小)的有效方法[34]，但只有2項(xiàng)研究[15，30]對(duì)所需樣本量進(jìn)行了預(yù)估。

5 小結(jié)

IUC的系統(tǒng)管理，從置管到拔除的整個(gè)過(guò)程，是護(hù)理人員的重要工作之一?；诂F(xiàn)有的循證依據(jù)，拔管前夾閉導(dǎo)管的必要性仍是不確定的，應(yīng)需要開展更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理研究來(lái)探討這一臨床實(shí)踐的工作機(jī)制和臨床效果。護(hù)理工作者應(yīng)樹立循證理念，改變程序式工作常規(guī)，借助現(xiàn)有的研究成果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求做出對(duì)病人最有利的臨床決策，同時(shí)也能起到簡(jiǎn)化護(hù)理流程、減輕工作負(fù)擔(dān)的積極作用。