肝細(xì)胞肝癌的早期診斷與精準(zhǔn)治療

賀玲玲 張惠卿

摘要：肝細(xì)胞肝癌在我國(guó)是非常常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，多年來(lái)因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的，有針對(duì)性的治療而導(dǎo)致肝癌在治療之后的效果比較差，精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)治療能夠有效的改善這樣的情況，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的產(chǎn)生也帶來(lái)了醫(yī)療體系的變革，為肝癌的診治帶來(lái)了新的曙光，醫(yī)療設(shè)施跟分子生物學(xué)的不斷的發(fā)展，也為肝癌的治療提供了大量的數(shù)據(jù)，促進(jìn)了治療方面的革新。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)在已經(jīng)成為了一種新型的概念，并且席卷了全球，通過(guò)對(duì)于腫瘤的不斷的分析跟鑒定，對(duì)特定的肝癌晚期的精準(zhǔn)化的治療正在逐步的接近于臨床實(shí)踐，在本篇文章當(dāng)中，主要就肝細(xì)胞肝癌的精準(zhǔn)治療進(jìn)行綜述，希望能給從事肝癌診治的醫(yī)務(wù)工作者提供一定的思路。

關(guān)鍵詞：肝細(xì)胞肝癌;精準(zhǔn)治療

原發(fā)性的肝癌是世界上最常見(jiàn)而且也是惡性程度最高的一個(gè)腫瘤之一，現(xiàn)如今，據(jù)不完全估計(jì)，全球大約有50萬(wàn)以上的患者被診斷出原發(fā)性的肝癌，肝細(xì)胞肝癌占比為85%左右。肝細(xì)胞肝癌，也稱(chēng)HCC，HCC現(xiàn)在在全世界范圍的發(fā)病率每年都在上升，我國(guó)也是HCC的一個(gè)非常高發(fā)的地區(qū)，HCC的發(fā)生率大約為30.1/10萬(wàn)。我國(guó)每年HCC的發(fā)病數(shù)跟死亡數(shù)大約占到了全球的50%以上，在中國(guó)發(fā)病率比較高的地區(qū)有江蘇的啟東，啟東30年的發(fā)病率為59.28/10萬(wàn)。近些年來(lái)，肝癌的發(fā)病率和死亡率都有所上升，肝癌發(fā)病的主要原因是遺傳性因素，在實(shí)際的工作過(guò)程當(dāng)中，往往會(huì)遇到這樣的情況，也就是一個(gè)家族當(dāng)中，兄弟姐妹先后發(fā)生了肝癌的情況。第二個(gè)影響因素就是病毒的因素，乙型肝炎跟丙型肝炎，現(xiàn)如今，乙肝已經(jīng)成為了肝癌發(fā)病率最高的一個(gè)病因。第三個(gè)因素是酒精的因素，歐美國(guó)家因?yàn)榫凭蛩兀几伟┑幕颊呤潜容^多的。第四個(gè)原因是黃曲霉的影響，伴隨著大眾飲食不斷的改變黃曲霉的攝入量開(kāi)始減少，肝癌的病率相對(duì)來(lái)說(shuō)也降低了一些。

和高危因素相對(duì)的則是高危的人群，如果能夠有效地加以預(yù)防，并且定期的復(fù)查能夠使肝癌盡早的發(fā)現(xiàn)，盡早的治療能夠有效地降低肝癌的死亡率。伴隨著腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白的不斷的應(yīng)用，以及影像學(xué)檢查的不斷的推廣，現(xiàn)如今諸如經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞等治療手段已經(jīng)不斷的興起，在進(jìn)入21世紀(jì)之后，肝癌的五年生存率較過(guò)去來(lái)說(shuō)有了非常明顯的改善。

1、HCC精準(zhǔn)化治療的現(xiàn)狀

1.1精準(zhǔn)的手術(shù)治療

現(xiàn)如今，HCC的主要治療方式仍然是以手術(shù)治療作為主要的肝臟切除手術(shù)，現(xiàn)在被認(rèn)為是最行之有效的去除肝臟良性或者惡性腫瘤的一種手段，盡管現(xiàn)在已經(jīng)擁有了非常先進(jìn)的外科技術(shù)，肝臟手術(shù)的切除仍然存在著一些致命的術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)在肝臟手術(shù)的死亡率仍然存在著5%左右，尤其是手術(shù)之后的肝衰竭以及肝功能障礙。為了降低這些風(fēng)險(xiǎn)的存在，保留剩余肝臟的肝功能就是非常重要的一個(gè)手段了，所謂的精準(zhǔn)的切除應(yīng)該是起源于微創(chuàng)的外科技術(shù)。想要完成精準(zhǔn)的肝臟切除手術(shù)，就必須要在手術(shù)的過(guò)程當(dāng)中始終貫徹著微創(chuàng)的理念。

保留足夠的肝體積的時(shí)候，最重要的一點(diǎn)就是需要保護(hù)好重要的肝臟血管，肝臟血管對(duì)于肝手術(shù)之后的恢復(fù)是非常重要的。通過(guò)精準(zhǔn)的切除，能夠有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)于肝中靜脈的保護(hù)。從而能夠更好地保全剩余的肝功能，避免在手術(shù)之后肝臟出現(xiàn)衰竭的情況。有學(xué)者為了能夠更好的了解肝臟的血管，所以做了相應(yīng)的精準(zhǔn)切除試驗(yàn)，嘗試在豬的門(mén)靜脈分支當(dāng)中注入熱敏膠，然后通過(guò)超聲引導(dǎo)判斷切除的范圍。盡管這個(gè)途徑尚沒(méi)有應(yīng)用到人類(lèi)的身體當(dāng)中，但是在某些意義上，該實(shí)驗(yàn)也體現(xiàn)出了精準(zhǔn)的切除肝的理念。

1.2精準(zhǔn)的導(dǎo)管性治療

在HCC的局部治療過(guò)程當(dāng)中TACE承擔(dān)著非常重要的角色。就目前來(lái)說(shuō)，TACE在HCC的治療當(dāng)中繼續(xù)發(fā)展著。首例TACE是在一九七五年出現(xiàn)的，歷經(jīng)了三十多年的發(fā)展。隨著微導(dǎo)管的超選置管術(shù)以及脈動(dòng)肝藥盒留置術(shù)的發(fā)展，TACE的精準(zhǔn)性有了很大的提高，精準(zhǔn)的TACE治療可以貫穿在整個(gè)肝癌治療的過(guò)程當(dāng)中，其核心的目標(biāo)是以最小的創(chuàng)傷完成最好的器官功能保護(hù)，讓患者完成最快速的康復(fù)，在治療的過(guò)程當(dāng)中最大程度的保留好肝功能。

1.3精準(zhǔn)的穿刺性治療

據(jù)科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，只有10%-20%左右的HTC患者是比較適合外科手術(shù)的。由于腫瘤的位置比較特殊，而且腫瘤的大小不一，導(dǎo)致許多HTC的患者不能夠?qū)嵭型饪剖中g(shù)，因此采取了各種各樣的非手術(shù)的辦法來(lái)治療局部，這樣才能夠得到有效的緩解。最初的幾十年當(dāng)中，對(duì)于那些比較小的腫瘤有直接注射乙醇，醋酸等這樣的方法，伴隨著科學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腫瘤的消融術(shù)漸漸變成了一個(gè)可行的，適宜的治療肝癌的手段，這些技術(shù)包括微波，冷凍，激光等等，通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤的溫度來(lái)殺死癌細(xì)胞。特別是微波技術(shù)近些年來(lái)得到了非常迅速的發(fā)展，通過(guò)不斷的調(diào)節(jié)微波的波長(zhǎng)，可以有效并且快速的殺死直徑小于七厘米的肝臟腫瘤。

2、肝癌精準(zhǔn)化治療的難點(diǎn)與展望

依據(jù)現(xiàn)有的分子醫(yī)學(xué)研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，癌癥是人體的基因組跟環(huán)境之間一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，肝癌的基本研究現(xiàn)在仍然處于一個(gè)理論的階段，盡管在理論上不斷的有肝癌的相關(guān)因素對(duì)于腫瘤有抑制癌或者是致癌的作用，但是目前在潛在的毒副作用上，使得肝癌基因治療存在一個(gè)很難逾越的鴻溝。腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致不同的個(gè)體對(duì)于同一個(gè)治療方案的敏感程度不一樣，疾病在發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中對(duì)同一個(gè)治療的反應(yīng)也不同，所以如何制定一個(gè)更加個(gè)性化的方案，如何更好的去評(píng)估以及預(yù)測(cè)免疫治療的效果，都是我們?cè)谘芯康倪^(guò)程當(dāng)中所要面臨的非常重要的問(wèn)題。

伴隨著分子生物學(xué)水平的不斷的發(fā)展人類(lèi)對(duì)于自身情況越來(lái)越了解，肝癌的精準(zhǔn)化治療現(xiàn)在已經(jīng)越來(lái)越接近成熟，經(jīng)過(guò)不間斷的外科培訓(xùn)，新的技術(shù)的不斷的應(yīng)用，比方說(shuō)機(jī)器人輔助技術(shù)以及圖像引導(dǎo)技術(shù)，相信在未來(lái)我們對(duì)于肝癌的研究會(huì)越來(lái)越成熟。

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（1.承德醫(yī)學(xué)院 河北 承德 067000;2.保定市第一中心醫(yī)院普外科 河北 保定 071000）